1、第三节 胃十二指肠溃疡急性穿孔,解 剖 概 要,胃与周围脏器的关系,溃疡病 因 和 发 病 机 制,1、幽门螺旋杆菌；2、病理性高胃酸分泌；3、非甾体类抗炎药与 胃粘膜屏障损害；4、其它致病因素。,泌尿素酶蛋白酶磷脂酶过氧化物酶,病 因 和 发 病 机 制,1、幽门螺旋杆菌；2、病理性高胃酸分泌；3、非甾体类抗炎药与 胃粘膜屏障损害；4、其它致病因素。,粘液-碳酸氢盐上皮细胞紧密连接胃粘膜血流,病 因 和 发 病 机 制,1、幽门螺旋杆菌；2、病理性高胃酸分泌；3、非甾体类抗炎药与 胃粘膜屏障损害；4、其它致病因素。,遗传、吸烟、心理压力、咖啡因等。,胃溃疡缺损深度,胃 溃 疡,胃溃疡,临床特
2、点： （1）腹痛节律性不明显； （2）餐后即痛； （3）进食不缓解； （4）压痛点于剑突与脐连线中点偏左； （5）5恶变。,十 二 指 肠 溃 疡,临床特点： （1）周期性； （2）节律性； （3）抗酸药止痛； （4）进食后缓解； （5）饥饿痛和夜间痛； （6）压痛点位在脐部偏右上方。,病 因 和 病 理,穿 孔,化学性腹膜炎,细菌性腹膜炎,特点：1处，多为幽门附近的胃或十二指肠前壁,68h,病原菌以大肠杆菌为多见,胃及十二指肠溃疡急性穿孔,病因病理,穿孔,酸、碱性肠内容物,腹腔,化学性腹膜炎,休克,35h后刺激症状可减轻,812h后细菌性腹膜炎,弥漫性腹膜炎,诊 断,1、病史和诱因：,2、症
3、 状：,4、辅助检查：,3、体格检查：,胃十二指肠溃疡 病史；常有暴食、进刺激性食物等诱因,夜间空腹/饱食后，急性、突发上腹难以忍受刀割样剧痛，很快波及全腹； 仰卧位，不愿改 变体位,腹膜刺激征、板状腹、肠鸣音消失、肝浊音界减小,a.X线腹部平片：80膈 下游离气体。b.血常规：白细胞增高。c.腹穿：可有胆汁、或食 物残渣。,看到了吗？,诊断性腹腔穿刺术示意图,X线钡餐透视|胃溃疡,胃溃疡穿孔大体病理标本,取自日本南江堂 外科学修订第二版,鉴 别 诊 断,急性胰腺炎,急性阑尾炎,注意,注意,注意,注意,注意,注意,注意,注意,注意,急性胆囊炎,鉴 别 诊 断,急性胆囊炎,相同点右上腹绞痛，向右
4、肩部放射。右上腹压痛、反跳痛。,不同点Murphy征阳性，可触及胆囊。无气腹征。B超。,鉴 别 诊 断,急性胰腺炎,相同点突然发生的上腹部剧烈疼痛， 伴有呕吐也有早期腹膜刺激征,不同点急性胰腺炎发病较缓，疼痛偏于左上腹 ，可向背部放射病前常有高脂肪暴餐史，无气腹征 CT、B超所见,鉴 别 诊 断,急性阑尾炎,相同胃十二指肠穿孔时，内容物可沿升结肠旁沟流到右下腹，与阑尾炎类似。,不同点阑尾炎症状较轻，局限于右下腹，逐渐加重，无休克及气腹征,鉴 别 诊 断,治 疗,1、非手术治疗： （1）适应症：症状轻、一般情况好的 单纯性空腹穿孔。 （2）方法：胃肠减压；补液；营养支 持；抑酸；抗炎6-8h 不
5、见好转，手术。,胃及十二指肠溃疡急性穿孔,治疗,治疗方法第一期（穿孔期）第二期（闭孔期）第三期（康复期）,非手术治疗,禁食胃肠减压半卧位输液防治感染穿刺抽液,胃及十二指肠溃疡急性穿孔,治疗,治疗方法第一期（穿孔期）第二期（闭孔期）第三期（康复期）,非手术治疗,流质饮食输液针刺,胃及十二指肠溃疡急性穿孔,治疗,治疗方法第一期（穿孔期）第二期（闭空期）第三期（康复期）,非手术治疗,中西医治疗溃疡病,2、手术治疗： （1）单纯穿孔修补术： （2）彻底溃疡手术：,治 疗,优点：简便易行、 时间短、 危险性小。,缺点：2/3病人 5年内再次手术。,优点：一次解决溃疡和穿孔,缺点：操作复杂、危险度高技术及
6、设备,单纯穿孔缝合术,（2）彻底溃疡手术：胃大部切除术；穿孔修补术+高选迷；选迷+胃窦切除术。,治 疗,胃大部切除术优点：一次手术同时解决了穿孔和溃疡两个问题，免除以后再次手术缺点：操作复杂、危险性大，需要一定的设备和条件如何选择：,治 疗,毕 I 式手术,毕 II 式手术,胃大部切除,高选择性迷走神经切断,迷走神经干切断术,迷走神经干切断,选择性迷走神经切断,加胃窦切除,我好啦！ 谢谢医生！,幽门成形,胃空肠 吻合,Roux-en-Y,病 例 讨 论,某男，45岁，胃溃疡病史8年。3小时前晚饭后突然觉得上腹部疼痛，伴有呕吐，不敢活动。入院查体：急性病容，面色苍白，WBC12000/ml，全腹压痛、肌紧张，压痛以上腹为重。有移动性浊音，肠鸣音消失。立位X线腹部平片显示膈下有游离气体。,1、诊断什么疾病？2、诊断依据是什么？,谢谢！,
