1、,类风湿关节炎预后不良因素,Unfavourable prognostic factors of Rheumatoid Arthritis杨敏,Content,RA预后良好与不良如何界定？影响RA预后的因素RA预后预测模型及其应用NNT模型,预后良好如何界定？,无明确界定完全治愈 ?自我缓解 ?,预后良好如何界定？,-DAS28 5.1 =高度活动-DAS28 3.2- 5.1=中度活动-DAS28 2.6- 3.2=低度活动-DAS28 2.6 = 临床缓解,DAS28 2.6压痛关节数, 肿胀关节数, CRP (mg/dl)及病人的总体评价(VAS 010) 均 1SDAI 3.3,预后不
2、良如何界定？,影像学改变骨和软骨的快速、进行性侵蚀和破坏,预后不良如何界定？,血清学指标高滴度阳性,ESRRFCRPAKACCP,影响RA预后的因素,早期诊断和治疗 Stiefelhagen P. Rheumatoid arthritis: early detection - early treatment. Lasting remission: a realistic therapy goal. MMW Fortschr Med. 2011 Jun 9;153(23):14-7绝经后妇女比绝经前患者存在更严重的残疾 Skare TL, Mendes LR.Influence of repro
3、ductive factors in the clinical and laboratory parameters of rheumatoid arthritis.Rev Bras Ginecol Obstet. 2011 Jul;33(7):132-6. 青年女性预后不佳 Berglin E, Kokkonen H, Einarsdottir E, Agren A, Rantap Dahlqvist S.Influence of female hormonal factors, in relation to autoantibodies and genetic markers, on the
4、 development of rheumatoid arthritis in northern Sweden: a case-control study.Scand J Rheumatol. 2010 Nov;39(6):454-60. Epub 2010 Jun 21.关节症状慢性起病或起病时受累关节数多或以后累及关节数大于20个预后差首发关节病变位于膝、肘、跖趾关节、踝及趾间关节病情较重起病2年内发生骨侵蚀 1.Young A, van der Heijde DM. Can we predict aggressive disease? Baillieres Clin Rheumatol
5、1997;11:2748. 2. Kroot E-J. a, de Jong B. A. W, van Leeuwen M, A, et al. The prognositic value of ant-i cyclic citrull inated peptide ant ibody in patients with recent-onset rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum, 2000, 43(8) : 1831-1835.,影响RA预后的因素,起病1年内有关节功能障碍有类风湿结节、尤其数目多，有关节外表现有明显周身症状（乏力、发热、贫血、消瘦）持
6、续高滴度RF阳性（尤其是IgA RF）、持续血沉增快、CRP高、血嗜酸粒细胞增高治疗前有5年病程早期激素治疗（短期）症状不能获得完全缓解或泼尼松不能减至 10 mg 以下Edward D, Harris JR. Treatment of rheumatoid arthrit is. In: Kelley s Textbook of Rheumat ology. 6th ed. W. B. Sauders, 2001. 1001-1022.Nihon Rinsho. Mortality and functional prognosis in rheumatoid arthritis.2007 J
7、ul;65(7):1189-94.Smolen JS, van der Heijde DM, St. Clair EW et al. Predictors of joint damage in patients with early rheumatoid arthritis treated with high-dose methotrexate with or without concomitant infliximab: Results from the ASPIRE trial. Arthritis Rheum 2006;54:70210Lindqvist E, Eberhardt K,
8、Bendtzen K, Heinegard D, Saxne T. Prognostic laboratorymarkers of joint damage in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2005;64:196201.,影响RA预后的因素,快速影像学进展,快速影像学进展（rapid radiographic progression，RRP）在治疗的RA病人中，有一部分常常出现RRP，有效的治疗可以将进展的比率降低到78，而早期、强化治疗可以延缓进展速度。判断预后的主要依据判断病人是否存在RRP风险，是选择合适治疗的关键。定义调整后的SHARP评分
9、（ sharp/van der heijde score,SHS） 5U / yearRRP 风险因素预测模型Matrix risk models for the probability of RRPRheumatology 2009;48:11141121 Advance Access publication 9 July 2009Ann Rheum Dis 2010;69:13331337. doi:10.1136/ard.2009.121160,在相关风险因子和初始治疗类型（保守治疗 vs 积极治疗）的基础上，编制一个视觉阵列模型，来预测RA病人在1年内存在的RRP风险。包括两个研究，一
10、个是依那西普治疗类风湿关节炎的双盲随机对照临床研究（active-controlled study of patients receiving infliximab for the treatment of rheumatoid arthritis of early onset, ASPIRE）研究，根据此研究的数据来建立模型；另一个是抗TNF联合治疗RA的ATTRACT（anti-TNF trial in rheumatoid arthritis with concomitant therapy）研究，用来对预测模型进行验证。,在ASPIRE研究中，1049个未用过MTX的早期(3月-3年)
11、RA患者随机双盲接受MTX单药治疗或MTX+依那西普治疗46周；在ATTRACT研究中，428名对MTX（12.5 mg）无效的活动性RA患者继续接受MTX治疗，并随机双盲+安慰剂或依那西普治疗54周在这两个研究中，对病人基线水平的TJC/SJC/ESR/CRP/SHS进行检测和评估，并Spearman秩相关分析用来分析RRP在基线水平的风险因素，用逻辑回归分析计算1年内RRP的可能性。RRP界定：SHS增加 5U / year（相当于1个关节在1年内彻底破坏）Sharp / van der Heijde score (SHS) 关于RA骨质破坏的SHARP评分,RRP界定阈值相对于CRP的敏
12、感性分析。当阈值定义为 2U / yr时，在同一CRP水平上，有更多的人可以确定为RRP(相对于SHS 8U / yr而言)。说明该阈值不宜过高，也不宜过低。,基线RRP风险因子的选择：CRP(3 mg/dl), ESR (50 mm/h) 风险因子CRP和ESR之间亦高度相关（相关系数0.61）因此在模型中，此两种风险因子可以二选一，而不影响其预测效果。,基线RRP风险因子的选择：SJC28(17), RF (200 U/ml) 。,基线RRP风险因子的选择：初始治疗（ MTX+IFX、MTX mono ）作为二分变量纳入模型。各个风险因子（SJC28 / RSR / CRP / RF ）界
13、定的RRP人群中，经过46周治疗后，MTX+IFX比MTX mono能获得更好的影像学改善,利用ASPIRE研究中早期RA病人的临床、血清学和影像学结果，分别生成两个模型。一个不包括CRP(图A)，一个不包括ESR（图B）矩阵中每一个单元中的数字代表具有基线特征并接受IFX+MTX或MTX mono治疗的总人数中，RRP的比例举例说明：如果一个RA病人有18个肿胀关节，CRP为7 mg/dl，RF为 380 U/ml，而他用MTX mono治疗，那么他有47的可能出现RRP；如果他用MTX+IFX治疗，那么他只有14的可能性出现RRP。,RRP可能性蓝色：0-9；绿色：10-19；黄色：20-
14、29 橙色：30-39 红色：40-100,在各项风险因子值较高的人群中，联合治疗（IFX+MTX）可以将RRP风险降低70；而在各项风险因子较低的人群中，单药治疗（MTX）可以将RRP风险降低71。,ASPIRE研究中，高风险人群（CRP 3 mg/dl, RF200 U/ml, SJC 17; n65）（图A）和低风险人群(图B)（(CRP0.6 mg/dl, RF80 U/ml, SJC 1017; n68）发生RRP的累积概率在低风险人群中，保守治疗（conservative treatment）就能很好地预防RRP；而在高风险人群中，则需要积极治疗（aggressive treatm
15、ent）才能有效预防RRP,模型的应用在ATTRACT（病程长的活动期RA）研究中，所有接受 MTX mono的病人都倾向于高RRP风险；而联合治疗则大大降低了RRP的风险。,RRP可能性蓝色：0-9；绿色：10-19；黄色：20-29 橙色：30-39 红色：40-100,该研究是利用465早期RA病人的资料编制RRP预测矩阵模型。465RA病人随机接受单药治疗或联合治疗，用逻辑回归分析RRP风险因子。将RF、ACPA、骨侵蚀评分、CRP、ESR、治疗方式纳入评价,Ann Rheum Dis 2010;69:13331337. doi:10.1136/ard.2009.121160,一个病人如果RF或ACPA阳性，并具有较高的CRP水平和出现了骨侵蚀，在单药治疗下，其RRP的风险高达78，但联合泼尼松或IFX可将风险分别降低到42和34%。,Ann Rheum Dis 2010;69:13331337. doi:10.1136/ard.2009.121160,NNT（number need to treat ）矩阵NNT=1/(某病人在单药治疗下出现RRP的可能性 联合治疗出现RRP的可能性) 100以前面的病人为例，其初始联合泼尼松治疗时的 NNT=1/(78-34) 100=2.3在高预后不良风险的病人中,其NNTs低，说明初始联合治疗可大大降低RRP风险,Thanks,
