1、第一节 中 暑,第十章 中暑淹溺与触电,第一节 中暑,正常人体温由下丘脑体温调节中枢控制，体内产热与散热处于动态平衡；通过辐射、传导与对流途径散发的热量约占人体总散热量的70%；当空气干燥、气温超过35时，人体以蒸发散热为主。中暑是由于在高温高湿环境下，人体内产热和吸收热量超过散热，人体温调节功能紊乱而引起的中枢神经系统和循环系统障碍以及水电解质代谢紊乱为主要表现的急性疾病。,一、原因和发病机制,（一）病因1、使机体产热增加的原因 孕妇、肥胖以及高温环境下强体力劳动；2、使机体散热减少的原因 环境湿度大、穿着不透气的衣服以及汗腺功能障 碍；3、使机体热适应能力下降的原因 老年人、心脑血管疾病、
2、久病卧床、产妇等。,(二)发病机制,热射病 是由于人体受外界环境中热原的作用和体内热量不能通过正常的生理性散热以达到热平衡，致使体内热蓄积，引起体温升高。热痉挛 高温环境中人的散热方式主要依赖出汗。一般认为一个工作日的最高生理限度的出汗量为6L，但在高温中劳动者的出汗量可在10L以上。汗中含氯化钠约0、3%0、5%。因此大量出汗使水和盐过多丢失，肌肉痉挛，并引起疼痛。热衰竭 是由于人体对热环境不适应引起周围血管扩张、循环血量不足、发生虚脱;热衰竭亦可伴有过多的出汗、失水和失盐。,二、病情评估,1、病史 询问病人有无产热增加、散热减少或热适应不良的原因存在，如高温环境工作、未补充水分等；2、临床
3、表现 分级： 先兆中暑 轻度中暑 重度中暑 热痉挛 热衰竭 热射病,2、临床表现,（1）先兆中暑：高温环境下，出现头痛、头晕、口渴、多汗、四肢无力发酸、注意力不集中、动作不协调等症状。体温正常或略有升高。如及时转移到阴凉通风处，补充水和盐分，短时间内即可恢复。,2、临床表现,（2）轻度中暑除有先兆中暑表现外，还有面色潮红或苍白、恶心、呕吐、气短、大汗、皮肤灼热胸闷心悸；此时体温超过38； 早期循环功能衰竭的表现如皮肤湿冷、脉搏细弱、心率增快、血压下降等；如处理及时有效，3-4小时可恢复正常。,2、临床表现,（3）重度中暑1）热痉挛 多发生于青壮年，与高温无直接关系，而发生在剧烈劳动与运动后，由
4、于大量出汗后只饮水而未补充盐分，导致血钠、氯化物降低，血钾亦可降低，而引起阵发性疼痛性肌肉痉挛（俗称抽筋），口渴，尿少，但体温正常。,2）热衰竭（heatexhaustion）多见于老年人、儿童、久病体弱者；在高气温或强热辐射环境下，由于热应激引起外周血管扩张和大量失水造成循环血量减少，引起颅内暂时性供血不足可发生短暂昏厥，亦称热晕厥或热虚脱。一般起病迅速先有头晕、头痛、心悸、恶心、呕吐、大汗、皮肤湿冷、体温不高、血压下降、面色苍白、继以晕厥，通常昏厥片刻即清醒，一般不引起循环衰竭。,2、临床表现,3）热射病是一种致命性急症，又称中暑高热。以高热、无汗、意识障碍“三联征”为典型表现；高热时直肠
5、温度可达43；无汗则表现为皮肤干燥、灼热；中暑者出现剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、耳鸣、眼花、烦躁不安、神志障碍，重者发生昏迷；此型可见于任何年龄，但以老年人及心血管病病人居多。,4、辅助检查,白细胞可增高，以中性粒细胞增高为主；由于失水可有尿素氮增高，高钾、低氯、低钠；尿常规可见蛋白尿、血尿、管型尿；严重病例可有肝、肾、胰腺及横纹肌损害的表现；出现凝血机制异常时，应考虑DIC。,4、病情判断,中暑时应与以下疾病鉴别：脑炎、脑膜炎、脑血管意外；脓毒血症；甲状腺危象；伤寒及中毒性痢疾。,三、救治与护理,（一）现场救护1、改变环境：脱去病人衣物，置于阴凉通风处；2、降温：反复冷水擦拭或口服水杨酸类药
6、，将体温降至38以下。,三、救治与护理,（二）医院内救护（1）物理降温至于冷环境中、冰帽头部降温、冷水或酒精擦浴或冰水浴，也可葡萄糖盐水（4-10）输注；（2）药物降温氯丙嗪50mg加入冰盐水中输注；地塞米松10-20mg静注；人工冬眠：氯丙嗪8mg+哌替啶25mg+异丙嗪8mg,从Murphy氏管内滴入，但要严密监测血压呼吸变化。,三、救治与护理,2、对症处理纠正水电解质紊乱；有循环衰竭征象者尽早扩容，5%葡萄糖盐水1500-2000ml;热痉挛病人以补钠为主，严重时可静注10%葡萄糖酸钙10-20ml;注意防治急性肾衰、脑水肿、感染、DIC等。,三、救治与护理,（三）护理要点1、降温效果观
7、察：15-30分钟监测一次肛温；监测末梢循环：体温高末梢湿冷病情恶化，体温降末梢温暖病情好转；昏迷呼吸抑制血压下降则停用药物降温。（2）并发症监测：监测水电平衡；观察神智呼吸脉搏变化监测脑水肿；观察体温血凝分析及有无出血监测感染及DIC情况。,（三）护理要点,（3）注意鉴别诊断观察病人病情变化，注意有无寒战、大汗、咳嗽、呕吐、腹泻、出疹或出血等；及时判断有无合并其他疾病。,2、保持有效降温,（1）冰水酒精擦拭应沿大动脉走行；（2）酒精擦拭时应以拍打臀及四肢为主；（3）冰水浴时应用力按摩四肢以免血液淤滞；（4）年老体弱、新生儿、休克、昏迷心血管疾病者禁用4冰水浴，可用15-16冷水浴；（5）冰帽
8、、冰槽头部降温时应及时添加冰块。,3、对症护理,保持呼吸道通畅，及时清理口腔分泌物；休克病人应平卧，头偏向一侧；加强口腔护理清洁，以防感染和溃疡；高热多汗者及时更换衣物，注意皮肤卫生，防止褥疮；惊厥者防止坠床和咬伤口舌，必要时放置牙垫；饮食应以易消化半流食为主，加强多种营养保障生理需求。,第二节 淹 溺,第十章 中暑、淹溺与触电,一、发病机制,发生淹溺后，首先是本能的屏气，以避免水进入呼吸道。不久，由于缺氧，不能继续屏气，水随着吸气而进入呼吸道和肺泡，引起严重缺氧、二氧化碳潴留和代谢性酸中毒。,一、发病机制,主要有两种情况：1、干性淹溺人入水后，因受强烈刺激（惊慌、恐惧、骤然寒冷等），引起喉头
9、痉挛，以致呼吸道完全梗阻，造成窒息死亡。当喉头痉挛时，心脏可反射性地停搏，也可因窒息、心肌缺氧而致心脏停博。所有溺死者中约10%-20%为于性淹溺. 2、湿性淹溺发生溺水后，首先是本能的屏气，以避免水进入呼吸道。不久，由于缺氧，不能继续屏气，水随着吸气而进入呼吸道和肺泡，引起严重缺氧、高碳酸血症和代谢性酸中毒。湿性淹溺约占80%-90%。,一、发病机制,（一）淡水淹溺：江、河、湖、池中的水一般届于低渗，统称淡水。低渗水可从肺泡渗入血管中引起血液稀释，血容量增加和溶血，血钾增高，使钠、氯化物及血浆蛋白下降，可使心脏骤停。溶血后过量的游离血红蛋白堵塞肾小管引起急性肾功能衰竭。（二）海水淹溺：海水含
10、3.5%氯化钠、大量钙盐和镁盐。高渗海水可通过肺泡将水吸出，引起血液浓缩及血容量减少，电解质扩散到肺毛细血管内导致血钾、钠、钙、镁增高，引起肺水肿。高钙血症还可导致心律失常，其至心脏停博。此外，高镁血症也可抑制中枢和周围神经，导致横纹肌收缩力减弱、血管扩张和血压降低。,二、病情评估,（一）资料收集1、淹溺史 向陪同者了解水质、淹溺时间等；2临床表现 溺水的临床表现取决于窒息程度、溺水量的多少、持续时间的长短。一般均有面部肿胀、青紫（有的表现为苍白）、双眼充血、四肢冰冷、寒战、发热等。,2、临床表现,（1）症状 近乎淹溺者可有头痛或视力障碍，剧烈咳嗽、胸痛、呼吸困难、咳粉红色泡沫痰。海水淹溺者口
11、渴明显，最初数小时可有寒战、发热。（2）体征 皮肤青紫、颜面肿胀、球结膜充血，口鼻充满泡沫泥沙。中枢神经系统可出现精神异常、烦躁、抽搐、昏睡、昏迷。呼吸系统可出现呼吸浅表、急促或停止，肺部可闻及干湿罗音。心血管系统可有心律失常心音微弱或消失。其他可见腹部膨隆、四肢厥冷或头颈外伤。,2、临床表现,3、实验室检查白细胞增加；淡水淹溺可有溶血，血钾增高，使钠、氯化物及血浆蛋白下降；海水淹溺可见血钾、钠、钙、镁增高，引起肺水肿。X射线显示肺门阴影增大，肺野中有大小不等的絮状渗出或炎性改变。或两肺呈弥漫性肺水肿表现。可并发肺炎、肺脓肿等。,1、迅速将溺水者救出水面 第一目击者在发现溺水者后立即拨打120
12、或附近医院急诊电话请求医疗急救。第一目击者或急救医务人员到达现场后，首先将溺水者救上岸。 对筋疲力尽的溺水者，救护者可从头部接近； 对神志清醒的溺水者，救护者应从背后接近；,（一）现场急救,救援时要注意，防止被溺水者紧抱缠身而双双发生危险。如被抱住，不要相互拖拉，应放手自沉，使溺水者手松开，再进行救护。,心跳、呼吸已停止，应立即进行心肺复苏术，对既往健康者需要坚持心肺复苏达23小时，不可轻易放弃。,（一）现场急救,2、保持呼吸道通畅迅速清除口鼻中泥沙杂草，取出义齿，松解衣裤；3、倒水处理膝顶法肩顶法抱腹法4、心肺复苏；5、迅速转送医院，途中不间断救治。,（二）院内救护,1、置于抢救床上，脱去湿
13、衣裤，注意保暖；2、维持呼吸功能 高流量吸氧，气管插管，应用去泡剂40-50%乙醇吸入，应用呼吸兴奋剂；3、维持循环功能 及时心肺复苏，扩容及应用升压药物，监测CVP以指导补液；,（二）院内救护,4、对症处理纠正血容量 海水淹溺者 5%GS或血浆，不宜注射盐水 淡水淹溺者 2%-3%Nacl500毫升或全血或红细胞肺水肿：加压给氧，20%-30%酒精湿化防止脑水肿：激素和脱水剂防止肺部感染：应用抗生素保护肝肾功能其他并发症：如骨折,（三）护理要点,1、密切观察病人呼吸、咳痰、肺部罗音及心律、血压；监测病人尿色、量及性质；2、输液护理 淡水淹溺应控制输液量及速度；海水淹溺应补充5%葡萄糖，切忌输
14、入生理盐水；3、复温处理 冷水淹溺代谢率低易复苏，但后期应注意复温保暖，保持体温在30-32为宜；4、做好心理护理 病情应向病人及家属交代清楚，消除病人恐慌，注意保护病人隐私。,第三节 触电,第十章 中暑、淹溺与触电,（一）病因 直接接触电源电击人体所致，包括生活电源、高压电源及雷击。（二）发病机制低压电常导致室颤，心脏停跳；高压电常导致呼吸中枢麻痹，呼吸停止；高压电常导致灼伤，可伤及内脏和肌肉。,（三）触电方式,1、单相触电人体接触一根电线和大地形成环路，较常见；2、双相触电人体两个部位接触两根电线在人体中形成环路，常见于自杀；3、间接接触触电主要是跨步电压触电。,（四）影响触电严重程度的因
15、素,电击的损伤程度取决于： 电流种类 电流强度 电压高低 触电部位的电阻 电流通过的途径 接触时间,二、病情评估,1、触电史2、临床表现（1）全身表现 轻者头痛头晕心悸；高压触电或雷击时常心跳呼吸停止；心律失常导致房颤、室颤、心肌梗死和非特异性ST段降低；局部灼伤渗出常致低血容量休克；低血压、肌肉溶解和溶血常致急性肾衰。（2）局部表现 灼伤为主，特点是口小而深，伤及肌层常致渗出水肿，导致骨筋膜综合征，造成局部神经损伤和缺血坏死，应尽早切开减压。,3、辅助检查早期可有肌酸磷酸激酶升高；同工酶（CK-MB）、LDH、谷氨酸草酰乙酸转氨酶增高；尿中查见血红蛋白和肌红蛋白。,二、病情评估,三、救治与护
16、理,1. 补 液2. 对症治疗3. 创伤和烧伤的处理 清除电击创面坏死组织，防止感染和创面脓毒症,脱离电源心肺复苏,现场急救,急诊治疗,电击伤急救,（一）现场救护,1、立即切断电源，关闭电源总开关。 绝不能直接用手去接触伤员！,施救过程中应注意：1、避免触电者造成二次伤害，伤者在高处避免坠落骨折，在水中避免溺死；2、抢救者要切实注意自身安全，保持绝缘，避免用手直接牵拉触电者，在脚下应垫放干燥木板等绝缘体。,2、轻型触电者 现场就地休息观察1-2小时，以减轻心脏负担，促进恢复减少意外；3、重型触电者 心跳呼吸骤停者立即进行心肺复苏，以减少并发症和后遗症，并迅速送往医院，途中不中断抢救。,（一）现
17、场救护,（二）院内救护,1、维持有效呼吸 重症病人注意清除气道内分泌物，必要时尽早气管插管；2、心电监护和纠正心律失常电击最易出现心律失常，严重者一般为室颤；如心脏电活动消失可静注肾上腺素1mg；如为室颤首选电击除颤，效差则应用利多卡因1mg/kg静注。,（二）院内救护,3、创面处理 现场应注意保持创面清洁，消毒后无菌敷料包扎，3-6天结痂后及时切除焦痂；皮肤损伤大则需植皮；必要时注射破伤风和抗生素。4、筋膜松解术和截肢 电击伤后如肢体肿胀明显缺血紫绀，则需进行骨筋膜松解术，必要时尽早截肢。,（二）院内救护,5、其他对症处理预防感染纠正水电解质紊乱预防肺水肿防止肾功衰竭,（三）护理要点,1、严密观察病情变化监测生命体征T、P、R、Bp。注意有无呼吸困难避免窒息；清醒病人应做心理安慰消除恐惧；过度兴奋的应说服休息。常规心电监护监测病人心律变化，及时复查心电图、心肌酶。肾功能监测观察尿色、尿量变化，对有肾功能异常和应用脱水剂者，常规监测出入量。,2、合并伤的处理病人在电击时弹离电源或自高处坠落，常导致颅脑、胸腔脏器、腹腔脏器损伤，也可造成四肢及骨盆骨折，应注意观察病情。3、加强基础护理口腔、皮肤及创口护理。,（三）护理要点,
