1、从医疗纠纷反思高危择期手术的“时机” 对高危择期手术病人的术前评估和准备的思考,XXXX人民医院麻醉学教研室 XXXXX,临床麻醉和外科面临的新挑战 ？,麻醉专业的发展,麻醉设备进步+实施和管理水平提高原不能麻醉麻醉！临床麻醉从手术室病人门诊麻醉和监护麻醉(缺乏人员和技术),心梗脑梗并后遗症90岁以上高寿老年人 新生儿手术,门诊介入治疗室,手术相关专业的发展,医疗设施的进步+手术技能的提高既往不能手术手术！老年病人手术和麻醉逐年增加,80岁的老年病人增加更显著！,显微镜腔镜,脑干等禁区纵隔等巨大肿瘤部分晚期肿瘤,XX总医院老年人麻醉手术概况(2003、2006、2008、2011.8),XX医
2、院1999、2003、2007、2011年9月29日手术和麻醉摘录,老年人特别是高龄期老年人接受麻醉手术人数明显增加！老年人手术从小大!麻醉方式适应性改变！,我们能保障手术病人安全？,误区！,病人及家属风险意识：“有风险但生命不保却没有想到！” 手术医师风险意识：“我手术能做,麻醉医师告之风险！”麻醉医师的风险意识：指望相关专业的内科医生评估和准备！,困境:忽视或没有认识到麻醉和手术引起或加重“病理生理状态” 困境:一旦出现医疗纠纷,陷入家属和“相关专家”的质疑之中？,静卧状态下的“稳定” 麻醉手术过程中的“非稳定”,困境！,病例:一78岁男性胃肠疾病患者,既往脑梗死患者术后2h脑梗复发? 专
3、家质疑:术前BP150/95mmHg,普外科理应再调整！ 神经内科会诊:可耐受麻醉和手术 与血压波动有关即麻醉诱导低血压和术后高血压(常见现象)！ 术毕Hb8g/dl,存在血液性缺氧 (家属拒绝输血！)病例:一61岁女性肾结石患者,术中因心肌缺血、心律失常急救复苏-? 专家质疑:术前存在代谢综合征,理应术前风险告知? 心内科会诊:可耐受麻醉和手术 与椎管内麻醉期间低血压使用麻黄碱有关！,你同意吗？,我们能完全指望心内、神经内科医师等为我们术前把关吗？从医疗纠纷反思择期手术的“手术时机和准备” 对高危择期手术病人的术前风险评估以麻醉和手术自己为主？ 对高危择期手术病人术前和麻醉前必要的检查、合理
4、调整和准备！,临床纠纷启示:最好的反面教材,中枢神经系统,既往脑梗死择期手术病例,男性,77岁,因复发性疝拟行手术治疗.现病史:3W前脑梗死复发住院治疗,现偶感头昏、头痛. 因疝复发转普外治疗.既往史:2年前脑梗死,无后遗症;约10年前腰椎压缩性骨折;高血压20余年 麻醉会诊:肥胖;Bp160/110mmHg、ECG示心肌缺血;Hb150g/l+HCT48%; 拜阿司匹林+川弓嗪治疗建议调整血压1W,神内会诊!神内会诊:目前病情稳定！可以耐受麻醉和手术！,麻醉:常规老年人麻醉前用药、麻醉诱导和维持 体征:诱导前BP160/106mmHg插管前BP100/50mmHg插管时BP170/110mm
5、Hg 切皮前血压90100/6075mmHg,持续30min;P变化显著:52104次/min苏醒期:术毕自主呼吸恢复,保护性反射恢复,30min转入ICUICU:3h后未苏醒+双侧瞳孔不等急行MRI:右侧大面积脑梗死急救72h后死亡！,纠纷:医疗事故？(病情稳定+专科医师说可以耐受麻醉和手术！) 外科说常规手术！麻醉说常规麻醉！ICU说老人麻醉后常见脑梗！,鉴定:问题:术前准备不充分;麻醉诱导血压波动可能与脑梗死复发有关！,必须重视已存脑梗死围术期复发的风险! 如何评估和准备?,围术期脑梗死的再认识,2010年湖北省和某省围麻醉期间脑梗死病例资料麻醉前(访视后入室前):2例脑梗死,2例死亡麻
6、醉期间:8例脑梗死,其中6例复发脑梗死,均存在麻醉相关因素 麻醉后24h:9例脑梗死,5例死亡,脑梗死是严重且并不罕见的围术期并发症！,近年,围术期脑梗死发生率明显增加,主要原因：高危因素一:随着人们生活水平的提高,肥胖、高血压和糖尿病显著 高危因素二:进入老龄化社会:老年尤其是高龄期老年人比例,近年,麻醉期间脑梗死发生率明显增加,主要原因：老年病人麻醉手术逐年增加:80岁的高龄期老年人增加更显著随着检查(MRI)的广泛应用,麻醉前发现已存在脑梗死的比例增加青、中年突发脑梗死的比例增加同心血管疾病相比,脑梗死的麻醉前的防治尚缺乏有效措施和系统研究！,目前现状:主要风险(1),分类: 缺血性脑卒
7、中（短暂性脑缺血发作即TIA、脑血栓和脑栓塞）出血性脑卒中（脑出血、蛛网膜下腔出血） 高血压脑病和血管性痴呆分布缺血性脑卒中和出血性脑卒中的比例为6:1脑血栓和脑栓塞在临床上常不易区分，统称为脑梗死,脑卒中:是脑部血液供应障碍引起的脑血管病,脑卒中是急性脑血管病的总称,脑梗死是病理生理性诊断,脑栓塞是病因性诊断,脑梗死又名缺血性脑血管病,是一种由于脑血管内发生血栓、栓塞或其他原因导致 脑供血不足而引起的疾病(麻醉期间最常见!)分类: 一类是脑灌流量减少造成的脑梗死 脑缺氧:脑灌流量并不减少,含氧量不足导致低氧血症性脑梗死,常见类型大面积脑梗:指梗死灶面积20cm2或累及两个脑叶、症状重、预后差
8、 特点:a-麻醉期间发生率最高 b-主要是由脑动脉主干阻塞所致 c-CT呈现大片状低密度影,多为跨脑叶分布,脑损害范围大 d-临床上常出现伴有意识障碍及颅内压增高 腔梗:指位于脑深部的小梗死灶(约2-20mm),多见于基底节区、丘脑和脑干等麻醉期间发生率仅次于大面积脑梗死,常导致苏醒延迟,围术期脑梗死可致瘫痪、昏迷甚至死亡,病人及家属对此不理解和不接受脑梗死是围手术期严重而并不少见的并发症,而外科医生对此缺乏认识！ 术前常无准备:神经内科医生会诊时常写:可以耐受麻醉和手术 (轻视)麻醉医生对围术期发生脑梗死莫衷一是:常常缺乏准备和有效防治！,目前现状:围术期主要问题(2),国内发生情况:(某省
9、)2007年围术期脑梗死发生率5/120004/15000 其中80岁的高龄期老年人占80%,50%的脑梗死与麻醉和围术期管理有关国外发生情况:(美欧)2006年围术期脑梗死发生率14/5000015/65000 其中80岁的老年人占85%,42%的脑梗死与麻醉和手术相关,脑卒中发病率、病死率居第二位,其中脑梗死占70%80%全世界有1500万人脑卒中发作(中国180200万).发病率高达120/10万.其中: 500万人死亡(中国120万),死亡率30% 累积致残率高达75%;丧失劳动力和生活自理力 脑卒中患者易复发,复发率40%,且每复发一次,加重一次更需要防治! 脑卒中发病率逐年上升;而
10、且呈现发病年轻化的趋势!,脑卒中(脑溢血、脑血栓、脑梗死)国外内流行病学,流行病学:脑卒中三高现象:发病率高、致残率高、死亡率高循证医学:脑梗死是单病种中死亡率或致昏迷最高的疾病!,必须提高对脑梗死的认识!,该类择期手术的合理时机,新发或复发脑梗死患者:原则上病程1M内不实施择期麻醉和手术脑梗死患者脑动脉自我调节能力(舒缩反应性)降低需34W恢复“正常” .研究表明:脑梗死复发时脑血管对低氧的反应性降低(不能使脑血流量增加)临床显示:脑梗病程越短,围术期病理生理因素对其病理进程影响越大！,脑梗死复发的危险因素与准备重点,脑梗死史患者的评估和准备,脑梗死复发多与围术期病理因素或基础疾病有关！麻醉
11、前高血压、糖尿病和呼吸道感染未控制或不理想！麻醉前低血容量、低血压、低灌注、脱水血液高浓缩状态长期卧床：肺部感染！发生脑梗死一个月内接受麻醉和手术：推迟择期手术！研究表明:未控制的高血压和糖尿病患者麻醉期间脑梗死复发率显著增高,高血压患者下列情况是造成围术期脑梗死的危险因素：病程大于20年(血管病理改变！)舒张压长期高于100mmHg没有治疗者或治疗但血压波动较大者临床研究:不论年龄、性别和类型,高血压与脑梗死的发生呈正相关!新近研究表明:围术期较长时间低血压(下降30%)则脑梗死发生率50%,多国家多中心研究表明:高血压是公认的脑梗死最重要的独立危险因素!,糖尿病：是围术期脑梗死的的第三个独
12、立危险因素 高龄期糖尿病人加重高血压、高脂血症,增加血液黏度和血栓形成机率！ 围术期血糖控制目标：810mmo/L 循证医学认为：围术期血糖810mmo/L重要脏器并发症和死亡率最低！呼吸道感染可从多个环节激发凝血过程,促使血管内凝血及血栓形 成 研究表明:高龄期老人长期卧床易并发呼吸道感染围术期脑梗死,吸烟:大量吸烟可致脑血管收缩与痉挛,可引起Bp,PLT聚集和血栓形成 偱证研究表明:成为围术期脑梗死的第二个独立危险因素 使缺血性中风的风险增加34倍戒烟至少2W以上！,强调高龄期老人常见疾病的控制!重视多疾病、多因素的倍加风险!,偱证研究表明合并2个以上的危险因素,脑梗死发生率明显增加 而多
13、因素的联合作用,脑梗死的危险性呈倍数增加 研究表明:同时有高血压、糖尿病、吸烟及ECG左室肥大者20%发生脑梗死,脑梗死史患者的“持续治疗”调整好或控制好血压、糖尿病、感染和禁烟(基础)！“扩容法”和“降粘度法”补充有效循环血量脑灌流量,常用LR和右旋醣酐(心、肾疾患者慎用）,“抗血小板聚集法”：有一定预防效果的常用的方法口服小剂量阿司匹林50mg波立维75mg,q.d;出血倾向或溃疡病患者禁用“选择性扩张脑血管”-钙拮抗剂 地莫地平:口服20mg/次,b.i.d,连续7-14d为一疗程 中成药法川芎嗪注射液80mg+5葡萄糖500ml中静滴,q.d,7-14次,为一疗程,男性,68岁,因胆囊
14、结石、胆囊炎反复发作拟行手术治疗.现病史:1W前胆囊炎发作住院治疗,近几天感头昏、手发麻.禁食5d,睡眠差!既往史:高血压20余年,间断治疗麻醉访视:神情、诉头昏;肥胖;Bp100/60mmHg;P96次/min;心肺听诊无异常！神内会诊:可以耐受麻醉和手术！建议术后颈部超声和脑MR！,高危脑梗死择期手术病例,手术医生和病人家属强烈要求手术第2d常规全身麻醉下胆囊切除术手术!但术毕病人2h意识为恢复苏醒延迟？ICU(MRI+全院会诊)：脑梗死！,纠纷:家属:全身麻醉失误导致病人昏迷！ 医院:围术期应激病理过程(MRI:脑梗死;B超:颈动脉、椎动脉狭窄),鉴定：主要问题未告围术期脑梗死的风险！(
15、患者头昏和手麻等异常表现未重视！)手术和麻醉评估和准备不足,该类择期手术的合理时机,有“脑缺血”发作者原则上应推迟手术,实施防治措施,再实施麻醉手术 进行必要的相关检查 血常规：Hb、HCT、血小板; 血液流变学：血黏滞度 血生化中的血糖、血脂 颈动脉超声、脑MIR、脑血管造影或成像,纠正术前存在的明显病理因素原则上应抓紧时间调整:纠正低血容量、低血压和低灌注,有症状的颈动脉狭窄或狭窄70%先行颈动脉剥脱或颈内动脉支架术其他手术欧洲研究:颈动脉内膜剥脱术是防止脑梗死发生的有效方法风险降低2/3 无症状的颈或椎动脉狭窄:可以实施非血管手术同时有症状的颈动脉和冠状动脉狭窄者联合手术:颈动脉支架术和
16、冠脉搭桥术,脑梗死前兆:“短暂性脑缺血发作”(TIA)脑梗塞患者在发病前,都会有一些症状,这些症状被称为“脑缺血发作”主要包括:头昏、突然无原因的剧烈头痛或共济失调 突然的言语或理解障碍 单侧或双侧视物模糊;面部、一侧肢体突然麻木和无力 其特点为:“一过性” 是下一次更大发作的预警表现 症状轻微易被麻醉医师忽视,研究表明:TIA是脑梗死发生和复发的最主要的先兆因素 TIA后脑梗死发病率为10%,脑梗死诱发病理因素与对策,术前和麻醉前病理生理因素：术前无法进食;长时间的禁食及禁饮;疾病所致的恶心和呕吐(低血容量、低血压)连续灌肠低血容量和血液浓缩长期利尿或大量利尿剂低血容量疼痛导致异常高血压和异
17、常过度通气,脑低灌注量,脑低灌注压,高度血液浓缩,内科疾病因素房颤:合并房颤的老年人较非房颤老年人麻醉手术期间脑梗死高2.4倍 二尖瓣狭窄和亚急性细菌性心内膜颈动脉椎动脉狭窄,麻醉管理相关因素 非适度脑灌注压：低血容量和低血压 非适度脑灌注量：低血容量和低血压;过度通气致脑血管痉挛(PETCO2) 非适度血液稀释度(HCT和Hb监测),过度通气的利弊？ 目前认为：过度通气可以适度降低颅内压(一般11.5h)但不适度过度通气：PaCO225mmHg时存在以下问题 增加了冠状血管收缩的敏感性诱发心肌缺血！ 增加了脑血管收缩的强度降低脑灌注压和灌流量诱发脑梗死！,手术种类、血管病变与脑梗死发生,既往
18、TIA者实施手术脑梗死发生率高 有颈动脉狭窄或闭塞者手术脑梗死发生率高有症状的椎-基底动脉狭窄者行手术脑梗死发生率高,有关术后脑卒中流行病学的启示 术后卒中(脑梗死、脑血栓)的流行病学 无症状间歇期，并非术后即刻两个高峰期：术后第一天:45% 术后第二天:55% 高危因素高龄、脑卒中史、TIA和房颤手术种类:普外:0.08%0.7%;颈动脉内膜切除术2%3%;头颈手术:4.8%; 主动脉手术8.7%;心脏手术1.4%9.7%,帕金森氏综合征择期手术病例,男性,62岁,因“腰椎管狭窄、椎间盘突出”下肢痛和脚麻拟行手术治疗. 现病史:1年前腰腿痛诊断椎间盘突出,牵引治疗;近2周脚发麻.饮食和睡眠可
19、 既往史:帕金森氏综合征4年(美多巴+安坦;疗效好);高血压12余年,药物治疗 麻醉前会诊:神情;行动缓慢、无震颤;ECG:频发室早.建议心内和神经内科会诊 心内科会诊:因心律失常建议术前停用左旋多巴.,麻醉和手术:常规全身麻醉下手术，术中生命体征稳定，手术时间2h.术毕异常: 术毕清醒,但反应差;拔管后轻度吞咽困难,2min后出现喉痉挛,即清除分泌物+ 加压给氧+肌松药,30min后患者清醒无异常送入ICU 患者30min后出现缺氧和CO2 蓄积拔管过早面罩加压给氧随后患者 出现显著震颤,肌强直、高热、血压升高、心律失常、意识消失恶性高热？ 抢救:对症性抢救措施,48h后稳定但患者家属在抢救
20、期间拒绝交钱,纠纷:家属:如何解释病人的危急状态？麻醉科和ICU有何差错？ 医院:因心律失常停用左旋多巴没错！ 停用左旋多巴出现NMS是并发症！,诊断：神经安定药恶性综合征(NMS) 麻醉前使用左旋多巴+安坦史(4年) 术前停用左旋多巴+安坦(术前两天停药) 术毕吞咽困难、术后通气量不足(吞咽肌和呼吸肌强直和运动障碍！) 停药48h后先出现锥体外系的震颤和强直高热、心律失常+CPK升高15倍等 抢救治疗有效！？,鉴定：次要责任:心内科停用美多巴是导致NMS直接原因！ 麻醉科未告知停用美多巴导致NMS的风险！,该类择期手术的术前和麻醉思考,原则上继续帕金森氏综合征治疗用药(不停用！) 保持稳定的
21、血药浓度防治吞咽肌及呼吸机的功能障碍(震颤和强直！) 防止NMS的发生！建议术中和术后追加左旋多巴 左旋多巴t1/2/的半衰期极短(一般23h)可出现呼吸肌运动障碍和强直 术中和术毕每34h鼻胃管给予加倍剂量的美多芭和安坦,神经安定药恶性综合征(NMS)一种药物特异质反应 诱发药物:抗精神病药物(中枢多巴胺能阻断药如氯丙嗪、氟哌啶) 停用中枢多巴胺激动或补充药(左旋多巴、安坦)机制：多巴胺是体温调节中枢与线状运动通路之间的神经递质 临床表现: 椎体外系症状(震颤和肌强直加重！) 高热、意识障碍 心血管系统：高血压或/和心律失常 CPK显著升高,1984年报道:死亡率于为10%1989年报道:同
22、时并存肌红蛋白血症和肾功能衰竭死亡率更高！,晕厥,男性,41岁,因左股骨干骨折拟行手术治疗.现病史:3d前因劳动时突然晕倒导致左股骨干骨折.近5年来劳累后偶感胸闷、 气短，休息后好转，未做检查;进食差,睡眠无异常.既往史:无心血管疾病史和中枢神经系统疾病.麻醉前访视:神情,消瘦;Bp100/70mmHg;P82次/min,心脏听诊心尖部收缩期杂 音, ECG显示左室高电压、T波地平(请结合临床！),余无异常,硬膜外麻醉:常规穿刺和麻醉平面T8S5异常:追加剂量2%lido10ml5min后,BP70/50mmHg,P110次/min,病人诉心慌加快输 液+eph10mg静注dapa2mg+ce
23、di0.2mg胸闷、呼吸急促 ECG示室性心动 过速？(150次/min)BP60/40mmHg+意识消失紧急插管心脏骤停抢救:心肺脑复苏1.5h后放弃抢救.,严重纠纷:家属:麻醉事故！(病人进手术室时好好的+手术未做) 医院: 麻醉意外！(猝死！) （麻醉选择和实施无差错！）,尸检:肥厚性心肌病！鉴定:主要责任:麻醉前评估不足和准备不足:晕厥的原因是什么？ 麻醉处理和抢救多处错误导致病人死亡！,术前为何不实施心脏超声心动图及Holter检查麻醉选择和处理存在差错 麻醉选择：原则上肥厚性心肌病选择全身麻醉紧张、疼痛和心动过速可加重左心室流出道梗阻！ 椎管内麻醉、低血压诱发左室流出道痉挛！麻醉处
24、理：激动剂+强心药诱发和加重流出道痉挛！ 血容量的补充+心率和心律的控制存在不足！,心肌活动度、心肌病变(特别是梗死后室壁瘤)心肌病：扩张型心肌病、肥厚型心肌病,超声心动图的诊断价值：心肌病变,扩张型心肌病：中年以上患者多见病理生理:射血分数、心肌扩张伴外周血管阻力、外周血管血栓形成围术期最常见并发症：急性心功能衰竭围术期致命性并发症：心律失常和猝死,扩张型心肌病,术前准备：拮抗剂、扩管药和纠正低钾、低镁EF%30mm 家族亲属年轻猝死的家族史 无法解释的晕厥史手术和麻醉关注：避免左室流出道痉挛 紧张、疼痛所致的心动过速 强心药和激动剂(洋地黄和多巴胺) 失血和扩血管药(硝酸甘油)所致低血压,
25、术前准备：猝死的防治 预防性使用拮抗剂(倍他洛克)+钙拮抗剂(异搏定、硫氮卓酮) ICD安置 围术期重点： 麻醉首选全身麻醉 避免儿茶酚胺释放：紧张和镇痛不全 低血压的防治：扩容治疗+选用受体激动剂 激动剂+强心药诱发和加重流出道痉挛！,晕厥突发性、短暂性、一过性的意识丧失而昏倒,并在短时间内自然恢复.原因: 心源性晕厥:SSS综合征、心动过缓-过速综合征; F4和肥厚性心肌病缺氧发作; 左心房黏液瘤及左心房血栓形成等。 脑源性晕厥:TIA、脑血管疾病、高血压脑病、尿毒症性中毒等 反射性晕厥:颈动脉窦性晕厥、体位性低血压、排尿性晕厥、仰卧位低血压性晕厥 其它:过度换气综合征(哭泣性晕厥)、低血
26、糖，严重贫血等,该类择期手术的麻醉思考,麻醉评估：分析晕厥的原因！+提出防治措施！,麻醉对策:明确晕厥原因(排除致命性的原发疾病) 相应麻醉前准备和处理！ 麻醉前告知风险！ 采用合理的麻醉方法和避免原则性的处理错误！,心血管系统,既往心梗择期手术病例,女性,69岁,冠脉支架术后因胆囊炎反复发作1周拟行手术治疗.现病史:2年来劳累后反复心前驱压榨感,药物治疗;CTA检查右冠和左前降支重度 狭窄,近期心绞痛发作频繁,即于2周前入院行冠状血管支架术,效果较好; 1周前胆囊炎发作,药物治疗同时转入普外拟行手术治疗.既往史:高血压病史10余年；胆结石胆囊炎病史4年. 麻醉会诊:肥胖;BP140/96mm
27、Hg;ECGT波低平;心脏彩超:左室活动幅度低+EF45% 麻醉风险大但可以耐受本次麻醉;停用拜阿司匹林和波立维！心内科会诊:目前病情稳定！可以耐受麻醉和手术！,麻醉前用药为:atroping0.5mg+luminal0.1g麻醉:2%prop2mg/kgBP70/40mmHg,P100次/min,给予eph10mgmethoxa2mg BP升至170/110mmHg,P54次/min,并出现频发室早lido70mg+prop100mg 室速BP逐渐下降,P进行性减慢紧急插管+dapa心脏骤停抢救:心肺脑复苏心脏无法复跳！,家属:心内专家会诊可以耐受麻醉！肯定是麻醉事故！,医院:麻醉诱导期间心
28、肌梗死复发！麻醉意外！,专家意见:拟行手术治疗胆囊炎是正确的，但时机选择错误！主要责任:围手术期心梗的风险估计和注备不足！ 麻醉处理和抢救过程中用药原则性错误！,心梗史择期手术的时机和思考,心梗患者非心脏手术麻醉时机: 择期麻醉和手术时机原则上：4W后！ 现在不把心梗36M作为麻醉手术禁忌窗 但心梗后需4W恢复心功能 心肌应激性在14W内最高(避免心律失常！),对CTA或冠脉造影的再认识,CTA或冠脉造影提示冠心病极高危:延期且充分准备! 左主干90%以上(全闭！) 右主干同时左冠前降支或回旋支70%以上(多支病变！) 心功能不全或循环功能不全(SBP90mmHg!) 缺血性心律失常(未控制)
29、,冠脉狭窄70%：实施冠脉内支架术,冠状动脉支架术,药物治疗：拜阿司匹林50mg+波立维75mg,+,冠脉支架术后择期手术的时机和思考,手术和麻醉时机：支架手术后1M内原则上不实施择期手术！ 支架术后心肌再灌注损伤,且心功能恢复需34W! 24W内冠状动脉可以产生血栓、斑块出血脱落等(非安全期) ! 继续使用拜阿司匹林和波立维！麻醉处理：仍有按照缺血性心脏病的麻醉原则处理！ 支架仅解决较大的堵塞的冠状血管血流问题！ 原则上降低氧耗+增加氧供！,围术期重点关注:防治急性冠脉综合症,冠脉狭窄50%：不实施冠脉内支架术,药物治疗, 急性高危冠脉综合征,以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂,继发完全或不完
30、全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征高危冠脉综合征高危人群:既往心绞痛病史患者 近年发现的易被麻醉医生忽视的新的疾病或综合征！X综合征:有劳累型心绞痛症状 心电图运动试验阳性(ST段缺血型下移0.1mm) 冠状动脉造影正常；多见于绝经期妇女,代谢综合征: 腹部肥胖或超重 致动脉粥样硬化血脂异常(高TG及HDL-C低) 高血压 胰岛素抵抗或葡萄糖耐量异常,该类择期手术的时机和合理准备,麻醉手术时机：原则上推迟手术！行Holter监测、CTA或冠状动脉造影!预防性内科药物： 受体阻断剂+钙拮抗剂：倍他洛克+硝苯地平 使用拜阿司匹林和波立维！,极高危猝死病例,现病史:一42岁男性患者,因胆囊炎
31、拟行手术.术前反复咳嗽治疗疗效不佳拟行无痛纤 维支气管镜检查. 既往史:5年因劳累时心慌ECG检查示频发室性早搏;2年前心脏彩超示右心室肥厚！体检:体形正常,BP120/98mmHg,P88次/min,R20次/min,心脏听诊无异常.肺湿啰音麻醉:入呼吸功能室后开放静脉,ECG显示偶发室性早搏;麻醉前静推atr0.1mg； lid 表面麻醉+静注Pro,患者意识消失后行纤支镜检查- 异常:当纤支镜刺激隆突进入支气管时患者呛咳,即追加pro1mg/kg患者平静推进 至拟取活检的部位,患者SpO2逐渐下降至90%出现频发室性早搏退镜面 罩给氧+静推Lid1mg/kg室速MgSO40.5g室颤-,
32、转归:紧急心肺脑复苏，抢救1.5h后放弃救治-,尸检:致心律失常性右室心肌病！ 专家意见:主要责任！ 普外科检查前未诊断出致命性疾病+未预防性用药或安置自动除颤仪！ 麻醉科本次麻醉术前准备不足，未告知其风险！,医院:心源性猝死！,家属:尸检！,青年高危心源性猝死:ECG多异常！(易忽视的而本应重视的ECG异常者) 心肌病：尤其是特发性心肌病 重症病毒性心肌炎：病毒感染+多发生心律失常！ 致心律失常性右室心肌病(ARVC):劳累性室性心动过速或左束支传导 阻滞、右心室肥厚伴局部扩张 Brugada综合征:心脏结构正常、ECG特征性的“三联征”:右束支阻滞、 1V3 ST呈下斜形抬高、T波倒置,多
33、形性室速,该类择期手术的时机和思考,麻醉和手术时机：原则上推迟 怀疑以上综合征或疾病时：B超、Holter监测内科治疗：防治心律失常，但对猝死没有确切的防治效果！ 受体阻断剂：倍他洛克 胺碘酮 安置自动复律除颤器(ICD)或射频消融:目前有效的方法！,心律失常需安置起搏器病例,女性,52岁，因子宫肌瘤拟行手术治疗.现病史:头昏约8个月,例假经血量多,B超检查子宫肌瘤,妇科拟行手术治疗.既往史:心慌且发朦史，休息后缓解，未作特殊治疗！ 麻醉会诊:消瘦(46kg);HR58次/min;心脏彩超:无异常;ECG示度型房室传导阻 滞建议长程动态心电图+建议安置起搏器！心内科会诊:建议长程动态心电图检查
34、！但目前耐受麻醉和手术！,病人和妇科医生考虑费用,未安置起搏器并要求手术！腰硬联合阻滞:入室BP110/70mmHg,HR52次/min;常规麻醉前用药+常规一点穿刺法12min后T7S5,BP84/50mmHg、HR52次/min加快输液+eph10mg诉胸闷 面罩加压给氧,但HR降至40次/分、BP60/40mmHgatro0.5mg+dapa2mg 意识消失isoprena+插管HR68次/分、BP110/80 mmHg意识未恢复ICU,纠纷:麻醉会诊建议安置起搏器,为何未安装？(如果危及生命,我们会安装!) 麻醉事故！(“心内专家会诊可以耐受麻醉，肯定是麻醉事故！”),该类择期手术的时
35、机和合理准备,安置起搏器的时机：术前24h术后1W！ 国外术前1d安置:一观察起搏器的功能及对病人的影响！ 国内常麻醉前安置:部分功能障碍；部分病人的心率不是最适心率！需安置起搏器的高危病人： 影响循环系统功能的窦性心动过缓:HR 50次/min(发朦、晕倒、心慌) 病态窦房综合征、阿-斯综合征！ 型及房室传导阻滞 完全性传导阻滞(左右束支)或高度传导阻滞(右束支+左前分支传导阻滞) Holter显示：阵发性室性心动过速或房颤伴短阵房速 某些疾病:心衰、颈动脉窦高敏综合征、特发性QT延长综合征,对心电图的再认识 心电图的局限性：时段性+差异性;非特异性+非相关性！对Holter价值的关注 反映
36、心脏24h内自律性、传导性的动态变化：全面性 反映心脏在“交感优势和迷走优势”时段内心电活动：特异性 指导抗心律失常药的应用：白天心律失常多(倍它洛克);反之(胺碘酮) 发现恶性心律失常和高危心律失常：阵发性室性心律失常和重度传导阻滞,麻醉会诊和麻醉访视时:重视Holter！,时段性:监测当时短时间的心电活动(漏检一过性的心律失常)静态下:监测当时静卧(无法评估活动状态下心电活动)非特异性:心电图异常时不能表明其性质但是冠心病病人术前ECG只有40%60%出现异常心律失常及时诊断率仅为40%50%,普通ECG的“漏诊和假阴性”,临床路径(一)： 当病人无心慌、胸闷等症状而ECG异常时Holter检查当病人有心慌、胸闷等症状而ECG无异常Holter或心脏超声+心梗三项,临床路径(二)： 当病人心慌、胸闷、晕厥等症状而Holter无异常超声心动图当病人无心慌、胸闷等症状而Holter异常时超声心动图+心梗三项,1 = 100,高危择期手术比例不是很高,有的只有1,但对于病人来说却是100% 高危病人围术期并发症发生率不足1%,但对于病人来说却是100%,病人是我们最好的老师！纠纷是我们最好的教材！,衷心祝愿:人人身体健康！个个家庭幸福！,
