1、附件： 2013年全国抗菌药物临床应用 专项整治活动方案 为进一步巩固前两年全国抗菌药物临床应用专项整治活动成果，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，按照 2013 年全国卫生工作会议精神、 2013年卫生工作要点和抗菌药物临床应用管理办法，制定本方案。 一、活动目标 通过开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动，巩固前两年 全国抗菌药物临床应用专项整治活动成果，进一步加强抗菌药物临床应用 管理，优化 抗菌药物临床应用 结构， 提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应 用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效
2、措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续提高 。 二 、 活动范围 全国各级各类医疗机构，重点是二级以上公立医院 。 三、 组织管理 国家卫生和计划生育委员会负责制定全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案，并组织实施，组织对全国抗菌药物临床应用专项整治活动开展情况进行督导检查。 各省级卫生行政部门（卫生和计划生育委员会）负责制定本辖区抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案，具体负责本辖区内抗菌药物临床应用专项整治活动的组 织实施，督促本辖区医疗机构实现抗菌药物临床合理应用各项指标。 各医疗机构负责落实国家和省制定的各项工作措施，实现抗菌药物临床合理应用各项指标，建立健全抗菌药
3、物临床应用管理长效工作机制。 四、重点内容 （一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。 医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制， 建立、健全抗菌药物 临床应用 管理工作制度和监督管理机制 。 卫生行政部门与医疗机构 主要 负责人、医疗机构 主要 负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，根据各临床科室不同专业特点，按照国家有关规范、指南，科学设定 抗菌药物应用控制指标。 各 临床科室 要 根据 自身 学科特点
4、 ， 制定本科室常见疾病抗菌药物临床应用规范。 卫生行政部门和医疗机构把抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。 国家卫生计生委 和省 级卫生行政部门将抗菌药物临床应用情况纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系。 （二） 开展抗菌药物临床应用 基本 情况调查。 医疗机构对 2012 年度 院、科两级 以下 抗菌药物临床应用情况 进行统计 ：抗菌药物 品种、 剂型、 规格、使用量、 使用金额， 使用量 和使用金额分别 排名前 10 位的抗菌药物品种 ， 住院患者抗菌药物使用率、使用强度、 I 类切口手术和介入 诊 疗抗菌药物预防使用率 ，特殊使用级抗
5、菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例 、急诊抗菌药物处方比例 。 （三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。 二级以上医院 设置感染性疾病科 ，可根据需要 设置 临床微生物室， 配备 感染专业医师、微生物检验 专业技术人员 和 临床药师， 并在抗菌药物临床应用中发挥重要作用，为医师提供抗菌药物 临床应用相关专业培训， 对临床科室抗菌药物临床应用 进行技术指导，参与 抗菌药物临床应用管理工作。 各省级卫生行政部门 要加强对 感染专业医师、微生物检验 专业技术人员 和 临床药师 的培训， 尤其是县级医院相关人员培训， 不断提高相关人员专业技术水平。 （四） 严格落实抗菌药物分级管理制度。
6、 医疗机构 要根据本省（区、市）抗菌药物分级管理目录，明确本机构抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定， 明确各级医师使用抗菌药物的处方权限 ；采取有效措施，保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级处方的现象。按照抗菌药物临 床应用管理办法、抗菌药物临床应用指导原则 和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发 2009 38 号 ），制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。 特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。 （五） 建立抗菌药物遴选和定期评估制度， 加强抗菌药物购用管理。 医疗机构对抗菌药物 供应 目录进行 动态管理 ，清退 存在安
7、全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规 使用 的抗菌药物品种 或品规 。 清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上 12 个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。 严格控制抗菌药物购用 品种、 品 规数量 ，保障抗菌药物购用品种、 品规 结构合理。 三级 综合 医院抗菌药物品种原则上不超过 50 种，二级 综合 医院抗菌药物品种原则上不超过35 种 ；口腔医院 抗菌药物品种原则上不超过 35 种， 肿瘤医院 抗菌药物品种原则上不超过 35 种， 儿童医院 抗菌药物品种原则上不超过 50 种， 精神病医院 抗菌药物品种原则上不超过 10 种， 妇产医院（含妇幼保健院） 抗菌药物品种原则上不超过
8、40 种 。 同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过 2 种， 具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。 头霉素类 抗菌药物不超过 2个品规 ； 三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗 菌药物口服剂型不超过 5个品规，注射剂型不超过 8个品规 ； 碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过 3个品规 ； 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过 4 个品规 ； 深部抗真菌类抗菌药物不超过 5个 品种 。医疗机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、 品规 ） 要 向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。 医疗机构确因临床工作需要，采购的抗菌药物品种 和品规数量 超过上述规定， 经
9、核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门审核同意后， 向 省 级卫生行政部门 （卫生计生委） 提出申请，并详细说明理由。由 省 级卫生行政部门核准其申请抗菌药 物的品种 和品规 的数量和种类。 因特殊治疗 需要 ，医疗机构需使用本机构 抗菌药物供应目录 以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组 审核同意 后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序 原则上每年 不得超过 5 例 次。如果超过 5例 次，要讨论是否列入本机构抗菌药
10、物 供应 目录。调整后的抗菌药物 供应 目录总品种数不得增加。 医疗机构要按照抗菌药物临床应用管理办法规 定，每半年将抗菌药物临时采购情况向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。卫生行政部门要定期组织对辖区内医疗机构抗菌药物临时采购报备情况进行合理性审核。 （ 六 ） 加大 抗菌药物 临床应 用 相关指标 控制 力度 。 综合医院 住院患者抗菌药物使用率不超过 60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%， 急诊患者 抗菌药物处方比例不超过 40%， 抗菌药物使用强度 力争控制在每百人天40DDDs 以下。 口腔医院 住院患者抗菌药物使用率不超过 70%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过
11、 20%， 急诊患者 抗菌药物处方比例不超过 50%， 抗菌药物使 用强度 力争控制在每百人天40DDDs 以下。 肿瘤医院 住院患者抗菌药物使用率不超过 40%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过 10%， 急诊患者 抗菌药物处方比例不超过 10%， 抗菌药物使用强度 力争控制在每百人天30DDDs 以下。 儿童医院 住院患者抗菌药物使用率不超过 60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过 25%， 急诊患者 抗菌药物处方比例不超过 50%， 抗菌药物使用强度 力争控制在每百人天20DDDs 以下（按成人规定日剂量标准计算）。 精神病医院 住院患者抗菌药物使用率不超过 5%，门诊患者抗菌药物处方比例
12、不超过 5%， 急诊患者 抗菌 药物处方比例不超过 10%， 抗菌药物使用强度 力争控制在每百人天 5DDDs以下。 妇产医院（含妇幼保健院） 住院患者抗菌药物使用率不超过 60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%， 急诊患者 抗菌药物处方比例不超过 20%， 抗菌药物使用强度 力争控制在每百人天 40DDDs 以下。 住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30 分钟至 2 小时 （剖宫产手术除外） ， 抗菌药物品种选择和使用疗程合理。 I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术 、乳腺疾
13、病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不 预防使用抗菌药物 ； I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间 原则上 不超过24 小时。 （ 七 ）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。 医疗机构定期开展抗菌药物临床应用监测，有条件的医院利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁 不合理 使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良 事件 等情况，及时 调查并 采取有效干预措施。 （ 八 ）加强临床微生物
14、标本检测和细菌耐药监测。 医疗机构要采取综合措施，努力提高微生物标本质量， 提高血液及其他无菌部位标本送检比例 ，保障检测结果的准确性。 根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗 的住院 患者 抗菌药物使用前 微生物检验样本送检率不低于 30%； 接受 限制使用级 抗菌药物治疗 的住院 患者 抗菌药物使用前 微生物检验样本送检率不低于 50%； 接受 特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率 不低于 80%。 开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息 ，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；医疗机构按照要求向 全国抗菌药物临床应用
15、监测网 报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向 全国细菌耐药监测网 报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。 （ 九 ）严格医师 抗菌药物处方权限 和药师 抗菌药物调剂资格 管理。 二级以上 医院要按年度 对医师和药师 开展 抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训 、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权； 药师经培训并考核合格后， 授予 抗菌药物调剂资格。 （ 十 ）落实抗菌药物处方点评制度。 医疗机构组织感染、药学 、微生物 等相关 专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点 评。充分运用信息化手段， 每个月组织对 25%的 具有抗菌药物处方权医师 所开具的 处方、医嘱进行
16、点评，每名医师不少于 50 份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及 I类切口手术和介入 诊 疗病例 。 医疗机构根据点评结果，对合理使用抗菌药物前 10 名的医师，向全院公示；对 不合理使用抗菌药物前 10 名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。医疗机构 对点评中发现的问题，要进行跟踪管理和干预，实现持续改进。 对出现抗菌药物超常处方 3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。 药师未按照规定审核抗菌药物处方与 用药 医嘱，
17、 造成严重后果的， 或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的， 医疗机构应当 取消其药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在 6个月内不得恢复。 （十 一 ）建立 完善 省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。 省级卫生行政部门（卫生计生委）进一步完善本辖区抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，与全国抗菌药物临床应 用监测网和细菌耐药监测网互联互通。努力提高监测的 质量 和效率 ， 保障数据收集的准确性和及时性， 注重数据 的统计和分析，加大公布、 反馈和干预 力度 ； 定期公布本辖区抗菌药物临床应用情况和细菌耐药监测情况，督促和指导本辖区医疗机构合理应用抗菌药物
18、。 （十 二 ） 充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理。 医疗机构要 加大 信息化 建设力度 ， 积极运用信息化手段促进抗菌药物临床合理应用。包括利用电子处方（医嘱）系统实现 医师抗菌药物处方权限 和药师抗菌药物处方调剂资格管理、控制抗菌药物使用的品种、时机和疗程等，实现抗菌药物临床应用全过程控 制；开发利用电子处方点评系统加大抗菌药物处方点评工作力度，扩大处方点评范围和点评数量；开发相应统计功能软件实现抗菌药物临床应用动态监测、评估和预警。 （十 三 ）建立抗菌药物临床应用情况 通报 和诫勉谈话制度。 医疗机构 要定期 对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向 核发其医疗机构执业许可证的 卫生行政部门报告。对非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；对限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，半年报告一次。 国家（卫生计生委）和 省级卫生行政部门 （卫生计生委）根据监测和医疗机构上报情况对 医疗机 构 抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集医疗机构第一责任人进行诫勉谈话，并将有关结果在一定范围内予以通报。 （十 四 ） 完善抗菌药物管理奖惩制度， 严肃查处抗菌药
