1、 安徽省技术转移示范机构 认定申请书 推荐单位 ： 机构 名称： 承担单位： （盖章） 二 年 月 2 一、基本信息 单位：人、家、项、万元、平方米 机构名称 成立时间 主管部门 法人代码（或批准文号） 法人类型 事业单位 企业 法人内设机构 服务范围属性 全国 省 地市 区县 其它 业务范围属性 综合性技术转移机构 专业性技术转移机构 通讯地址 邮政编码 是否有网站 无 有（网址： http:/ ） 联系人 姓名 电话 E-mail 法人代表 姓名 职务 职称 学历 年龄 电话 人员状况 类别 合计 技术职称 学历 高级 中级 初级 其它 博士 硕士 本科 大专 其它 全体人员 管理人员 技
2、术人员 总资产 * 固定资产 * 场地面积 技术转移业务基础设施、设备总投入 其中：政府拨款 2006 年度经营状况 企事业单位填写 总收入 净利润 交税总额 法人内设机构填写 总收入 总支出 结余 2006 年以来服务企业数量 2006 年以来服务项次 2006 年度技术转移服务运营成本 2006 年度技术转移业务收入 *企事业单位请填写本单位资产状况；法人内设机构请填 写法人机构的资产状况。 二、技术转移（示范）机构基本情况 （一）机构简介 （二）团队状况（从业人员、管理队伍、技术人员、项目负责人及骨干人员介绍等） （三）经营理念 （四）商业模式、特色经营项目和核心竞争力（包括获利方式或技
3、术转移营3 销策略） （五）制度建设情况 三、技术转移业务开展情况 （一） 概述 （二） 地区或行业技术转移发展现状及拟解决的关键问题（地区或行业技术转移特点、存在的共性问题、拟解决的关键问题及实施目标）。 （三）机构基础条件（包括机构的行业背景及优势，可提供的资金、基础设施、信息等条件保障，能够得到的其它方面的支持）。 （四）技术转移业绩及经营状况 1、技术转移运行情况，包括：年度运行成本，现有客户数量，收支状况。 2、技术转移的效果，产生的经济、社会效益。 3、详细描述近年来具体的技术转移业务开展情况，包括每项业务的服务模式和手段，达到的效果；项目的支出及收费状况；并举出能够反映机构技术转
4、移业务的商业模式、特色经营项目或核心竞争力的典型案例（不超过 3 个）。 四、 2008-2009 两年度工作计划 1、提高技术 转移绩效的方法和计划； 2、提升技术转移服务水平的方法和计划； 3、拓展用户的方案和计划； 4、经费预算及来源； 5、运行目标及考核指标。 五、附件要求 1、企业营业执照、事业法人登记证或法人内设机构设立批准证明； 2、 2006 年以后在技术转移方面投入的自有资金凭证。如发票等凭证太多，可以用具备资质的中介机构出具的专项审计报告代替。 3、申报机构若为企事业单位，提供上年度审计报告或决算报告；申报机构若为法人内设机构，提供法人单位出具的反映内设机构收支等经营状况证明； 4、申请书所描述的典型案例中与用户签订的 合同或用户报告等证明； 5、技术转移服务的章程、客户管理服务规范和程序、内部管理制度、员工激励和惩处制度； 6、开展技术转移活动的其它证明文件。4 推荐单位初审意见 （公章） 经办人： 负责人： 年 月 日 省科技厅成果与技术市场处审核意见 （公章） 经办人： 负责人： 年 月 日 省科技厅审批意见 （公章） 负责人： 年 月 日 备 注
