1、居民健康档案概述,河北大学公共卫生学院,居民健康档案概述,社区卫生服务是社区服务中最基本最普遍的形式。其由全科医生和基层卫生机构为主体，以人的健康为中心，以家庭为单位，以社区为范围，以需求为导向，融预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育服务为一体的综合、有效的卫生服务。 社区健康档案的建立是开展社区卫生服务的重要内容。,健康档案的定义,记录与社区居民健康有关的文件资料。 包括以问题为导向的病史记录和健康检查记录，以预防为主的保健卡，以及个体、家庭和社区与健康有关的各种记录。,医院居民健康档案,社区居民健康档案,记录方式,以疾病为导向,以问题为导向,内 容,疾病治疗相关内容,治疗、预防、保健
2、等,医院档案和社区健康档案的主要区别,连续性,难有连续性,具有连续性,建立社区健康档案的目的,（1）掌握居民的基本情况和健康状况。 （2）为解决居民主要健康问题提供依据。 （3）开展社区护理 （4）开展全科医疗服务，进行居民健康动态管理。 （5）为全科医学和社区护理的教学与科研提供信息资料。 （6）为评价社区卫生服务质量和技术水平提供依据。 （7）为司法工作提供依据。,目前社区健康档案存在的不足,死档管理：档案建立起来之后存于档案柜，或录入计算机就不再管理；内容不完整，信息不连续；档案的信息、内容、格式缺乏统一标准；不同系统独立运行，重复采集信息，造成资源浪费；居民建档积极性不高；信息利用不充
3、分,设计要科学、合理，记录格式要简洁、明了，文句描述要条理清晰，善于使用关键词、关键句是保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的“活”资料,以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性 。有别于以疾病为导向的记录方式,各种资料必须齐全 所记录的内容必须完整,按医学科学通用规范记录图表、文字、计量单位使用符合有关规定准确无误健康问题名称符合疾病分类标准健康问题描述符合医学规范,如实地记载调查不太明晰的情况不因某种需要而任意改动 医学效力还具有法律效力,基本要求,可用性,居民健康档案的基本内容,个 人,家 庭,社 区,一个人从出生到死亡的整
4、个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和,以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息,以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断,居民健康档案的基本内容,.家庭健康档案,家庭健康档案,封面家庭基本资料家系图家庭卫生保健记录家庭健康相关资料家庭主要健康问题家庭成员健康资料,户主姓名：-身份证号：-地址：_县（市、区） _镇（乡、街道） _地（居委会）第_村民小组
5、 _路（巷）第_幢_号电话：-社 区：_建档单位: _建档医生：_建档护士：_建档日期：_,户主/病人姓名：_ 居住住址： - 邮政编码：_ 联系电话： _首次接触本社区日期：_ 填本表日期：_建档医生：_ 建档护士： _,家庭基本情况,家庭各成员基本资料,家庭健康问题,家庭访视病案首页家庭访视病案护理评估表家庭访视一般护理记录单家庭护理计划单家庭治疗护理记账单,个人健康档案,以问题为导向记录,以预防为导向记录,病人的基础资料、健康问题目录、病程流程表、问题描述及进展记录、家庭访视记录单、转会诊记录等、化验及检查的项目及结果,周期性健康检查保健卡：预防接种、围生期保健、儿童保健、青少年保健,封
6、面,健康问题目录：包括主要健康问题和暂时性健康问题，前者是指慢性健康问题和健康危险因素，后者是指的急性、一过性或自限性健康问题。,表1 慢性问题,问题序号 发生日期 记录日期 问题名称 解决日期和内容 转归 1 200103 200107 高血压 2 200306 200306 丧 偶 3 200403 200403 脑血栓,表2 急性问题,问题序号 问题名称 发生日期 就诊日期 处理及结果 1 关节扭伤 2005.04.12 2005.04.12 热敷并治疗 2 腹 泻 2005.09.08 2005.09.08 抗生素治疗,主要病情流程表（样表）,问题描述及问题进展记录（SOAP描述法）,
7、案例： 女，68岁 2000年4月 13日初次到本诊所就诊。 自诉患糖尿病12年，近2 年来两小腿麻木 ，有时 出现针刺样跳痛 ，上肢 发麻 ，全身乏力，体检 结果是： 身高-163cm ， 体重-76kg， 血压-16/10.7kpa， 心率-82次/min， 四肢”手套袜套”样对称性 感觉障碍，双膝腱反射减 弱，心电图正常，其余无 异常表现。,其他内容,以预防为导向的周期性健康问题记录,以预防为导向的保健记录（保健卡）,（1）老年保健适用于60岁以上老人。（2）儿童保健适用于7岁以下儿童。（3）妇女保健适用已婚妇女或20岁以上的未婚女性。 保健记录根据建档对象，以附录活页的形式附在个人档案后。,以预防为导向的保健记录,以预防为导向的保健记录,社区健康档案,社区健康档案,
