1、 2017年少数民族 特色村镇普查 情况 调 查表 村 镇 名 称 村 镇 属 性 特色村寨 特色小镇 村镇形成 年代 元代以前 明、清 民国时期 建国后 户数 户 人口数 人 行政 区划 主体少数民族及人口数 族 /人 地理位置 村镇 面积 平方公里 村镇集体年收入 万元 耕地面积 亩 每户 平均 收入 万元 草场面积 亩 农民 人均纯收入 万元 村镇是否列入各级保护或示范名录 列入国家 级 历史文化名村（镇） 列入省 级 历史文化名村（镇） 列入国家级少数民族 特色村寨 列入省级少数民族 特色村寨 列入中国传统村落 其他 ,请注明 : 村 镇 概 况 历史地位（村镇在 历史上的重要性） 有
2、重要 历史地位 有一定 历史地位 无 历史地位 （有历史 地位的需提供电子版说明 ） 村镇 周边自然环境是 否 保护 良好 ？ 保 护良好 有一定程度破坏 破坏严重 近年 来 人口变化情况（包括 外来 常住 打工人口 ） 逐年增加 保持不变 逐年减少 空心村严重 经济 社会 发展 情 况 集体 收入 逐年增加 集体 收入 保持不变 集体 收入 逐年减少 无 集体收入 各产业产值情况（万元） 一产 产值 ： 二产 产值 ： 三产 产值 ： 村镇是否处于旅游景区或旅游线路上？ 靠近 旅游 景区 或在重要旅游线路上 不靠近 旅游 景区、不 在重要旅游线路上 （如靠近需详细 说明 ） 村镇现状 用地
3、格局及 景观风貌 情况 村镇 区划范围内用地布局是否保持原有历史格局 保持 原有历史格局 一定 程度上改变了历史 格局 完全改变 了历史 格局 （可提供 CAD 电子 图纸 或高清 卫星图 ） 村镇用地 范围内 道路格局是否 保 持 原有 历史 街道 走向 与尺度？ 保持 原有历史 街道 少数 街道 改变了道路 走向与宽度 多数 街道 改变了道路 走向与宽度 村镇用地 范围内 建筑景观 风貌 是否保持原有 历史风貌？ 保持 原有 建筑景观风貌 局部保留 了原有 建筑景观风貌 原有景观 风 貌 遭到严重破坏 （需提供村镇不同 视角的 整 体 鸟瞰 照片 3 张） 如在 原有历史村镇基础上建设了新
4、的村镇用地 ，新 建村镇用地建筑景观风貌是否与老村镇历史风貌相协调？ 相协调 不协调 （提供 新建村镇的照片 ） 民族文化内涵（民俗） 物质 文化遗产 （如文保 单位、 历史建筑、历史文物、人类文化遗址等） 。 （请列表，写 名称 、建设年代、现状 保存情况 ，并附 图片 ） 。 非物质文化遗产（如国家级 非物质文化 侗族大歌 ，蜡染工艺 等）。 （ 请列表， 写 名称、级别 、 现状保护 发展情况， 并附 图片 ） 列举体现本民族文化内涵的重大文化活动、仪式、民俗 活动 。 （ 请列表， 写 名称 ， 并附 图片 ） 特 色 民 居 民居建筑最早建成年代 大多数 民居的建设年代 民居总户数
5、（ 户 ） 传 统 民 居 户 数（ 户 ） （传统 民居指 未 改造重建的原有 老民居） 改造 新建 民居（ 户 ） （改造新建 民居指 改造修建 或重建 的民居 ） 虽修缮整治或 重建但原貌 未 变 的民居（户） 原貌已很大 改变的全新 民居 （ 户 ） 基 础 设 施 基础设施情况覆盖率（ %） 村镇 供水率 村镇 供电率 村镇 道路硬化 率 村镇 通信 覆盖 率 全改厕率 村镇 垃圾集中 处理 率 村镇 清洁能源使用 率 村镇防灾 预警 设施 配置率 特 色 产 业 特色种 养业类型 、 年 产值 旅游业 类型、年产值 、 全年旅游人数 其他 特色产业类型、年产值 1-2 个主要 支柱
6、 特色 产业 名称及 年产值 1、 2、 特色产业 带动的 就业 人数 及 人均收入 就业 人数 人 人均 收入 元 村镇是否编制相关专项规划或 出台保护条例 编制保护 发展 规划 编制旅游规划 编制 特色产 业规划 其他 ,请注明（如有 规划 需提供 电子文件 ） 挂牌 后 是否 有 当地 政府采取的 法定 保护发展措施 或出台 的 相关保护 发展 条例？ 有 没有（有请提供电子 文件 ） 下一步拟开展的主要项目 村镇是否 有 下一步拟开展的主要项目？ 有 没有（有请提供项目名称 、 大概 内容、 拟开展 时间 、 合作单位 ， 需电子版 ） 资金投入情况（单位：万元） 2009-2017年
7、 累计投入金额 少数民族发展专项资金 其他 中央 财政专项资金 地方财政投入 社会资金 特色 小镇 特色 村寨 资金 分配 情况 （单位：万元） “五 位一体 ”各项资金使用金额 人居环境 特色 民居 特色 产业 民族 文化 民族 团结 备注 ： 1、本次普查 调查表是为制定遴选标准， 采取 相关保护发展措施的 前提依据 ，需地方村镇认真填写，提供电子版 材料（可附页 说明 ） 。 2、有关数据资料截止至 2017 年 9 月。 3、特色民居一栏中所指户数均为独幢独户。 4、需提供的图片资料： 1）整体村镇风貌 2）特色民居 及标志性建筑 3）文化活动 4）特色产业 注：需提供电子版及纸质照片，不要领导视察照片。
