1、脑梗死的护理查房,急诊科蒋枚利,脑梗死疾病护理教学查房,时间：2017.5.22地点：急诊科会议室参加人员：急诊科全体护理人员,【目的要求】,能叙述脑梗死的病因与诱因能正确描述脑梗死常见症状及体征掌握脑梗死护理措施及健康教育掌握功能锻炼的目的和护理要点,【学习内容】,1、病例介绍2、脑梗死的概念、生理及病理3、脑梗死的临床表现及处理原则4、常见护理诊断及护理措施5、相关知识的介绍,护士长：各位同事，下午好。现在我们要对23床患者侯广云 所患疾病的护理进行教学查房，护理教学查房是临床护理教学很重要的一环，通过查房使我们对病人的病情有进一步了解，深入的了解该病种，巩固和加强同学们在校所学的理论知识
2、，检查临床教学水平和学士临床护理综合能力的掌握情况；指导责任护士、护士对病人现存健康问题及护理措施的落实情况，使侯广云早日康复，使我们护士通过查房复习脑梗死疾病的相关知识，在提高大家对脑梗死病人的认识同时,对本病的护理有一个整体的了解，以便更好的应用于临床服务患者。,【病例介绍】,患者于5月6日入院3h前务农时突发头晕、言语不清伴右侧肢体无力，伴恶心不适，无呕吐。无视物旋转，无耳鸣，休息后无缓解为求进一步诊治，急诊入我院就诊，门诊予以脑CT检查示：1、双侧基底节区、左侧放射冠区腔隙性脑梗死。2、脑退行性改变。测BP：171/116mmhg，P：92次/分。遂以“1、多发性脑梗死 2、高血压2级
3、 很高危”收住入我科，病程中无意识丧失，无肢体抽搐、呼吸困难，睡眠良好，小便正常，大便未解。,【既往史】,既往身体情况一般，否认有高血压，糖尿病，冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；预防接种史不详；无手术、外伤史，无输血史；无食品、药品过敏史，疫水接触史不详。,【治疗过程】,2017-05-06 患者主诉头晕、恶心不适，给予盐酸异丙嗪25mg肌肉注射，给予阿司匹林抗血小板聚集;辛伐他丁稳定斑块；营养脑细胞、改善微循环等支持对症治疗。,5月6号 第一天,患者：侯广云，女，76岁。1.主诉：突发头晕、言语不清伴右侧肢体无力3h余2.现病史:门诊予以脑CT检查示：1、双侧基底节区、左侧放射冠
4、区腔隙性脑梗死。2、脑退行性改变。测BP：171/116mmhg，P：92次/分。遂以“1、多发性脑梗死 2、高血压2级 很高危”收住入我科，病程中无意识丧失，无肢体抽搐、呼吸困难，睡眠良好，小便正常，大便未解。3.既往史:既往身体情况一般，否认有高血压，糖尿病，冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；预防接种史不详；无手术、外伤史，无输血史；无食品、药品过敏史，疫水接触史不详。,4.入院查体：体温 36.3 脉搏 92次/分 呼吸 19次/分 血压 171/116mmHg，神志清楚，言语不利，急性面容，口角左偏，扶入病房。右侧肢体活动欠佳，被动体位。5.辅助检查:2017-05-06 本
5、院门诊予以脑CT检查示：1、双侧基底节区、左侧放射冠区腔隙性脑梗死。2、脑退行性改变。,【诊疗计划】:1、完善相关血常规、凝血象、心电图等检查，知告患者及家属病情；2、抗血小板聚集;稳定斑块，活血化瘀，清除自由基，营养神经细胞、补液维持水电解质平衡，改善微循环等支持对症治疗。3、进一步完善相关检查。,5月7号第二天,患者夜间睡眠一般，晨测8:00血压：142/102mmHg.体温37.2摄氏度。心率90次每分。呼吸20次每分。20:00血压：155/91mmHg.体温：36.5。心率：82次/分 呼吸：22次/分。,5月8号 第三天,患者夜间睡眠一般，晨测8:00血压：157/104mmHg.
6、体温37。心率：90次/分。呼吸：18次/分。20:00血压：155/91mmHg.体温：36.5。心率：82次/分 呼吸：22次/分。神清，言语欠流利，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm左右，右侧上下肢肌力四级，肌张力减弱痛温觉正常。,颅脑MRI平扫：1、左侧额顶叶腔隙性脑梗死（急性期-亚急性期）；双侧基底节、放射冠区及半卵圆中心多发腔隙性脑梗死（稳定期-慢性期）；2、脑退行性改变，蛋白质疏松。3、副鼻窦炎。,5月9号 第四天,患者夜间睡眠一般，晨测8:00血压：1172/124mmHg.体温37。心率：89次/分。呼吸：18次/分。给于患者甘露醇125ml q12h应用，降低颅内压，预防脑水肿。
7、20:00血压：157/114mmHg.体温：36.5。心率：84次/分 呼吸：22次/分。患者症状较前略好转，继续予以抗血小板聚集，稳定血管内斑块，活血化瘀，营养神经细胞。,【脑梗死的定义】,定义：是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。脑梗死主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄甚至闭塞，导致局灶性急性脑供血不足而发病。,【病因病理】,1.动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 最常见的病因是动脉硬化，其次是高血压、糖尿病、高尿酸血症、高黏血症、真性红细胞增多症、高凝状态、高脂血症以及血管壁病变如结核性、化脓性、梅毒性病变及钩端螺旋体感染、结缔组织病、变态反应
8、性动脉炎等。,2.分水岭脑梗死 常见病因与动脉硬化性血栓性脑梗死相似，病变部位位于相邻血管供血区之间的分水岭区或边缘带。一般认为分水岭梗死多由于血流动力学障碍所致，典型者发生于颈内动脉严重狭窄或闭塞伴全身血压降低时，也可由心源性或动脉源性栓塞引起，其病理表现同动脉硬化性血栓性脑梗死。,3.腔隙性脑梗死 腔隙性梗死的病因与以上的相同，但病变血管多为直径100400pm的深穿支动脉，故病灶多位于壳核、尾状核、内囊、丘脑、桥脑基底部及辐射冠等，病灶直径一般为0.215mm，由于软化坏死组织被吞噬而残留小空囊腔，多个囊腔存在即腔隙状态。发病率相当高，约占脑梗死的20%30%。,【临床表现】,脑梗死的临
9、床症状复杂，它与脑损害的部位、脑缺血性血管大小、缺血的严重程度、发病前有无其他疾病，以及有无合并其他重要脏器疾病等有关，轻者可以完全没有症状，即无症状性脑梗死;也可以表现为反复发作的肢体瘫痪或眩晕，即短暂性脑缺血发作;重者不仅可以有肢体瘫痪昏迷、死亡。如病变影响大脑皮质，在脑血管病急性期可表现为出现癫痫发作，以病后1天内发生率最高，而以癫痫为首发的脑血管病则少见。常见的症状有：,【临床表现】,(1)主观症状：头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心呕吐、运动性和(或)感觉性失语，甚至昏迷。 (2)脑神经症状：双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。 (3)躯体症状：肢体偏瘫
10、或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。,【临床表现】,（二）体征: 脑梗死好发者为5060岁以上的人群，常有动脉粥样硬化、高血压、风心病、冠心病或糖尿病，以及吸烟、饮酒等不良嗜好的患者。约25%的患者病前有短暂性脑缺血发作病史。起病前多有前驱症状，表现为头痛、头晕、眩晕、短暂性肢体麻木、无力。起病一般较缓慢，患者多在安静和睡眠中起病。多数患者症状经几小时甚至13天病情达到高峰。,脑梗死发病后多数患者意识清醒，少数可有程度不同的意识障碍，一般生命体征无明显改变。如果大脑半球较大面积梗死、缺血、水肿，可影响间脑和脑干的功能，起病后不久出现意识障碍，甚至脑疝、死亡。如果发病后即
11、有意识不清，要考虑椎-基底动脉系统脑梗死。,【处理原则】,1、非手术治疗（一）适应证： 空腹穿孔，污染轻； 全身情况好、病情轻； 无出血、幽门梗阻及恶变等。（二）措施： 禁食、持续胃肠减压； 输液：维持水、电平衡、给予营养支持； 抗生素 制酸药物（H受体阻断剂/质子拮抗剂）。 治疗68小时后病情仍继续加重，立即行手术治疗。,【处理原则】,2、 手术治疗 （主要） 单纯穿孔缝合胃大部切除术：毕罗式/毕罗式穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断选择性迷走神经切断术加胃窦切除术。,【主要护理诊断】,疼痛：与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激以及术后切口疼痛有关。体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及术
12、后禁食水有关。焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧、担心治疗效果和预后有关。潜在并发症：腹腔内残余脓肿与消化道穿孔后并发腹膜炎有关。低效性呼吸形态：与痰液粘稠、无力咳痰使气管堵塞有关有皮肤完整性受损的危险：与病人高龄、消瘦、长期卧床有关,【护理目标】,1、病人恐惧减轻或缓解2、疼痛减轻或缓解3、营养状况得到改善4、体液维持平衡5、并发症得到预防、及时发现与处理6、病人住院期间皮肤完整,【护理措施】,（一）缓解疼痛1、禁食水，持续胃肠减压：减少胃肠内容物继续流入腹腔。2、体位：术后麻醉清醒后取低半卧位，减少切口缝合处张力，减轻疼痛和不适。3、对切口疼痛所致的不适，可遵医嘱给予镇痛药物。4、采取有效措施
13、（如与他人交谈等）分散病人的注意力，使其放松。5、为病人创造良好的休息环境，保证病人充足的休息和睡眠,【护理措施】,（二）维持体液平衡1.观察病情变化：严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量以及引流情况，记录出入量，观察和记录引流物的量、颜色和性质。2.静脉输液：根据出入量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度，以维持水、电解质和酸碱平衡。3.饮食：暂禁食，肛门排气，胃管拔除当日可饮少量水或米汤，第二天进全流质饮食，若无腹痛、腹胀等不适，第三天进半流质饮食，以稀饭为好，第10-14天可进普食。少进食牛奶、豆类等产气的食物，忌生、冷、硬及刺激食物。进食应少量多餐、循序渐进。,【护理措施】,（三）心理护理1
14、.理解和关心病人，告知病人疾病和术后的相关知识2.鼓励病人表达自身感受和自我放松的方法3.和病人家属多沟通，家属和朋友给与关心与支持使其积极配合治疗,【护理措施】,（四）预防腹腔内残余脓肿1.体位：全麻清醒后取半卧位，以利于漏出的消化液积聚于盆腔最低位和引流；同时也减少毒素的吸收。2.按医嘱应用抗生素，控制感染。3.保持腹腔引流管通畅：妥善固定引流管：病人卧床时引流管固定于床旁，起床时固定于衣服上；引流管的长度要适宜。保持引流通畅：确保有效的负压吸引，防止引流管被血细胞凝集块堵塞；避免引流管受压、扭曲和折叠。观察和记录引流液的量、颜色和性质；如发现异常情况，应及时通知医生。严格无菌操作；每日更
15、换引流袋，防止感染。,【护理措施】,（五）保持呼吸道通畅1.遵医嘱给予病人鼻导管给氧，注意密切观察氧疗效果。2.注意保持吸入氧气的湿化，避免干燥的氧气对呼吸道产生刺激和粘液栓的形成。3.指导有效咳嗽, 鼓励患者进行咳嗽咳痰。,【护理措施】,（六） 病人住院期间皮肤完整1.协助病人q2h翻身拍背，严格进行床旁交接班，搬动病人时避免托拉拽等动作，防止擦伤2.使用保护措施，如气垫床。3.及时更换潮湿污染的被服，保持床单位清洁平整。4.遵医嘱给与营养支持，如脂肪乳等增强免疫力,【护理措施】,（七）并发症的观察及护理：1.术后出血：术后胃管内不断吸出新鲜血液，24小时后仍不停止，则为术后出血。一般行非手
16、术止血，包括禁食、应用止血药和输新鲜血。当非手术疗法不能止血或出血量大时，应行手术止血2.感染：术后可能出现腹腔或切口感染。患者一般术后35天体温逐渐恢复正常，切口疼痛消失。若此时体温反而增高，局部出现疼痛和压痛，提示炎症的存在。给予拆除部分缝线，充分引流，每日伤口换药。3.吻合口梗阻：吻合口梗阻表现为患者拔除胃管或进食后腹胀，伴有呕吐胃内容物可混有胆汁液体。经禁食、输液等保守治疗后水肿消失自行缓解。,并发症的观察及护理,4吻合口瘘或残端破裂：多发生于术后3天，出现上腹部突然或局部明显疼痛。腹肌紧张等急性弥漫性腹膜炎症状5顷倒综合症：进甜食20秒，出现剑突下不适，心悸，乏力，出汗，头晕，恶心，
17、呕吐甚至虚脱，出现症状时让病人进食，尤其是糖，少量多餐防止发生,【护理评价】,1.病人疼痛症状缓解至消失。2.病人的体液基本保持平衡，营养状况得到改善。3.病人焦虑和恐惧程度减轻，情绪基本稳定。4.潜在并发症未发生或发生后得到及时处理。5.病人呼吸症状改善，痰液减少能咳出。6.病人住院期间皮肤完整。,【健康教育】,1.告之病人及家属有关消化道溃疡和穿孔的知识，使之能更好的配合术后自我护理。2.消化道疾病的预防： 少吃油炸、腌制、生冷食刺激性食物。 规律饮食：研究表明，有规律地进餐，定时定量，可形成条件反射，有助于消化腺的分泌，更利于消化; 定时定量：要做到每餐食量适度，每日3餐定时，到了规定时
18、间，不管肚子饿不饿，都应主动进食，避免过饥或过饱。 温度适宜：饮食的温度应以“不烫不凉”为度。,【健康教育】,细嚼慢咽：以减轻胃肠负担。对食物充分咀嚼次数愈多，随之分泌的唾液也愈多，对胃黏膜有保护作用。 饮水择时：最佳的饮水时间是晨起空腹时及每次进餐前1小时，餐后立即饮水会稀释胃液，用汤泡饭也会影响食物的消化。 避免刺激：不吸烟，因为吸烟使胃部血管收缩，影响胃壁细胞的血液供应，使胃黏膜抵抗力降低而诱发胃病。应少饮酒，少吃辣椒、胡椒等辛辣食物。 3. 定期检查，遇有症状明显变化，应及时就诊检查。,【胃肠减压护理】,（1）胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止
19、移位或脱出，尤其是外科手术后胃肠减压，胃管一般置于胃肠吻合的远端，一旦胃管或胃输管 脱出应及时报告医生，切勿再次下管。因下管时可能损伤吻合口而引起吻合口瘘。（3）保持胃管通畅：维持有效负压 。,【胃肠减压护理】,（4）观察引流物颜色、性质和量，并记录24小时引流液总量。观察胃液颜色，有助于判断胃内有无出血情况，一般胃肠手术后24小时内，胃液多呈暗红色，23天后逐渐减少。若有鲜红色液体吸出，说明术后有出血，应停止胃肠减压，并通知医生。引流装置每日应更换一次。（5）加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾化吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅。（6）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于
20、术后12小时即鼓励病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。,小 结,胃十二指肠溃疡并穿孔，多发生于胃十二指肠的前壁，穿孔后出现弥漫性腹膜炎和膈下游离气体，而合并出血多发生在后壁，表现为呕血及黑便，处理：均需禁食或进流质，补充血容量，应用抗生素，镇静、止血药等，无效时采用手术治疗。,思考题,1、胃穿孔手术前术后如何护理？2、胃十二指肠溃疡疼痛有何特点？3、急性胃穿孔常见的并发症有哪些？4、半卧位的作用？5、胃肠减压的目的及护理要点？,护士长总结,通过此次护理查房，复习了胃穿孔疾病的护理要点。统一了胃穿孔及相关并发症的护理认识及解释了病人所存在的问题。为了防止并发症的发生，责任护士应根据病人的病情，切实落实好所制定的护理计划，并根据病情变化做出相应的调整，以促进病人的早日康复。希望大家都能掌握此次学习的内容，以后更好的应用于临床。,谢谢！,
