1、肌痉挛: 机制及其临床实践,Richard D. Zorowitz, M.D.美国约翰斯 霍普金斯大学贝维尤医学中心,肌痉挛的定义,Spasticity(肌肉痉挛)是指:由牵张反射高兴奋性所致的、以速度依赖的紧张性牵张反射增强伴腱反射亢进为特征的运动障碍，是上运动神经元综合征的一个组成部分。,肌张力的定义,肌张力是肌肉松弛状态的紧张度和关节被动运动时遇到的阻力。,肌肉痉挛的可能机制,神经元兴奋性增高节段性传入Segmental afferents区域性兴奋性中间神经元下行传导通路, i.e. 前庭脊髓侧束抑制性突触传入的减少,肌痉挛的可能机制,Renshaw 细胞的返回抑制Ia 抑制性神经元I
2、b 传入性纤维神经元内在特性的改变被动性神经元膜电位的改变,肌痉挛的可能机制,电压敏感性膜电导率的变化牵张诱导的神经元突触兴奋性的增强Gamma 传出冲动的增强兴奋性神经元对肌肉传入信号的敏感性增加,在脊髓和外周神经水平上涉及肌痉挛和运动控制反射的结构,Cutaneous afferents,Skin,Spindle,Dorsalface,Extrafusalefferents,SpinalCord,Afferents,Fusimotorefferents,Muscle,Ca+,Ca+,Ca+,Actin,Myosin,Ia,Ventralface,脊髓回路 痉挛性张力增高,Muscle, -
3、 motor neuron muscle fiber,Skin, - motor neuron-spindle,Inhibitory,Supraspinal pathways,Ia/II afferent,Excitatory,Ib afferent,肌痉挛的量化,临床: Ashworth 量表0级 无肌张力增加级 肌张力轻度增加，受累部分被动屈曲时，ROM之末出现突然的卡住，然后释放或出现最小的阻力+ 级 肌张力轻度增加，被动屈曲时，在ROM后50%范围内突然出现卡住，当继续把ROM检查进行到底时，始终有小的阻力级 肌张力较明显增加，通过ROM的大部分时，阻力均较明显增加，但 受累部分仍能较
4、容易地移动级 肌张力严重增高，进行PROM检查有困难级 僵直，受累部分不能屈伸,肌痉挛的量化,临床: Tardieu 量表评估时嘱病人仰卧位、头居中线.评估特定肌肉的3种伸展速度(V1, V2, and V3)=最慢-最快每一伸展速度下的肌肉反应强度记为：X/YX: 0 - 5 级Y: 出现肌肉反应的抓握角度由于在不同的速度下牵张反射不同，所以以不同的速度移动肢体, 牵张反应更易被准确测量。,肌痉挛的量化,临床: Tardieu 量表速度:V1: 用尽可能慢的速度, 速度小于重力作用下肢体自然下落的速度V2: 重力作用下肢体自然下落的速度V3:用尽可能快的速度, 速度大于重力作用下肢体自然下落
5、的速度,肌痉挛的量化,临床: Tardieu 量表评分:0: 被动运动时无阻力感1:被动运动时轻度阻力，但无确定位置 2: 在被动运动过程中的某一确定位置上突感阻力，然后阻力减小3: 在关节活动范围中的某一位置，予肌肉持续性压力10s，肌肉出现非疲劳性阵挛5: 关节几乎固定,肌痉挛的处理 物理性治疗模式,床上摆放体位日常肌牵张训练治疗模式: 冷、电刺激塑型/夹板矫形,肌痉挛的处理塑型/夹板: 矫正术,上肢矫形的目的:防止肢体畸形降低肌张力维持肌纤维长度延长肢体正常姿势维持时间 延长缩短的组织减轻疼痛,巴氯芬作用机制: 模拟GABA的作用与GABAb受体结合抑制钙离子与突触前膜的结合可能直接作用
6、于神经元细胞膜的极化状态半衰期: 3.5 hours应用指征:脊髓性肌痉挛的药物选择不用于脑性肌痉挛,肌痉挛的处理药物治疗,PDR, 1997,肌痉挛的处理药物治疗,巴氯芬 (力奥来素 )副作用:一过性嗜睡(63%)头晕 (5-15%)力弱 (5-15%)疲劳感 (2-4%)剂量:起始剂量5mg tid渐增量至40 mg qid尚无老年患者的推荐剂量,肌痉挛的处理药物治疗,鞘内注射巴氯芬埋植于脊髓结构附近对脊髓性肌痉挛极为有效巴氯芬泵置于皮下, 每月充药, 可维持5年 剂量: 25 g /日, 继之增量至 200+ g /日鞘内注射吗啡，疗效 相当,肌痉挛的处理药物治疗,丹曲林 (硝苯呋海因钠
7、)作用机制: 减少钙离子在肌浆网内的释放减弱肌肉的兴奋-收缩耦联显著降低位相性牵张反射（降低强直性牵张反射的能力较弱主要影响快肌纤维的活动半衰期: 8.7 hours,肌痉挛的处理药物治疗,丹曲林 (硝苯呋海因钠)临床指征：脑源性肌痉挛脊髓源性肌痉挛的联合用药临床禁忌症慢阻肺心功能不全, 尤其是心肌病所致的心功能不全,肌痉挛的处理药物治疗,丹曲林 (硝苯呋海因钠)副作用：嗜睡头晕乏力全身不适感剂量：25 mg /日, 渐增量对老年患者无推荐剂量,疲劳感 腹泻 肝毒性(approximately 1%),肌痉挛的处理药物治疗,地西泮 (安定)作用机制: 促进GABA的突触后作用无直接的GABA作
8、用 仅在GABA有效传递时，发挥类GABA的间接效应半衰期: 27-37 hours, 首次代谢的半衰期延长,肌痉挛的处理药物治疗,地西泮 (安定)临床指征适用于脊髓性肌痉挛不适用于脑性肌痉挛副作用困倦疲劳感共济失调剂量2-10 mg tid-qid老年患者的推荐起始剂量: 2-2.5 mg /日,肌痉挛的处理药物治疗,氯硝西泮每日剂量:0.5 - 1 mg HS副作用:成瘾倾向乏力低血压共济失调动作不协调过度镇静抑郁记忆力损害,肌痉挛的处理药物治疗,氯硝西泮临床效应:减少夜间痉挛降低被动关节活动度检查时的阻力缓解反射亢进过度镇静抗焦虑作用高蛋白结合率86%,肌痉挛的处理药物治疗,替扎尼定 (
9、组胺H2受体阻滞剂)作用机制: 咪唑啉的衍生物中枢性-2 受体激动剂可能促进氨基乙酸的作用减少兴奋性氨基酸的释放，从而抑制脊髓运动神经元峰值效应12 hours, 维持时间36 hours,肌痉挛的处理药物治疗,替扎尼定临床指征：在脊髓性肌痉挛中与巴氯芬疗效相当在脑性肌痉挛中比巴氯芬、地西泮有更好的耐受性注意事项：低血压肝损害精神病肾功能不全,肌痉挛的处理药物治疗,替扎尼定剂量口服：1-2 mg 起始，后每次增加1-2mg间隔 68 hour 重复给药，可酌情用至3次/24h最高日量：36 mg,肌痉挛的处理药物治疗,可乐尼定 (可乐宁, Catapress-TTS经皮贴剂）作用机制: -2
10、肾上腺素能激动剂作用机理不明半衰期: 12-16 hours (oral)适应症脊髓肌痉挛效果满意脑性肌痉挛疗效尚不明,肌痉挛的处理药物治疗,可乐尼定 (可乐宁, Catapress-TTS经皮贴剂）副作用：口干(40%)困倦 (33%)头晕(16%)便秘(10%)过度镇静 (10%)恶心/呕吐低血压,肌痉挛的处理药物治疗,可乐尼定 (可乐宁, Catapress-TTS 经皮贴剂）剂量 ：口服： 0.1 mg bid, 增量至0.2-0.6 mg bid (最大日量 2.4 ）经皮给药：TTS-1 patch 每周, 增量至TTS-3 X 2 每周老年患者尚无推荐剂量,肌痉挛的处理药物治疗,
11、肌松剂环苯扎林(Flexeril)异丙基甲丁双脲（肌安宁）美索巴莫(Robaxin)美他沙酮(Skelaxin)柠檬酸邻甲苯海拉明(Norflex),肌痉挛的处理药物治疗,其它药物印度大麻(Marijuana)盐酸赛庚啶(Periactin)加巴喷丁(Neurontin),神经化学阻滞剂,药物石炭酸2-6% 水溶液作用机制: 使蛋白凝固、坏死变性酒精A型肉毒毒素(BOTOX, DYSPORT, XEOMIN)B型肉毒毒素(MYOBLOC): 40-50:1 ratio, 15000 U per session 作用持续时间：3-6 个月,手术干预治疗-肌腱延长术,内收内旋肩: 胸大肌/肩胛下肌
12、松解术伴疼痛的肩关节半脱位: 肱二头肌腱松解术肘部屈肌痉挛: 肱桡肌/肱二头肌/肱肌延长术伸肌痉挛:肱三头肌延长术,手术干预治疗-肌腱延长术,腕关节屈肌痉挛: 指浅屈肌/指深屈肌延长 ，拇长屈肌延长, 桡/尺侧腕屈肌延长, 屈肌/旋前肌, 浅至深肌腱移位术拇指内收畸形: 掌 /内收肌松解剪刀肢体: 闭孔神经切断术 蹲伏步态: 髂腰肌/腘绳肌 延长,手术干预治疗-肌腱延长术,僵直步态: 选择性股四头肌腱松解术马蹄内翻足: 跟腱延长术, 胫前肌腱移位术 (SPLATT), 趾屈肌松解术痉挛性外翻足: 腓骨长肌松解/移位术,手术干预治疗其它术式,选择性脊髓后根切断术（SPR）,内收内旋肩,胸大肌背阔
13、肌大圆肌肩胛下肌,肘关节屈曲,肱桡肌肱二头肌肱肌,前臂旋前,旋前圆肌旋前肌 方肌,腕关节屈曲,桡侧腕屈肌尺侧腕屈肌外侧指屈肌,紧握拳畸形,指深屈肌指浅屈肌,拇指内收畸形,拇收肌掌肌群拇长屈肌,马蹄内翻足(伴趾屈曲),内侧腓肠肌外侧腘绳肌比目鱼肌胫骨后肌胫骨前肌踇长伸肌屈趾长肌腓骨长肌,纹状趾(Hitchhikers Great Toe),踇长伸肌,膝关节僵硬,臀大肌股直肌股外侧肌股内侧肌股中间肌腘绳肌腓肠肌髂腰肌 (无力),屈曲膝,腘绳肌内侧头腘绳肌外侧头股四头肌腓肠肌,股内收畸形(剪刀步态),长收肌大收肌股薄肌髂腰肌(weak)耻骨肌 (weak),肌痉挛病例#1,患者女性,44岁,右利手,非裔美国人 患有狼疮性肾炎,因动脉炎致左侧偏瘫.左侧肱二头肌痉挛, 但该肌肉存在用于血液透析的动静脉瘘.,肌痉挛病例 #2,患者白人女性,47岁,左利手,家族性痉挛性截瘫肌痉挛改善4年后诉症状恶化.,肌痉挛病例 #3,患者男性,15岁,右利手,非裔美国人,横贯性脊髓炎所致截瘫巴氯芬泵植入2月后, 诉肌痉挛加重并伴全身瘙痒,肌痉挛病例 #4,患者男,40岁,美国白人,右利手,痉挛性大脑性两侧瘫(Little病)植入巴氯芬泵3月后, 肌痉挛无改善.,
