巴彦淖尔新型农村牧区合作医疗.DOC

巴彦淖尔市新型农村牧区合作医疗特殊慢性病门诊补偿审批表合作医疗证号 户主姓名患者姓名 性 别 年龄身份证号 联系电话详细地址有限期限 年 月 日至 年 月 日照片疾病名称申报材料：序号 名 称 份数旗县区合管办意见：（公章）年 月 日巴彦淖尔市新农合特殊慢性病鉴定专家组意见：年 月 日巴彦淖尔市新农合工作协调领导小组办公室意见：（公章）年 月 日说明：1、本审批表有效期内有效，申请人需参加相应年度的合作医疗才能补偿。2、执行巴彦淖尔市新型农村牧区合作医疗特殊慢性病门诊补偿管理办法 。3、此表一式两份，巴彦淖尔市新农合特殊慢性病鉴定专家组一份，巴彦淖尔市新型农村牧区合作医疗工作协调领导小组办公室一份。