山东省省直医疗保健申请表(非普通)姓 名 性别 出生日 期 年 月 民族身份证号 学 历 婚姻状 况工作单位 参加工作时间 年 月定点医院 医疗证号家庭地址 联系电话(至少两个)申请事项新申请 变更保健类别 变更定点医院 变更工作单位换证 补发 备注_行政干部职务(级别待遇) 任职日期 年 月 两院院士 专业类别当选日期 年 月 具备条件离休干部 离休日期 年 月离休后享受待遇保健类别省级( )特字( )离休( )申报单位意见:人事部门盖章年 月 日有关部门意见:(盖章) 年 月 日初审意见:年 月 日审批意见:签字:年 月 日经办人 联系电话注:本表黑体字部分为必填项目, “具备条件”部分按符合要求选填;申请“特字” 、 “离休”保健者请先到省委老干部局审核盖章;“联系电话”可填本人、家属、子女或身边人电话;变更事项请在备注栏详细注明。山东省保健委员会办公会印制
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