1、肺血栓栓塞症Pulmonary thromboembolism大连医科大学附属第一医院呼吸内科,存活15万(92%),未诊断40万(71%),存活28万(70%),死亡1.3万(8%),(Dalen et al Pro cardiovas dis 17(4):259, 1975),肺栓塞63万/年,肺栓塞63万/年,1小时内死亡6.7万(11%),1小时56.3万(89%),1小时56.3万(89%),未诊断40万(71%),诊断并治疗16.3万(29%),诊断并治疗16.3万(29%),死亡12万(30%),美国,高误诊高死亡,预后良好,肺栓塞（pulmonary embolism）：是内源
2、性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。,肺血栓栓塞症肺栓塞一种类型,一、病因及诱因肺动脉血栓栓塞栓子最常来自下肢和盆腔静脉系统其他体静脉系统右心房室原发凝血和纤溶机制障碍除血栓栓子外,还有脂肪、羊水、空气、肿瘤（高凝状态，原发、转移）及寄生虫等栓子,（二）危险因素 原发性危险因素 约90%为继发性肺动脉血栓栓塞，临床上60%70%可找到诱因。常见的诱因有： 下肢和盆腔静脉血栓形成、长期卧床或制动、慢性心肺疾病、手术（包括操作）、创伤、骨折、冠造和介入术后、静脉插管、恶性肿瘤、肥胖症、糖尿病、血液病、妊娠及口服避孕药等。,病理,单侧，右肺，下肺，分支新陈血栓右心改变肺梗死
3、,病理生理学改变,猝死,肺栓塞呼吸功能影响,肺泡表面活性物质减少,代偿性通气少,神经体液因素,低氧血症（PaO2）低碳酸血症(PaCO2),病理生理学改变,肺泡萎陷，支气管痉挛，气道阻力增加，肺通气和弥散功能下降，通气/灌注比失衡，死腔增大，肺内分流增多，右房压增高，卵园孔开放,肺栓塞与深静脉血栓,病理生理学改变,急性肺栓塞：认为同一疾病的不同阶段,深静脉血栓形成：高凝、淤滞、损伤、静脉瓣，静脉压升高，体位改变，栓子脱落；侧枝循环形成（慢性）,下肢静脉曲张治疗慎重,三、临床表现 肺栓塞的临床表现多种多样，主要决定于栓塞肺动脉的多少、范围、速度及原心肺功能状态。可从栓塞1-2个肺段无任何症状到1
4、6-17个肺段发生猝死不。 （一）症状（梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血） 1“不能解释的”呼吸困难型，最常见 2、胸痛 胸膜样或心绞痛样 3、晕厥 可以是首发 4、烦躁不安、恐惧、濒死感 5、咯血 大量少见 6、咳嗽、心悸,（二）体征：肺栓塞的体征无特异性。除心肺体征外，特别需注意检查颈静脉和下肢静脉。 1一般情况 （1）体温： （2）呼吸变快，20次/分即有诊断意义， 也是病情变化的重要指标。 （3）脉搏加快，通常90次/分。 （4）血压下降，通常提示为大块肺栓塞。 （5）紫绀，不多见，如出现提示病情严重， 常为急性肺原性心脏病。,2肺脏： 3心脏： 4颈静脉：,（三）下肢静脉： 75%9
5、0%肺栓塞的栓子来源于下肢静脉系统下肢深静脉血栓形成（DVT）是肺栓塞的标志（marker）。 水肿可出现在一侧，或为双下肢非对称性水肿，两下肢周径相差1.0 cm 即有诊断意义。,下肢周径测量方法大腿：距髌骨上缘15厘米小腿：髌骨下缘10厘米,两下肢周径相差1.0 cm 即有诊断意义。,肺血栓栓塞症诊断,疑似诊断确定诊断寻找病因,（一）动脉血气分析筛选指标，其诊断价值有限改变是:低氧、低碳酸血症及呼碱，后两者在肺栓塞较多见如PaCO2 和pH正常可能是肺栓塞的反指征肺栓塞PaO2或SaO2可完全正常。,疑似者进行辅助检查,（二）心电图-“双刃剑” 常见的心电图改变有： 1. SI 加深QII
6、I 和TIII 倒置. 2. 电轴右移或右偏 (或电轴摆动)，顺钟向转位 3. T V1-4 （有时仅TV1-2）倒置， “冠状T” 样. 4. 右束支传导阻滞， 5. ，肺型P波及心律失常 急性肺栓塞心电图改变常呈一过性，需动态观察 慢性栓塞性肺动脉高压:多呈典型右心室肥厚图型。,（三）X线胸片可以完全正常最常见的征象是肺纹理稀疏、减少，透过度增加和肺血分布不匀。典型者呈底边朝向胸膜的楔形影+胸腔渗液气管移向患侧或较重的一侧，膈肌抬高。当并发肺动脉高压或右心扩大或衰竭时，出现上腔静脉影增宽，肺动脉段凸出，右肺下动脉增宽（也可正常或变细），右心扩大。,(四)超声心动图 1直接征象：可显示肺动脉
7、主干及左、右肺动脉干内血栓、右心房室内血栓。 2间接征象： （1）右室扩大； （2）右室运动减弱； （3）心室间隔左移，左室变小，呈“D”字形； （4）肺动脉变宽； （5）三尖瓣返流； （6）三尖瓣跨瓣压差增加，肺动脉压升高。,（五）血浆D-二聚体（D-Dimer） D-二聚体是纤维蛋白胶连蛋白的代谢产物，急性肺栓塞时血浆含量增加，诊断的敏感性高；特异性不强. (但手术、外伤、急性心肌梗死等情况也增加)如D-Dimer500 g/L ，提示无急性肺栓塞,对疑诊病例进行确定诊断检查,核素肺通气灌注扫描,呈肺段分布的肺灌注缺损 与通气显像不匹配,正常灌注,灌注缺损,正常通气,正常通气,正常人,肺栓
8、塞,2螺旋CT检查(CT-PA) 诊断的敏感性和特异性均在90%以上，有替代肺动脉造影之势。直接征象:半月形或环形充盈缺损、完全堵塞、轨道征；间接的为：肺动脉扩张、血管断面细小、缺支、玛赛克征、肺梗死灶、胸膜改变。 CT检查不仅能显示栓子的存在、形态、性质、大小和范围，而且能观察血管管壁、管腔的形态特征，包括栓子近端和远端的管腔变化等，但观察周围肺动脉及全貌欠佳。,3磁共振成象（MRI）MRA 诊断肺栓塞的敏感性为75% 100%，特异性为95%100%，但对亚肺段栓塞的诊断受限。MRA常见的肺栓塞影像类似肺动脉造影。,4肺动脉造影 是诊断肺栓塞的金标准。 最有价值的征象是： 动脉充盈缺损 肺
9、动脉分支完全堵塞（截断现象） 肺野无血流灌注 肺动脉分支充盈和排空延迟 该检查有一定危险性，特别是对并发肺动脉高压的患者，致残率约1%，死亡率为0.01% 0.5%。,寻找病因：肿瘤下肢静脉检查： 1传统静脉造影术 2血管超声多普勒检查 3放射性核素下肢静脉显像,PTE的临床分型,急性肺血栓栓塞症慢性血栓栓塞性肺动脉高压,肺血栓栓塞症规范化治疗,抗 凝溶 栓介入（取栓、下腔滤器置入）对 症（检测、吸氧、止痛、抗休克）,一般处理与呼吸循环支持治疗,制动吸氧升压,抗凝治疗,基本治疗方法药物 低分子肝素 普通肝素 APTT 1.5-2.5 华法令 PT 1.5-2.5 INR 2.0-3.0疗程禁忌症并发症,溶栓治疗,适应症时间窗并发症禁忌症药物,总 结 我国肺栓塞也相当常见，只是过去由于认识不够，误诊甚多，给人以少见的错误印象。国外研究的热点。 预防 认为慢性肺栓塞是 独立性疾病。 与急性之间的关系 1 普及到提高,谢谢 ！,
