1、1,胃食管反流病Gastro-Esophageal Reflux Disease (GERD),戴 宁浙江大学医学院附属邵逸夫医院消化科,2,概念,胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状和/或食管炎,3,分类,反流性食管炎Reflux Esophagitis （RE）非糜烂性反流病Non-Erosive Reflux Disease （NERD),4,GERD: Prevalence,Complicated disease Present to specialistsSevere / persistent symptoms Seek medical helpOccasional / mild
2、 symptoms Do not seek medical help,Reflux disease presenting to doctors represents the tip of an iceberg“,Li W, Zhang ST, Yu ZL. WJG 08Du J, Liu J, Zhang H, Yu CH, Li YM WJG 07Wong BC, Kinoshita Y Clin Gastro Hep 06,5,GERD发展趋势,人群中约20%每周有反流症状需要治疗,患病率在增加为什么? 年龄 Hp被根治 环境因素 (如：进食过饱；脂肪过多) 生活方式,6,病因和发病机制,
3、7,发病机制,抗反流屏障功能下降食管清除能力下降食管粘膜防御作用减弱食管感觉异常,8,发病机理,下食管括约肌(LES)功能不全在GERD发病中起重要作用特别是下食管括约肌的一过性松弛(Transient LES relaxation, TLESR)增加,易于发生GERDTLESR 是指非吞咽时LSR压力突然降低,时程10秒(长于吞咽时LES松弛)常伴有胃食管反流,9,Transient LES Relaxations,测压,pH,4 0,40,40,40,40,20,7,1,20,吞咽,11,15,7,3,LES,stomach,cm above LES,mm Hg,10,不同反流物对食管黏膜
4、的损伤作用,食管酸暴露的时间与损伤呈正相关pH4时减弱十二指肠胃食管反流加重损伤,11,胆盐损伤食管黏膜,50例GERD患者，60%70%为混合反流胆汁破坏了黏液屏障,使氢离子容易穿透黏液层, 反渗到上皮细胞，损伤黏膜胆汁酸对食管、 胃黏膜屏障的损伤作用，在酸性环境下尤为严重,12,李兆申，长海医院 19981999,13,临床表现,14,GERD患者症状,常见症状少见症状食管外症状烧心胸痛咳嗽反酸吞咽困难声音嘶哑上腹痛哮喘口水增多憋气恶心出血,15,促进反流产生的因素,裂孔疝,减轻下食管括约肌压力的食物(脂肪、辛辣食物、饮酒等),反流性食管炎,吸烟,餐后不活动,暴饮暴食,妊娠,药物 Ca2+
5、 拮抗剂 硝酸钠 抗胆碱药 阻滞剂,16,GERD 引起哮喘- 反流机制,迷走神经反射微吸入：胃内容物被吸入上呼吸道气 道 反 应 性 增 高,17,迷 走 神 经 反 射,在没有微吸入的情况下，食道内酸滴注可以引起支气管狭窄 双侧迷走神经切断术后的犬模型上，食道内酸滴注就不能引起支气管狭窄支气管痉挛可以用阿托品预防,18,微 吸 入,直接的气道内pH监测已被用于患者病情的评价，为GERD相关性哮喘的微吸入理论提供了证据。 气道内pH值的下降与食道内pH值的下降存在相关性。 Donnelly RJ, Ann Thorac Surg 1993;56:1029 34.,19,气 道 反 应 性 增
6、 高,105 例哮喘患者 气道反应性与反流发生次数密切相关 (r=0.983; p=0.001). Vincent D; Eur Respir J 1997 Oct;10(10):2255-9.,20,GERD诱发咳嗽的临床线索,有典型的GERD症状：烧心、酸反流睡眠、饱餐及卧位诱发成人始发的哮喘,21,并发症,食管狭窄Barrett 食管食管腺癌上消化道出血,22,实验室和辅助检查,23,诊 断 方 法,内镜24-小时pH 监测食管测压PPI试验24小时胆汁检测,24,内镜食管炎检出率,正常,食管炎,25,26,27,Grade A (L-A),28,Grade B,29,Grade C,3
7、0,Grade D,31,NERD,NERD:症状典型,但内镜检查未发现食管有炎症这些患者,如用放大内镜能发现食管仍有一些微小改变,如食管黏膜红、脆、肿等变化,32,其 他 诊 断 方 法,24-小时pH 监测食管测压24小时胆汁检测食管内阻抗测定,烧心、反流典型症状,疑诊GERD,症状较重频繁发作,症状较轻偶尔发作,有报警症状，年龄40岁，患者要求或医师认为有必要,生活方式改变/H2RA,PPI经验性治疗,胃镜检查,未缓解,未缓解,初始治疗,NERD、EE,BE,伴EE或反流症状,建议大剂量PPI治疗，长期维持,维持治疗,GERD治疗推荐流程图,未缓解,34,GERD的治疗,35,GERD 治疗目的,36,改变生活方式,降低LES压力的食物 (脂肪,咖啡, 巧克力,薄荷, 酒精),抽烟?,紧身衣物肥胖,GastroesophagealReflux,餐后立即卧床,药物钙通道阻滞剂硝酸盐茶碱抗胆硷药受体阻滞剂,妊娠,进食过量胃过度牵张,37,GERD的治疗方法,抗酸剂促动力药抑酸剂 H2RA PPI,抗酸药物 H+抑酸剂H+ H+,38,GERD手术适应证,患者的意愿难治性反酸呼吸道症状药物治疗无效,
