1、,痛风治疗新进展达标治疗和综合管理,北京协和医院 曾学军,2018/7/13,1,痛风的流行病学与危害痛风（GOUT）诊断标准痛风（GOUT）的达标治疗合理选择降尿酸药物,流行病学,美国目前有830万痛风病人，患病率约3.9%80岁，12.6%未治或治疗不当者：致残多种合并症，合并多种药物我国痛风的流行病学状况台湾（19911992），30岁以上的成年人高尿酸血症的患病率为男性25.8，女性15.0，发展为痛风：男性11.5、女性3大陆？,Zhu Y, et al. A 63:3136-41无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识，心脑血管病防治 2010年第10卷4期美国ACR痛风
2、治疗指南 2012 Arthritis Care Res (Hoboken), 2012, 64(10):1447-1461,171486umol/L,177512umol/L,邱玲，北京协和医院检验科，2009,高尿酸血症“骤增”“迅雷不及掩耳之势”,2018/7/13,28,尿酸在体内的平衡与失衡,pH 7.4，尿酸最高溶解度0.38 mmol/L(6.4mg/dl)高尿酸血症 男386.8mol/L(7mg/dl), 女309.4 mol/L(6mg/dl),2018/7/13,10,病程演变过程及出现的合并症,2018/7/13,6,关节 破坏肾功能不全,诊断方法 (1977-) 或具
3、备以下12项中的6项,急性关节炎发作大于1次炎症反应在1天内达到高峰单关节炎发作可见关节发红第一跖趾关节疼痛或肿胀单侧第一跖趾关节受累单侧跗骨关节受累可疑痛风石高尿酸血症不对称关节内肿胀（X线证实）无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实）关节炎发作时关节液微生物培养阴性,急性单关节炎,慢性关节炎,急性单关节炎,慢性关节炎,鉴别诊断,生化异常,2018/7/13,7,Wallace Sl et al. Arthritis Rheuma,1977,20:895-900; J clin Rheumatol,2009,15:22-24,偏振光显微镜下关节滑液或痛风石抽吸物中发现特异性尿酸盐结晶体，是确诊痛风
4、的金标准。,从指南更新看对GOUT治疗的认识和发展,国内外痛风管理现状,治疗依从性差常用药物处方错误（别嘌醇、秋水仙碱）未能按照降尿酸的指征使用降尿酸药物即使降尿酸治疗却未能达到目标降尿酸治疗过程中未能有效预防痛风急性发作未能意识痛风的破坏性未能意识到痛风患者，特别是活动性痛风性关节炎或慢性痛风石性关节炎患者的生活质量低于同龄人,2018/7/13,14,方卫纲等。 中华医学杂志，,治疗目的痛风的治疗策略,2018/7/13,12,迅速有效地控制痛风急性发作预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病纠正高尿酸血症，阻止新的MSU晶体沉积促使已沉积的晶体溶
5、解，逆转和治愈痛风,原发性痛风急性发作的治疗尽早镇痛！,NSAIDs 肾损伤、心梗（COX-2抑制剂）合并有心脏或肾脏疾病的患者慎用秋水仙碱肌酐清除率2次/年痛风石形成*（或肾结石）关节X线美国ACR痛风治疗指南2012指出：对于痛风合并肾功能不全患者的评估，内生肌酐清除率(Ccr)比血肌酐更为重要对于2-5级CKD 或者终末期肾病患者，或者既往有痛风发作史，且目前有高尿酸血症的患者，必须降尿酸治疗,2018/7/13,13,间歇期及慢性期的治疗达标治疗,监测血尿酸水平（2-4周）（临床实践中4-12周）目标：维持血尿酸水平6mg/dl（357 mol/l） , 有建议：合并痛风石者2000m
6、l/d）及碱化尿液。苯溴马隆的代谢半衰期（T1/2)大约为3小时其体内的肝脏活性代谢产物 6-羟基-苯溴马隆的代谢半衰期（T1/2)达30小时，同样具有良好降尿酸作用。,回顾痛风的发展过程和被认识过程,2018/7/13,18,治疗难治性痛风：最大的公共卫生问题,别嘌醇治疗困难CKD或肾结石其它合并症：慢性心衰、糖尿病、高血压痛风石、反复发作、慢性滑膜炎关节破坏、功能障碍、失能年龄增大多种潜在的药物相互作用或毒性,2018/7/13,20,Pui K. et al. J.Rheumatol 2013；40（6）：872,21,2018/7/13,Conway R. J.Rheumatol 20
7、13；40（6）：755-7,患者的依从性影响治疗疗效,痛风患者治疗依从性对疾病控制情况的影响 （为社区医生的规范培训提供间接依据）电话随访北京协和医院痛风门诊患者161名饮食和用药依从性好的比例分别为76.6%和26.5%,患者教育治疗依从性,急性痛风的诊断治疗预防,寻找和管理合并症及引起高尿酸血症的原因,降尿酸治疗目标：血尿酸6mg/dl,基于患者教育的治疗：提高依从性，改善预后,尽早使用，注意禁忌症,痛风反复发作有“石”X：骨质破坏,*医生的综合能力,2018/7/13,23,痛风和高尿酸血症的长程管理 改变医生的行为：药物治疗疾病管理,总结,高尿酸是引起痛风的根本原因痛风治疗，降尿酸维持达标是关键生活指导无法控制血尿酸达标时，药物干预治疗必不可少对病人进行个性化达标治疗更为重要（病人病情、禁忌症和不良反应、意愿、卫生经济学、药物的可获得性、医生的认识和行为）,
