1、妊娠滋养细胞疾病,妊娠滋养细胞疾病,定义： 妊娠滋养细胞疾病（GTD）是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。组织学分类： 据组织学将其分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌（简称绒癌）、胎盘部位滋养细胞肿瘤。后三种又统称为妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）。因 在临床表现、诊断和处理原则上基本相同，且该组疾病多经化疗可治愈，国际妇产科联盟（FIGO）妇科肿瘤委员会2000年建议 统称为妊娠滋养细胞肿瘤， 单列一类,第一节 葡 萄 胎,定义： 妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串形如葡萄，称为葡萄胎。,葡萄胎相关因素,1.种族和地区：亚洲和拉丁美洲发病率高。2.营养状况和社
2、会地位：缺乏维生素A和动物脂肪；小于20岁或大于35岁（1%），大于40岁（15-20%） 。3.遗传学：完全性葡萄胎可能由一个空卵泡分别和一个或两个单倍体精子同时受精而成。部分性葡萄胎可能由一个正常卵子和两个正常单倍体精子受精，或由一个正常单倍体卵子/精子与一个减数分裂缺陷的双倍体卵子/精子受精而成，缺乏母源染色体，多余的染色体均来自父系。,部分性葡萄胎的发生率远低于完全性葡萄胎，可能与口服避孕药和不规则月经等有关，而与年龄和饮食因素无关。无论完全性葡萄胎还是部分性葡萄胎，多余的父源基因物质是造成滋养细胞增生的主要原因。部分性葡萄胎90%以上为三倍体，合并存在的胎儿也为三倍体。,病,理,肉眼
3、观,:,完全性葡萄胎,直径自数,mm,至,3,cm,水泡壁薄,透,亮,内含粘性液体,水泡间隙充满血液及凝血块。,组织学特点：,1. 可辨认的胚胎或胎儿组织缺失,滋养细泡增生是最重要的病理特征,2.,绒毛间质水肿,3.,4. 间质内血管消失或仅有及稀少的无功能血管,卵巢黄素囊肿形成,发生率为,30%-50%,，,双侧发生，大小不等，可达,20,cm,，,囊肿表面光滑，色黄，壁薄，切面多房，囊夜清亮。,病 理,部分性葡萄胎：仅部分见绒毛水泡状，合并胚胎或胎儿组织，胎儿多已死亡，常伴有发育迟缓或多发畸形，合并足月儿极少。镜下见： 1.有胚胎或胎儿组织存在； 2.局限性滋养细胞增生； 3.绒毛大小及其
4、水肿程度明显不一； 4.绒毛呈显著的扇贝样轮廓、间质内可见滋养细胞包涵体； 5.种植部位滋养细胞呈局限和轻度的异型性。,完全性葡萄胎的临床表现,因HCG及超声的普及，多在无症状或仅有少量阴道出血时已经做出诊断。1、停经后阴道出血：为最常见症状。2、子宫异常增大、变软，常伴hCG异常增高。少数出现子宫小于停经月份，与组织退行性变有关。3、妊娠呕吐：多发生于子宫异常增大和hCG异常增高者，出现早且重。4、子痫前期征象：多发生于子宫异常增大和hCG异常增高者，可在妊娠早期出现高血压、蛋白尿和水肿，症状虽重，但子痫罕见。,完全性葡萄胎的临床表现,5、卵巢黄素化囊肿： 大量hCG刺激卵巢卵泡内膜细胞发生
5、黄素化而形成囊肿，称为卵巢黄素化囊肿。常为双侧。大小不等，最大达20cm。多房。常在水泡样胎块清除后2-4个月自行消退。6、腹痛：迅速增长致子宫过度快速扩张所致。表现为阵发性下腹痛，一般不剧烈，能忍受。亦可发生扭转和破裂。7、甲状腺功能亢进征象：约7%患者出现轻度甲状腺功能亢进表现，如：心动过速、皮肤湿润和震颤，但突眼少见。,部分性葡萄胎的临床表现,除阴道流血外，部分性葡萄胎症状均不典型。部分性葡萄胎常被误诊为不全流产或过期流产，仅在对流产组织进行病理检查时才发现。,葡萄胎诊断,凡是停经后不规则阴道出血，妊娠呕吐严重且出现时间早，妇检子宫大于停经月份、变软、不能触及胎体、不能听到胎心者，应怀疑
6、葡萄胎。妊娠早期出现子痫前期症状，出现双侧卵巢囊肿及甲状腺功能亢进征象，均支持诊断。若阴道排出物内见到葡萄样水泡样组织，诊断基本成立。以下辅助检查能明确诊断：1、超声2、血HCG3、流式细胞仪测定4、其他检查 胸部X线片，血常规、出凝血时间、血型、肝肾功等。,超声下的宫腔内落雪状，蜂窝状图象,葡萄胎自然转归,葡萄胎排空后hCG的消退规律，对预测其自然转归非常重要。正常情况下，葡萄胎排空后，血清hCG稳定降至正常平均时间约为9周，最长不超过14周。若葡萄胎排空后，血清hCG持续异常，应考虑妊娠滋养细胞肿瘤。,葡萄胎发生局部侵犯和远处转移高危因素,葡萄胎发生局部侵犯和远处转移的几率约为15%和4%
7、。高危因素：hCG10万UL； 子宫明显大于相应孕周； 卵巢黄素化囊肿直径6cm； 年龄40岁发生危险性达37%,年龄50岁 ，则危险性高达56%；年龄40岁为高危因素； 重复葡萄胎也为高危因素。 明显妊高征，甲亢 部分性葡萄胎发生子宫局部侵犯的几率为2-4%，一般不发生转移，与完全性葡萄胎不同，其缺乏明显的临床或病理高危因素。,葡萄胎处理,葡萄胎已经确诊，应及时清宫。清宫前一定做好检查工作，子宫大时，备血、做好输血准备。注意：1、极易子宫穿孔 2、充分扩张宫口后，最好在清宫后才可以应用缩宫素，否则易将滋养细胞压入子宫开放雪血窦，肺栓塞和转移。子宫小于12周时可一次清净，否则一周后2次清宫。,
8、葡萄胎处理,清宫组织一定送病理。卵巢黄素化囊肿的处理 多于葡萄胎清除后自然消退，若急性扭转，可超声引导下或腹腔镜下穿刺，多可复位。但时间长已经坏死者，需附件切除。,葡萄胎预防性化疗,一般不做常规推荐，约80%葡萄胎不需化疗。但有高危因素预防性化疗可减少远处转移的发生，且减少子宫局部侵犯。因此预防性化疗特别适用于有高危因素且随访困难的葡萄胎患者。预防性化疗时机尽可能选在清宫前或清宫时。一般选用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶或放线菌素D等单一药物。化疗至HCG正常。注意预防性化疗不能代替随访。,葡萄胎必须定期随访：,1、HCG定量测定，葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次正常，然后每月1次持续至少半年。此后每2
9、月一次，共6个月，自第一次阴性后共计一年。2、每次随访还应注意月经是否规则，有否异常阴道流血，有无咳嗽、咯血及其转移灶症状。3、妇科检查4、选择一定间隔定期或必要时做超声、胸部X线片或CT检查。5、随访期间应避孕1年，如果成对数下降阴性可怀孕，下降慢者延长随访时间，孕早期一定做超声和血HCG，以明确是否正常，若正常，分娩后也需监测HCG直至阴性。避孕方法推荐避孕套和口服避孕药，一般不选宫内节育器，以免穿孔或混淆子宫出血的原因。,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞肿瘤60%继发于葡萄胎，30%继发于流产，10%继发于足月妊娠或异位妊娠。继发于葡萄胎排空后半年以内的妊娠滋养细胞肿瘤的组织学诊断
10、多为侵蚀性葡萄胎，1年以上者多数为绒毛膜癌。半年至1年间的二者可能性均有。时间间隔越长，绒毛膜癌的可能性越大。继发于流产、足月妊娠、异位妊娠后者组织诊断学为绒毛膜癌。侵蚀性葡萄胎恶性程度低，多局部侵犯，仅4%远处转移，绒毛膜癌的恶性程度高，远处转移90%以上。现已极大改善。,二、恶性葡萄胎临床表现,（一）.原发灶表现： 葡萄胎、流产或足月产后的阴道持续性不规则出血；黄素囊肿可持续存在。,（二）.转移灶表现： 转移最常见部位是肺、阴道、脑。1. 咯血或痰中带血要警惕肺转移，典型X-线显示肺野外带单个或多个半透明小圆形阴影;棉球状, 团块状为特点。2.转移阴道壁可见紫兰色结节,破溃可致大出血。3.
11、脑转移典型病例出现颅内高压症状及占位症状，一旦发生，死亡率高。,1、病史及临床表现： 根据葡萄胎清除后半年内出现典型的临床表现2、H.C.G连续测定：葡萄胎清除后8周以上HCG仍持续高水平，或HCG曾一度降至正常水平又迅速升高。临床除外葡萄胎残留或再次妊娠。3、B超检查：宫壁显示局灶性或弥漫性强光点或光团与暗区相间的蜂窝样病灶。4、组织学诊断：在侵入子宫肌层或子宫外转移的切片中，见到绒毛结构或绒毛退变痕迹，即可诊断为侵蚀性葡萄胎。,侵蚀性葡萄胎诊断,临床特点 具有较强的亲血管性生物特性，早期可发生血行转移。病程清楚 均继发于妊娠后。组织来源 源于受精卵分化形成的滋养层。产生激素 特异而敏感的标
12、记物hCG。化疗敏感 为妇科肿瘤中对化疗最敏感者 。,滋养细胞肿瘤别于其他肿瘤的特点,滋养细胞,绒毛,1.侵蚀,破坏血管,诊断 1 .症状、体征 2 .超声检查：主要的诊断方法，B超下可 见落雪状，蜂窝状图象。 3 . HCG：异常增高，高峰时间延长。,葡萄胎,侵蚀性葡萄胎,绒,癌,葡萄胎,-,流产,-,足月妊娠,-,宫外孕,-,4.预防性化疗 高危病例宜行化疗。包括： 1 .年龄40岁 2 .葡萄胎排出前血 HCG100000U/L 3 .黄素囊肿6CM 4 .明显妊高征，甲亢 5 .重复葡萄胎 6 .子宫明显大于停经月份,治 疗 1. 清除宫腔内容物：子宫小于妊娠12周可以一次刮净。子宫大
13、于妊娠12周或术中刮净有困难时，可于一周后行第二次刮宫。2 .卵巢黄素囊肿：多可自行消退。3 .子宫切除：年龄40岁，无生育要求的 。,侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌,遵化市人民医院 徐柏郁,概述,侵蚀性葡萄胎(invasive mole)指葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏，或并发子宫外转移者。侵蚀性葡萄胎继发于葡萄胎之后，具有恶性肿瘤行为，但恶性程度一般不高，多数仅造成局部侵犯。绒毛膜癌(choriocarcinoma)是一种继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤。绒癌多数发生于生育期年龄，也有少数发生于绝经后。其恶性程度极高。,病理,侵蚀性葡萄胎大体检查可见子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状
14、组织，宫腔内可有原发病灶，也可以没有原发病灶。镜下可见侵入基层的水泡状组织的形态和葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良。多数病例可在静脉内找到绒毛及滋养细胞，并造成血管壁坏死、出血。,绒 癌,绒毛膜癌为一种高度恶性肿瘤，早期就可通过血道转移至全身，破坏组织及器官，引起出血坏死。妊娠绒癌50继发于葡萄胎(多在胎块清除后1年以上)，发生于流产或足月分娩后各占25，少数发生于异位妊娠后。20世纪60年代前，绒癌是最易致命的肿瘤之一。此后由于HCG监测技术的进步以及化学治疗的发展，使绒癌患者的预后显著改观。,【绒癌病理】,镜下：增生的滋养细胞排列紊乱，伴有出血坏死，边缘部可见成团滋养细胞与
15、血凝块及坏死组织存在，但找不到绒毛结构。 绒癌主要经血行播散发生转移。最常见转移部位是肺(80)，依次为阴道(30)、脑(10)、肝(10)。,绒癌绝大多数原发于子宫，肿瘤常位于子宫肌层内，也可突向宫腔或穿破浆膜，但无固定形态，与周围组织分界清，质地软而脆，海绵样，暗红色，伴出血坏死。镜下特点为滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，并广泛侵入子宫肌层和破坏血管，造成出血坏死。肿瘤中不含间质和自身血管。,临床表现,1.无转移性滋养细胞肿瘤：多位侵蚀性葡萄胎或葡萄胎后绒癌。(1)阴道流血：在葡萄胎排空、流产或足月产后，有持续的阴道不规则流血，量多少不定，也可表现为一段时间的正常月经后再停经
16、，然后再出现阴道流血。(2)子宫复旧不全或不均匀性增大：常在葡萄胎排空后46周子宫未恢复到正常大小，质地偏软。,(3)卵巢黄素化囊肿：由于滋养细胞肿瘤分泌HCG的持续作用，在葡萄胎排空、流产或足月产后。(4)腹痛：一般无腹痛，当子宫穿破浆膜层时可引起急性腹痛及腹腔内出血症状。若子宫病灶坏死感染也可引起腹痛及脓性白带。(5)假孕症状：表现为乳房增大，乳头及乳晕着色，甚至有初乳样分泌，外阴、阴道、宫颈着色，生殖道质地变软。,2.转移性滋养细胞肿瘤：多为绒癌，尤其是继发于非葡萄胎妊娠后绒癌。肿瘤主要经血行播散，转移发生早且广泛，最常见的转移部位是肺，其次是阴道、盆腔、肝和脑等。(1)肺转移：通常表现
17、为胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困难。当肺转移灶较小时也可无任何症状，仅靠胸部X线摄片或CT作出诊断。(2)阴道转移：转移灶常位于阴道前壁，呈紫蓝色结节，破溃时引起不规则阴道流血，甚至大出血。(3)肝转移：表现上腹部或肝区疼痛。若病灶穿破肝包膜可出现腹腔内出血。,(4)脑转移：预后凶险，为主要的致死原因。脑转移的形成可分为3期，首先为瘤栓期，表现为一过性脑缺血症状如猝然跌倒、暂时性失语或失明等。继而发展为脑瘤期，表现为头痛、喷射样呕吐、偏瘫、抽搐甚至昏迷。最后进入脑疝期，压迫生命中枢死亡。(5)其他转移：包括脾、肾、膀胱、消化道等。症状视转移部位而定。,绒癌诊断,1.临床特点 ： 葡萄胎流产后1年以上
18、发病者，临床可诊断为绒癌;半年至1年内发病则侵蚀性葡萄胎和绒癌均有可能，需经组织学检查鉴别。2.HCG测定 ：一般-HCG降至正常值在人工流产和自然流产后分别约需30日和19日，足月妊娠分娩后为12日，异位妊娠为8-9日。若超过上述时间，HCG仍持续在高值并有上升，结合临床情况，绒癌诊断可以确定。4.组织学诊断 标本中若仅见大片分化不良的细胞滋养细胞和合体滋养细胞以及出血坏死，而未见绒毛结构，即可诊断为绒癌。,诊断,1.临床诊断 对于葡萄胎排空后一年以上发病者一般临床诊断为绒癌，半年内多诊断为侵蚀性葡萄胎。临床诊断滋养细胞肿瘤的常用辅助检查方法有：,血-HCG测定B型超声检查：彩色多普勒超声主
19、要显示丰富的血流信号和低阻力型血流频谱。X线胸片：诊断肺转移有价值。CT和磁共振检查：磁共振主要诊断脑和盆腔病灶。,妊娠滋养细胞肿瘤诊 断,临床诊断组织学诊断,妊娠滋养细胞肿瘤临床诊断,据葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道出血和（或）转移灶及其相应症状和体征，即应考虑妊娠滋养细胞肿瘤，结合HCG测定等检查，妊娠滋养细胞肿瘤临床诊断可确立。,1、血-HCG测定：血-HCG水平是葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤主要的诊断依据，影像学证据不是必需的。符合下列标准中的任何一项且排除妊娠物残留或再次妊娠，即可诊断为妊娠滋养细胞肿瘤：血-HCG 测定4次呈平台状态（ 10%），并持续3周或更长
20、时间，即1、7、14、21日。血-HCG 测定3次升高（ 10%），并至少持续2周或更长时间，即1、7、14日。 血-HCG水平持续异常达6个月或更长。非葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤的诊断标准为：足月产、流产和异位妊娠后4周以上，血-HCG 仍持续高水平或一度下降后又上升，排除妊娠物残留或再次妊娠。,2、X线胸片：诊断肺转移有价值。3、CT和磁共振检查：磁共振主要诊断脑和盆腔病灶4、超声检查：在声像图上，子宫正常大小或不同程度增大，肌层内可见高回声团块，边界清但无包膜；或肌层内有回声不均区域或团块，边界不清且无包膜；也可表现为整个子宫呈弥漫性增高回声，内部伴不规则低回声或无回声。彩色多普勒超声主要
21、显示丰富的血流信号和低阻力型血流频谱。,妊娠滋养细胞肿瘤组织学诊断,在子宫肌层内或子宫外转移灶中，见到绒毛结构或退化的绒毛阴影，诊断为侵蚀性葡萄胎；仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构，诊断为绒癌。原发灶和转移灶诊断不一致，只要在任何一组织切片中有绒毛结构，均诊断为侵蚀性葡萄胎。,鉴别诊断,临床分期和预后评分,滋养细胞肿瘤解剖学分期(FIGO，2000年),改良FIGO预后评分系统(FIGO,2000年),治疗,以化疗为主，手术和放疗为辅。制定治疗方案前，必须作出正确的FIGO分期和对造血功能，肝肾功能及全身情况的估计，以达到分层和个体化疗。1.化疗：一线化疗药有甲氨蝶呤（MTX),放
22、 线菌D，5-FU,CTX,VCR等。I期通常选用单药治疗，II-III期选用联合化疗，IV期或耐药者用强烈联合化疗。,（1）单一药物化疗,(2)联合化疗,(3)疗效评判,在每一疗程结束后，每周测定一次血B-HCG，结合妇检，B超，胸片，CT等。每疗程化疗结束至18日内，血B-HCG下降至少一个对数成为有效。,（4）毒副反应防治,主要为骨髓抑制，其次为消化道反应，肝功能损害，肾功能损害及脱发等。所以化疗前应先作血，尿常规，肝，肾功能等检查了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意防治。,（5）停药指征,一般认为化疗应持续到症状体征消失，原发和转移灶消失，HCG每周测定一次，连续3次正常，再巩固
23、23个疗程方可停药。随访5年无复发者为治愈。,2.手术,（1）子宫切除：对于大病灶，耐药病灶或病灶穿孔出血应在化疗的基础上给予手术。一般为全子宫切除，生育年龄妇女可保留一侧或双侧卵巢。有生育要求且HCG水平不高可考虑病灶剜除术。无生育要求且无转移的初次治疗时也可首选子宫切除术，并在术中开始给予化疗。（2）肺切除术：多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶,3.放射治疗：目前应用较少，主要用于脑转移和肺部耐药病灶的治疗。4.耐药复发病例的治疗：可选择的二线化疗药物有异环磷酰胺，顺铂，卡铂，博来霉素等。化疗方案主要有PVB（顺铂，长春新碱，博来霉素），BEP（博来霉素，依托泊苷，顺铂） VIP（依托泊苷，异环磷酰胺，顺铂或卡铂）等。手术和放疗是有效的辅助治疗手段。,随访,治疗结束后应严密随访，第一年应每月随访1次，一年后每3个月一次直至3年，以后每年1次共5年。随访内容同葡萄胎。随访期间应严格避孕。,
