1、甲状腺相关眼病的影像诊断,中山大学孙逸仙纪念医院放射科梁碧玲,眼部CT&MR扫描技术正常眼部的影像学表现甲状腺相关眼病的影像学改变影像诊断鉴别诊断,眼部CT&MR扫描技术,CT横断位扫描以听眶下线为基线,自眶下壁至眶上壁连续扫描冠状位扫描以眶下线的垂直线为基线行全眼眶及视神经管连续扫描,层厚2 mm,层间距2 mm, 2628层,矩阵512512。窗宽300 HU,窗位35 HU。扫描时应注意以下几点: (1)摆位要标准,左右对称; (2)患者眼位保持平视状态,眼球尽量保持不动;(3)横断位应与内外直肌平行,冠状位要与视神经垂直MR,MSCT由于是容积扫描，扫描体位不一定非常严格要求摆正，但扫
2、描后处理时要求双侧结构对称,正常眼高分辨CT扫描,眼部CT&MR扫描技术,CTMR头部多通道线圈横断面 T2W-FS, T1W 斜矢状面 T2W/T1W-FS 冠状面 T2W-FS扫描范围同CT, 扫描线平行或垂直于视神经, 注意双侧眼眶对称,正常眼的MRI表现,T2W,T1W,T2W-FS,眼部CT&MR扫描技术正常眼部的影像学表现甲状腺相关眼病的影像学改变诊断鉴别诊断,正常眼部的影像学表现,眼眶的膜状结构将眼眶腔分成四个解剖间隔，为眼眶手术入路/病变蔓延提供重要途径眼球圆锥内间隙 前面为眼球筋膜，周围以四条直肌及其肌筋膜为界，其内有重要的神经血管，但脂肪充填大部分间隙周围间隙 位于四条直肌
3、及其肌筋膜和骨膜之间，前面以眶隔为界，其内主要充满脂肪组织骨膜下间隙 是周围骨膜和骨壁之间的潜在腔隙，其内无重要的解剖结构，是一个重要的手术入路途径。巩膜周围间隙 巩膜和眼球周围筋膜之间的潜在腔隙，眼眶手术偶尔经过此间隙,眼直肌,视神经,突眼的影像学评价,以内、外皉连线为基线进行测量两眼差2mm突眼 1mm = 眼内容物增加1ml,正常眼部的影像学表现,MR:89710,T2W T2W-FS T1W Gd+T1W,正常眼部的影像学表现,MR:89710,正常眼部的影像学表现,MR:89710,甲状腺相关眼病,眼外肌鞘内间隙病变主要累及眼肌和肌锥内间隙,眼部CT&MR扫描技术正常眼部的影像学表现
4、甲状腺相关眼病的影像学改变诊断鉴别诊断,甲状腺相关眼病,是一种与甲状腺疾病相关的器官特异性的自身免疫性疾病病因尚不清楚,其特征是眼眶脂肪、肌肉的炎性浸润、充血、增生和纤维化而导致的眶内组织的增大,特别是眼外肌影像学表现主要为眼球突出,眼外肌肥大和眼眶脂肪组织增加以及继发眶内结构异常,甲状腺相关眼病（Thyroid associated ophthalmopathy，TAD）,Parry 1786 首先描述甲状腺肿和眼球突出Graves 1835 报告甲亢并突眼，称为Graves 眼病,最正确Von Basedow 1840 最完整全面描述了Graves 眼病的特征眼科医生习惯： 甲状腺功能异常
5、伴眼病，Graves眼病 甲状腺功能正常，只有眼征，眼型Graves病,甲状腺相关眼病的病理改变,眼眶结缔组织和眼眶脂肪的组织病理学改变 活动期TAO患者的眼眶脂肪组织间隙变宽，脂肪细胞间有大量葡胺聚糖（GAGs）沉积，可见免疫细胞和炎性细胞浸润，浸润的细胞大多以淋巴细胞为主，也可见浆细胞、单核/巨噬细胞或肥大细胞。血管增多，部分免疫细胞和炎性细胞围绕血管聚集静止期TAO患者的眼眶脂肪纤维结缔组织增生明显，新生血管形成眼外肌及间质组织的组织病理学改变,甲状腺相关眼病的病理改变,眼眶结缔组织和眼眶脂肪的组织病理学改变 眼外肌及间质组织的组织病理学改变眼外肌肌腹肥大，肌纤维横断面肥大，大小不均匀，
6、呈圆形、梭形或不规则形，部分肌纤维边界不清。活动期眼外肌肥大，大小不一，肌纤维边界不清，眼眶脂肪水肿，细胞间隙增宽,肌细胞间的间质组织和脂肪结缔组织间有大量GAGs堆积，有不同程度免疫细胞和炎性细胞浸润及成纤维细胞增生，浸润细胞大多为淋巴细胞，以T淋巴细胞为主，也可见浆细胞、单核/巨噬细胞或肥大细胞浸润,甲状腺相关眼病的分级,N：没有症状或体征 （0级）O：只有症状，上睑挛缩和凝视 （1级）S：软组织受累的症状和体征 （2级）P：眼球突度大于20mm （3级）E：眼外肌受累（通常伴复视） （4级）C：角膜受累（主要由于突眼所致)（5级）S：由于视神经受累引起视力丧失 （6级）建议:眼科医生使用
7、3-6级，1-2级让内科医生和临床医生使用,NO SPECS,ATA Werner , et al.,1977 修改,只有体征，无症状,突眼度大于23mm,甲状腺相关眼病的影像学诊断,眼外肌肥厚：单/双眼，单/多条眼肌，肌腹梭形肿胀，肌腱止点正常（BB.眼外肌炎模糊）眶脂体增大，脂肪水肿眶隔前突眼肌肥大的继发性改变：视神经增粗、骨壁变形、静脉增粗、泪腺肿大,甲状腺相关眼病,CT：204821,甲状腺相关眼病,CT：204821,甲状腺相关性眼病,MR: 93168,病史：心慌、失眠、消瘦1年，突眼3个月，省中医院确诊甲亢,甲功全部增高T3：6.79nmol/L T4：239.0 nmol/L
8、FT3：14.90 pmol/L FT4：56.60 pmol/L,双侧上直肌/下直肌腹轻度增粗,Case 1,甲状腺相关性眼病,MR: 93168,双侧上直肌/下直肌腹轻度增粗,正常,甲状腺相关眼病的影像学诊断,眼外肌增粗仍是造成眼球突出的主要原因。眼外肌发病频率由高至低分别为内直肌、下直肌、上直肌、外直肌对眼外肌的最大横截面积的测量更能客观地反映眼外肌的增粗情况,简单地判断眼外直肌增粗方法是除去眼位因素影响以外,当眼外肌宽度大于视神经时可认为其肥大眼外直肌肌腱与肌腹同时受累,肌腱与肌腹的比值0. 5时,可认定肌腱受累,杨振海:甲状腺相关性眼病CT影像学定量分析,临床放射学杂志2009年 2
9、8(3):310,甲状腺相关眼病的影像学诊断,眼眶脂肪增多主要是由脂肪细胞数目增加和体积增大所致其他眼眶结构异常改变包括泪腺增大、眼上静脉、视神经增粗、眼睑肿胀,Case 1,甲状腺相关性眼病（水肿型）,双侧眼肌腹明显增粗/T2W信号增高,正常,甲状腺相关性眼病（水肿型）,双侧眼肌腹明显增粗/T2W信号增高,甲状腺相关性眼病（水肿型）,双侧眼肌腹明显增粗/T2W信号增高,甲状腺相关眼病,MR：86523,眼肌肥大，泪腺肿大，脂肪水肿,F 22，16月前诊断甲亢，服药治疗，期间出现甲低，服优甲乐治疗，8月前双眼突出，畏光流泪. 甲状腺激素全部增高,Case 3,甲状腺相关眼病,MR：86523,
10、眼肌肥大，泪腺肿大,甲状腺相关眼病,MR：86523,F 22，16月前诊断甲亢，服药治疗，期间出现甲低，服优甲乐治疗，8月前双眼突出，畏光流泪. 甲状腺激素全部增高,鉴别诊断,其他引起眼外肌增粗、眼球外突的病变:炎性假瘤（肌炎型、泪腺炎型）颈动脉海绵窦瘘海绵状血管瘤眼眶恶性淋巴瘤神经纤维瘤肌炎、皮肌炎转移瘤淋巴组织增生性疾病、淀粉样变性其他,眼眶炎性假瘤,非感染性炎症，可能与免疫反应有关淋巴细胞为主型混合细胞型硬化型单侧发病多见起病时眼睑红肿、结膜充血、疼痛激素治疗效果好,常见形态表现孤立性肌炎炎性肿块弥漫性眼眶炎症眼外肌肌腹肌腱不规则扩大部分表现为眼外肌边界不清,左眼炎症假瘤,CT:209
11、481,病史：左眼肿胀，提睑困难1年余，在中山眼科中心诊断炎性假瘤，激素治疗，症状好转，停药后反复，无甲亢症状。血常规： WBC：12.15X109/L，中性粒细胞：7.76 X109/L，单核细胞：1.09 X109/L，单核细胞百分比：9.0%,Case 1,左眼炎症假瘤,CT:209481,左眼炎症假瘤,CT:209481,L,R,左眼炎症假瘤,MR:74580,Case 2,左眼炎症假瘤,MR:74580,病史：左眼反复肿痛4年，在中山眼科中心激素治疗，症状好转，停药后反复血常规： WBC：14.25X109/L，RBC：6.19 X 1012/L，淋巴细胞：4.84 X109/L，中性粒细胞：8.47 X109/L,左眼肌淋巴细胞炎性假瘤,MR：71897,Case 3,左眼肌淋巴细胞炎性假瘤,MR：71897,左球后海绵状血管瘤,球后海绵状血管瘤,谢谢,
