1、院前急救及急诊患者诊治过程中应注意的问题 肥城市人民医院 急诊科 齐 滨,2018/7/13,2,前言,没有规矩不成方圆No rules no standards,2018/7/13,3,前言,中国院前急救发展的第一阶段,单纯的救护车转运,13/07/20182006-3-17,1,救治的原则,抬起就跑？ 目前 暂等并稳定伤情,2018/7/13,5,前言,中国院前急救发展的第二阶段,独立型 院前型 依托型 指挥型,2018/7/13,6,前言,中国院前急救发展的第三阶段,信息通畅、分布合理、覆盖全面,2018/7/13,7,“小急救”,“大急救”,女记者曹爱文为落水女孩进行心肺复苏,某急救现
2、场众多群众无动于衷,13/07/20182006-3-17,1,院外急救定义,广义院外急救： 伤病员在发病和受伤时，由医护人员或目击者对其进行必要的急救，以维持基本生命体征和减轻痛苦的医疗活动和行为的总称。它可以是医疗单位闻讯后赶赴现场的救治活动和行为，也可是经过心肺复苏等普及培训的红十字卫生员、司机、交通警察以及其他人的救护活动。,13/07/20182006-3-17,1,院外急救的定义,狭义的院外急救： 专指有通讯、运输和医疗基本要素所构成的专业急救机构，在病人到达医院前实施的现场救治和途中监护的医疗活动。 广义和狭义主要区别在于有否公众参与,2018/7/13,10,前言Preface
3、,可喜的局面 Good situation,令人尴尬的局面Awkward situation,2018/7/13,11,前言Preface,相关的各种法律规章的建设的滞后和缺失,急救中心被推上被告席的事件屡屡发生，并呈上升趋势。,公众需求的增加，对院前急救了解的深入，维权意识的增强,院前急救的内涵建设水平参差不齐,+,+,院前急救风险特点,院前急救的特殊性： 属发展中的专业学科 经济文化、医学发展不平衡,急救模式不尽相同。医疗纠纷在患方表现形式：患者已不是反映问题，同时要求获得经济赔偿；患者已不是信件或口头投诉，开始寻求法律援助； 已不单依靠医院、法院解决，还通过媒体甚至故意寻衅闹事。,201
4、8/7/13,13,准则当然是越短越好,但是要考虑到现有的资源水平要考虑到最大限度的为病人解决问题,2018/7/13,14,1.2从业人员的资格,执业地点,执业范围,重要要素,2018/7/13,15,普通外科医生泌尿外科医生骨科医生心内科医生神经内科医生呼吸内科医生妇产科医生,急诊科轮转,？,院前急救,2018/7/13,16,院前急救的技术规范急救措施,时间短变化快缺乏预见性信息不完整病情重缺乏资源和技术力量支持单兵作战,院前急救的特点,2018/7/13,17,规范、合理、有效、快速、正确、尽可能完美的现场处置行为显得格外重要。,而遗憾的是，目前很难做到这一点。,2018/7/13,1
5、8,急救中心（站）的 建设标准和急救装备的配置标准,2018/7/13,19,尚无一个权威、统一的标准！,2018/7/13,20,2,解决途径和方向,当务之急应是,从根本上解决专业化问题,13/07/20182006-3-17,1,院外急救的原则,先复苏后固定先止血后包扎先重伤后轻伤先救治后运送急救与呼救并重搬运与医护的一致性,13/07/20182006-3-17,1,运送接收病人制度,院前病人须经就地抢救，待病情趋于好转或平稳，生命体征趋于稳定后方可运送有关病情及途中可能出现的意外，必须向家属或陪同人员讲明情况，取得其同意并签字为证充分做好途中发生意外的处理准备,13/07/201820
6、06-3-17,1,反应速度问题,达不到家属期望的速度做好解释，请求充分理解实地测试，让对方口服心服保持高昂状态，上下车时要奔跑院门狭窄或临时封锁要携带装备徒步快跑客观因素制约行车速度天气状况、陌生地域、交通阻塞反复解释、请求谅解注意选择最佳行车路线,13/07/20182006-3-17,1,时间常是纠纷争论的焦点,“时间就是生命” 这一点急救人员必须牢记,25/120,存活链核心思想:Time is life,快 ! 争分夺秒 ! 时间就是生命 !心跳停止后，4分钟内开始BLS8分钟内开始ACLS,13/07/20182006-3-17,1,时间概念,树立准确的时间概念，准确记录接诊时间、
7、出车时间、到达现场时间、开始抢救及抢救持续时间、返回时间、途中时间、病情变化等时间，这有时可能是重要的法律依据。救护车未到达现场时，应及时与病人家属取得联系，了解病情发展情况，用简短易懂的语言指导病人家属自救自护，是为挽救病人生命争取时间,13/07/20182006-3-17,1,处理程序问题,两难的现场处置濒危或病情不稳定者进行现场救治时间过长不管病情如何赶快拉上就走传统的“拉上就走”转变为“抢运结合”返回时医护人员应在医疗舱市内出诊或长途转运医护人员必须坐医疗舱随时观察病情，及时妥善处理,13/07/20182006-3-17,1,空车问题,主要原因抢救半径过长道路交通不畅反应速度过慢病
8、人急不可待现场靠近医院宁可十次空跑，不可一次不出,13/07/2018,29,拦截呼救,满载拦截 车上病人允许，可向调度中心报告，停车进行检查救治；如不允许，解释并请求迅速派车空往拦截 哪个重先救哪个，同时向中心报告一方面下车处理病人，一方面向中心报告即可空车拦截 迅速向中心报告请求支援要下车尽最大可能救治病人把病人送到最近的医院进行救治,13/07/20182006-3-17,1,医疗行为问题,说者无意，听者有心 说者有意，听者上心不同医疗机构各尽其责，不有意无意指责对方存在问题向主管部门反映或私下交流,13/07/20182006-3-17,1,对下级医生的保护,在抢救现场、在下级医院或病
9、人家中，如果发现治疗有异议或错误,一定不要当着病人或家人的面说治疗的错误.可在合适的时候单独给下级医生讲明.,13/07/20182006-3-17,1,切记： 对拒绝来院的病人，让病人本人或家属签字认可并保留有效凭证。,13/07/20182006-3-17,1,认识理解问题,死不再生常温下死后尸温每小时下降1首次出诊抢救到位，准确把握终止时间再次出诊要派上级医师或另一组人员前往死而复生抢救要有足够时间，心肺复苏30min溺水、触电等意外死亡延长抢救时间，常规描记心电图,13/07/20182006-3-17,1,死亡的判断,院前死亡的病人： 反复听诊、检查 心电图检查并保留,13/07/2
10、0182006-3-17,1,死而复生？,四川内江市于2010，1，8发生一起道路交通事故，内江市中医院于当日14时先接诊，心电图直线，通知死亡，送殡仪馆。,13/07/20182006-3-17,1,死而复生？,当日18时家人在殡仪馆发现病人有呼吸、脉搏，再打120，内江市第六人民医院出诊，19时18分达现场检查：测血压124/82，脉搏72，瞳孔散大，呼之不应，后接回第六人民医院抢救于20时14分第二次死亡。 第一个接诊医师被停职？,13/07/20182006-3-17,1,判断死亡的“五个”条件,意识丧失瞳孔散大大动脉搏动消失呼吸停止心电图呈等电位线,13/07/20182006-3-
11、17,1,社会伦理问题,要求尸体拉运救护车没有拉运尸体的责任和义务不影响正常出诊抢救任务情况下可以拉运重大群体性意外伤害承担尸体拉运涉嫌犯罪要在公安勘察现场后方可拉运事后车辆严格消毒,13/07/20182006-3-17,1,医护人员默契合作,医护人员要沉着、冷静、集中精力、紧密配合，使病人产生安全感和信任感。给病人施救时尽量达到配合默契，简单明确说明或理解对方的意图，以严肃认真的工作态度，娴熟的操作、体贴入微的语言，让病人产生安全感和信任感。,13/07/20182006-3-17,1,解释与知情,为保证病人及家属的合法权益，维护医护人员的切身利益，建立出诊登记本和院前急救登记表，要求详细
12、记录院前急救过程，医护人员向家属交待病情及治疗的方案，并要求双方签名，确实做到有据可查。,13/07/20182006-3-17,1,耐心安抚死者家属 预防家属发生意外,当遇到猝死、昏迷等危重病人时，对其家属中高龄、情绪过于激动以及出现异常症状体征者，应积极劝阻控制情绪，防止意外发生如可能救治无效时，要在第一时间告诉家属使其有思想准备的过程如病人已经死亡，医护人员不可立即转身离去，要向家属说明情况并表示遗憾，一切抢救所用物资物品需征得家属同意后撤去，以防家属一时感情不能接受而发生纠纷,13/07/20182006-3-17,1,院前或途中治疗,对于较危重或自己判断不准的病人或家属有过激行为倾向
13、的病人 切忌： 途中一定要做治疗，如：输液、吸氧等,13/07/20182006-3-17,1,运送接收别人,途中随时与医院保持联系，病人病情变化及时通知医院，以便做好接诊准备急救护送人员到达医院后，要与科内接诊医生面对面交接病人，简明扼要重点介绍，然后完善抢救病历，双方在接诊单上签字,7/13/2018,44,如何避免急诊工作中的医疗纠纷,7/13/2018,45,首先记住病人不是父母，因为父母不会陷害儿子；病人也不是朋友，因为朋友不会把你推上被告席。病人是会把你推上被告席上的人，所以要时时刻刻记住病人就是明天会把你推上被告席上的原告，那么你就能以最大限度来避免医疗纠纷的发生。在当今中国特殊
14、的医疗环境下，很多时候不是医生不好，而是病人太狡滑了，作为医生不得不作好自我保护。,7/13/2018,46,接诊救治患者过程中，掌握病情轻重，认清哪个是危重的、要死的，哪个是暂时死不了的。处理过程先重后轻。,7/13/2018,47,遇到危重病人，掌握以下步骤，有百利无一害：第一氧气，第二盐水，第三想上级。,7/13/2018,48,少说多做,有时沉默真是金，但同病人及家属的沟通工作一定要做好，必要的检查应多做，尽量让病人做决定,危重者要下病危重病后让家属签字，病人如果拒绝做某些检查或治疗要签字为证。,7/13/2018,49,永远不要把希望寄托在领导身上，但记得自己搞不定的一定要请示上级，
15、不要逞强,7/13/2018,50,记录要详尽，努力做到滴水不漏，上级医师指示要照做并记录，请有关科室会诊并要求会诊大夫留详细会诊记录并照行之，切勿班门弄斧。,7/13/2018,51,医嘱宁多勿少，该写的一定要写，患者不执行是另一回事。,7/13/2018,52,遇有要对你动粗的不良之徒，如果你觉得占不了上风，不要动手，好汉不吃眼前亏，三十六计走为上。,7/13/2018,53,对身上暂时无钱的、或者如外地打工真的无钱的，要一视同仁，给他基本的药物和检查，宁可教天下人负我，不可我负天下人。欠费有医院扛大头，对病人“欠治”也许就是我们“欠揍”，犯不着。,7/13/2018,54,全科同事一定要
16、团结，遇事一致对外，脸皮要厚。要象法庭上的律师一般，敢于把白的说成黑的，把黑的说成白的，把豆腐说成是麦子做的。,7/13/2018,55,不管怎样的病历上都记得要写上“不适随诊”这句话，万一病人离开医院后病情恶化你就有退路。,7/13/2018,56,提高诊治水平、严格遵守诊疗常规和良好的服务态度是自我保护的最佳途径。,7/13/2018,57,急诊经典一句话,7/13/2018,58,关于疾病的诊断,一般一个病人出现的所有症状和体征，尽量要用一种疾病来解释。确实解释不了，再考虑是否有第二种疾病。要让你的诊断能解释病人所有的症状、体征、辅助检查结果，否则应怀疑诊断的正确性,7/13/2018,
17、59,任何你判断情况可能不稳定的患者，立即建立一条静脉通道总是不会错的。,7/13/2018,60,任何可能造成腹部损伤的外伤患者不管当时超声多正常、患者状态多好，一定要交待留观复查，很有可能复查结果令你大吃一惊，或出一身冷汗。,7/13/2018,61,遇外伤病人，特别是牵涉纠纷的外伤患者，无论检查结果怎么正常，一定不要对病人或陪人说“没事，没问题”，应该让其“观察”，防止有漏诊或误诊之可能。,7/13/2018,62,对于外伤的病人体格检查，尽量做到暴露充分,7/13/2018,63,不要依赖放射线医生的报告，不管多忙，一定要自己仔细看片子,7/13/2018,64,育龄女性在拍片前一定要
18、问是否怀孕！而且要记录在病历上，免得不必要的麻烦,7/13/2018,65,凡颌面以下脐以上疼痛一律做心电图,7/13/2018,66,静脉输入过头孢类药物，饮酒后发病症状，注意是双硫仑样反应。,7/13/2018,67,顽固性的咳嗽或刺激性剧咳一定要问问患者有无在服用血管紧张素转换酶抑制剂类的降压药,卡托普利之类的药物,7/13/2018,68,眩晕、呕吐的伴平衡失调的老年患者，要防小脑出血、小脑梗塞发生,7/13/2018,69,腹痛，肌肉震颤，注意看看瞳孔，查胆碱酯酶，排除有机磷农药中毒。,7/13/2018,70,皮肤痛觉过敏，一定要问问患者有无感冒，应考虑早期带状疱疹的可能,7/13
19、/2018,71,胸痛、背痛只要还有臀部痛的，一定要想到主动脉夹层的可能,7/13/2018,72,急性胸痛考虑急性下壁心肌梗塞的病人，一定要加做右胸导联，因为V3r-V5r诊断右室梗塞敏感性特异性均高，但是持续时间短，很多时间只能在急诊室心电图中出现。,7/13/2018,73,不论多大年纪的病人，不论住院病人还是急诊首诊病人，任何表现的突发意识改变，立即测个血糖总不会有错,7/13/2018,74,昏迷病人可能的十种原因：脑间解毒尿，滴滴心肝肺脑脑病；间癫痫；解电解质紊乱；毒中毒；尿尿毒症；滴低血糖；滴低血压心心脏病；肝肝昏迷肺肺性脑病。,7/13/2018,75,胸痛鉴别诊断中按 “严重
20、性、紧急性和预后好坏”排序，排在最前的几个病种是：主动脉夹层瘤（破裂）-急性大面积心梗-肺大血管栓塞-张力性气胸-急性心包填塞-膈疝-胸部肿瘤。另外注意腹部膈下病变导致胸痛的病变。,7/13/2018,76,急性起病四肢无力 查血钾、心电图，考虑周期性麻痹。,7/13/2018,77,上腹痛总是在平卧位时发作，站起来后好转，注意滑动型食管裂孔疝！,7/13/2018,78,夜间发作性呼吸困难、心脏彩超正常者，应考虑反流性食管炎可能。,7/13/2018,79,脐周痛、腹泻的患者一定要看看是否有皮疹，警惕过敏性紫癜，注意与急性阑尾炎鉴别。,7/13/2018,80,晕厥和并活动后呼吸困难的患者不
21、要忘了排除肺栓塞的可能，查D-二聚体以排除,7/13/2018,81,住院卧床患者起床后突发呼吸困难、胸痛或呼吸心跳骤停，需高度怀疑肺动脉血栓栓塞。,7/13/2018,82,幼儿外伤，首次CT无异常，或仅有颅骨骨折，夜间千万不要怕把幼儿吵醒，不要被幼儿的家属阻扰，一定要定时叫醒幼儿，当心颅内迟发血肿，因为幼儿开颅手术死亡率奇高。,7/13/2018,83,脐周痛、腹泻的患者一定要看看是否有皮疹，警惕过敏性紫癜，注意与急性阑尾炎鉴别,7/13/2018,84,如果患儿以反复肌肉震颤、颈部后仰、斜颈就诊，一定要追问有无口服胃复安的病史，以上症状应是胃复安的锥体外系表现 。,7/13/2018,8
22、5,如果患者以腹痛就诊，在诊断不是非常明确的情况下，应尽量下“腹痛待查”的诊断，高度怀疑的疾病诊断打“？”,7/13/2018,86,外伤患者迅速判断病情时首先要排除的疾病有：“脊髓损伤、颅脑损伤、胸腹部闭合伤（心、肺、肝脾肾）、骨盆挤压伤（尿道损伤或髂部血管损伤引起的失血性休克）”。,7/13/2018,87,对于醉酒后可能有外伤的意识障碍患者，千万不要用“他只是喝醉了”去思考。因为病史不清，好多酒精过量的临床表现，如低血压，神志不清、瞳孔反应都同时可以是颅脑损伤、脏器出血的表现，要慎之又慎。,7/13/2018,88,符合肠梗阻症状者要想到是否为嵌顿疝所致，查体要充分暴露腹股沟区。,7/1
23、3/2018,89,清创缝合时一定要用手触摸探查伤口内情况，以免透明异物残留。,7/13/2018,90,异物刺伤,一定要拍片,会有异物残留体内的可能!,7/13/2018,91,对于外伤深部异物一定不要现场拔出，要固定好异物，回院后再行处理,伤口异物处理,表浅异物可直接祛除,对于深部异物，不能拔除或在异物上加压包扎，正确处理方式如下,敷料上剪洞，套过异物，置于伤口上,然后用敷料卷圈放在异物两侧，将异物固定后包扎,现场急救技术之四固定技术,7/13/2018,93,外伤几天后突发腹痛，要想到迟发型脾破裂,7/13/2018,94,大腿小创口刀伤,神志尚清醒的病人,要带手套用手指进去探探是否有伤
24、及股动脉可能。,7/13/2018,95,腹部小创口刀伤,伴低血压,低脉压,快心率患者要考虑是否有心包积血可能。,7/13/2018,96,外伤患者迅速判断病情时首先要排除的疾病有：“脊髓损伤、颅脑损伤、胸腹部闭合伤（心、肺、肝脾肾）、骨盆挤压伤（尿道损伤或髂部血管损伤引起的失血性休克）”。,7/13/2018,97,女性患者，如出现急性腹痛，除要验HCG外，还要问问问白带情况 如果有发热、白带增多、性状改变、异味，需考虑急性盆腔炎可能。,7/13/2018,98,小姐模样腹痛来诊，要查HCG、妇科B超； 小姐模样昏迷来诊，先考虑酒醉或-信息被屏蔽-过量处理，但不要忘了去查个头CT。,7/13/2018,99,青年女性,昏迷但生命体征平稳,各项检查正常,瞳孔大.偶有烦燥要注意K粉或mihuanyao(氯胺酮类)中毒。,7/13/2018,100,结 束 语,提高诊治水平、严格遵守诊疗常规和良好的服务态度是自我保护的最佳途径。,It is important to be a safe doctor than to be a clever doctor. 做一个安全的医生比做一个聪明的医生更重要。-美国著名外科医生,2018/7/13,102,THANK YOU,
