1、Acute Respiratory Distress Syndrome,呼吸与危重症医学科 杜娟,急性呼吸窘迫综合征急救处理与配合,内容提要,ARDS基本知识急救处理：治疗配合：护理,ARDS的概念演变,第一次世界大战 1914-1918 创伤相关性大片肺不张第二次世界大战 1939-1945 创伤性湿肺越南战争 1961-1975 休克肺1967 Ashbaugh首先报道acute respiratory distress syndrome in adult1972 Petty正式称为 Adult Respiratory Distress Syndrome1985 病理生理研究1994 欧美
2、ARDS会议 Acute Lung Injury （ALI.急性肺损伤） ARDS = 严重的ALI Adult Acute(同时发生于小孩)2000年NHBLI的ARDSnet多中心系列研究,全世界对ARDS的认知不容乐观,2005年的研究显示，ARDS发病率分别在每年79/10万和59/10万严重感染时ARDS患病率可高达25%-50%，大量输血可达40%，多发性创伤达到11%-25%，而严重误吸时，患病率也可达9%-26%。 国际荟萃分析显示病死率在50%左右 ；中国上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死率也高达68.5%。,概 念,急性进行性缺氧性呼吸衰竭,各
3、种肺内外原因（排出心脏）,呼吸窘迫 低氧血症（ALI/ARDS）,肺微血管通透性肺透明膜形成,肺顺应性降低、V/Q失调,ARDS患者胸片显示“白肺”,ALI与ARDS是连续的病理生理过程。 ARDS是 ALI发展到后期的典型表现。ARDS是MODS的肺部表现。,ALI/ARDS发病危险因素,炎症介质细胞因子,肺泡毛细血管膜通透性,通透增高型肺水肿,顽固低氧血症,病理生理,充血，水肿,正常肺,ARDS 肺,潜伏期： 多数患者于原发病后5d内发生ALI/ARDS，因此极易误认为原发病病情加剧，失去早期诊断的时机。,临床表现,进行性呼吸困难、窘迫、紫绀最早最客观的表现特点：呼吸深块，呼吸窘迫，常规吸
4、氧不能改善，原发病无法解释咯血水样痰：典型症状之一烦躁、神志恍惚或淡漠,症状,肺部体征早期体征较少，中晚期：干性或湿性罗音出现呼吸困难，“三凹症”,体征,早期 ：ARDS发病24h内胸片显示可无异常或肺血管纹理呈网状增多，边缘模糊重者可有小片状模糊阴影。,肺部X线表现,主要特征：肺实变两肺散在大小不等边缘模糊、浓密的斑片状阴影常融合成大片呈现均匀致密磨玻璃样影，可见支气管充气征，心脏边缘清楚常呈区域性、重力性分布，以中下肺野和肺外带为主，区别于心源性肺水肿,中期：发病1一5d,“白肺”样变：两肺野或大部分呈均匀密度阴影，磨玻璃样改变，支气管充气相明显，心影边缘不清或消失,晚期：发病多在5天以上
5、,ALI/ARDS诊断的主要客观标准动脉血氧合指数（PaO2/FiO2）顽固性低氧血症(PaO26OmmHg和 PaO2/ FiO230OmmHg)仍是临床常用的诊断依据,动脉血气分析,1.ALI/ARDS的高危因素2.急性起病，呼吸频数和/或呼吸窘迫3.低氧血症:ALI PaO2/FiO230OmmHg ARDS PaO2/FiO2 2OOmmHg4.X线胸片显示:双肺浸润阴影5.肺动脉楔压18mmHg，或临床除外心源性肺水肿,诊断标准,治疗原发病，控制感染纠正缺氧机械通气（合适的PEEP和小潮气量）调解液体平衡营养支持与监护,抢救：治疗原则,治疗ALI/ARDS的首要原则： 积极治疗原发病
6、，尽早除去诱因积极控制感染： 常见发病原因 首位高危因素 使用广普抗生素,积极治疗原发病,氧疗是纠正ARDS患者低氧血症的基本手段氧疗目的：改善低氧血症，使PaO2达到60-80mmHgARDS患者低氧血症严重，常规氧疗难以奏效，机械通气是最主要的呼吸支持手段,纠正缺氧,机械通气,适应症：能够短期缓解的早期ALI/ARDS患者禁忌症：神志不清、休克、气道自洁能力障碍者ALI/ARDS患者应慎用NIVP要求：严密监测患者的生命体征及治疗反应,无创机械通气,有创机械通气,积极进行有创机械通气治疗改善低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害采用肺保护性通气策略，气道平台压
7、不超过30-35cmH2OPEEP：816cmH2O小潮气量:68ml/kg,保持体液负平衡,减轻肺水肿慎用胶体溶液，避免加重肺水肿输注新鲜血液，避免栓塞形成使用利尿剂，促进水肿消退,严格控制输液量,营养支持与监护,ARDS高代谢，补充营养提倡全胃肠营养动态检测，及时调整方案,31,Conclusion,A clinician, armed with the mechanical ventilation, attacks the three heads of Respiratory Failure: hypoxemia, Hypercapnia and organ dysfunction -Dr. Xin-ling Ren Said,呼吸支持技术,吸氧装置,配合：护理,机械通气治疗的准备机械通气治疗中的监测与护理 临床监测 仪器及实验室检查结果监测 气道的护理停机前后的护理,配合：护理,呼吸道管理 注意维护患者的循环功能 预防感染的护理 注意患者临床营养支持 心理护理 研究显示采用有针对性的护理和方法进行急性呼吸窘迫综合征治疗临床疗效较好,36,患者，女，22岁，确诊为II型新月体肾小球肾炎，急性肾功能衰竭，于2007年4月开始口服甲强龙40mg/日.2007年9月患者出现高热、进行性呼吸困难，收住我科，入院时查氧合指数：134,37,一个月后,
