1、胡为群,临床医学概要,黄山职业技术学院,内科教研室胡为群,第一章 临床医学概要 绪论 医学是研究人类健康与疾病的科学。包括基础医学、预防医学、临床医学。临床医学是研究疾病的病因、诊断、治疗和预后,提高临床治疗水平,促进人体健康的学科。临床医学包括了诊断学、内科学、外科学、妇产科学、儿科学、神经病学、传染病学、耳鼻咽喉科学、眼科学、皮肤性病学等临床学科。,第二节临床医学概要的范畴,临床医学概要: 是对临床医学各科常见病、多发病的临床表现、诊断、治疗方法进行概要性描述的专业基础课。是非临床专业的必修课之一。包括：包括临床各科疾病的诊断、治疗。 诊断：临床诊断 治疗：药物治疗 辅助诊断 手术治疗 其
2、他诊断 其他治疗,临床医学范畴：,按治疗手段建立的学科：内、外、理疗按治疗的对象建立的学科：妇产、儿、老年按人体的系统或解剖部位建立的学科：口腔、皮肤、眼、耳鼻喉按病种建立的学科：传染、肿瘤、精神研究疾病诊断的学科：病理、检验、放射,临床医学范畴,诊断学 物理诊断学放射诊断学 超声诊断学 放射核医学诊断学实验诊断学内镜诊断学病理诊断学,治疗学药物治疗学 药物监测学手术治疗学 重症监护学物理治疗学 护理学生物治疗学,营养治疗学放射治疗学 心理治疗学麻醉学 介入治疗学器官移植学 血液净化学,内科学范围,以药物为主要治疗方法的疾病为对象：心血管病 神经病血液病 精神病肾病 职业病传染病呼吸系病内分泌
3、与代谢病消化系病,外科学范围,以手术为主要治疗方法的疾病为对象： 普外 骨外泌尿外 神经外 胸心外 整形烧伤,麻醉伤科外科小儿外科,其他学科,儿科学妇产科学眼科学耳鼻咽喉科学皮肤病与性病学肿瘤学影像医学与核医学,新的学科,围生医学新生儿学老年病学临床免疫学临床流行病学,肿瘤学遗传学急诊医学心理学全科医学,全科医学（general practice）,近年来发展形成的全新学科，以全科家庭医师为主，现在世界范围内推广。 任务是： 社区家庭医疗保健 常见病和多发病为主 社区疾病预防：高血压、糖尿病、冠心病 诊治重点：儿童、老人、妇女、精神病、残疾 社区医疗卫生资料的协调和利用,临床免疫学,肿瘤免疫移
4、植免疫免疫治疗免疫预防掌握临床疾病的免疫病理机制及免疫治疗、免疫预防的新方法、新进展。,老年病学,老年期疾病的特点和诊断老年常见的心血管疾病、消化系统疾病、内分泌代谢疾病、泌尿系统疾病老年用药特点和抗菌素选择老年心理障碍临终关怀,急诊医学,急诊医学基本理论及当前国内外发展动向呼吸急救心搏骤停与复苏休克多脏器功能障碍综合征急性中毒多发性创伤危重症监测,心理学,掌握医学心理学思想，基本理论；学习使用心理测验，了解疾病发生中的心理社会因素；掌握各种心理治疗方法，在临床工作中开展心理治疗；掌握与心理社会因素有关的各系统疾病；知道在药物治疗的同时应辅以心理治疗；掌握与病人有关的各类医学心理学问题，学会更
5、好地协调医患关系；掌握心理健康知识，为病人提供预防疾病的知识 。,临床医学的内容,服务对象: 疾病和病人对于疾病: 概述和定义 临床流行病学 病因和发病机制 病理解剖和病理生理 临床症状和体征 影像检查和实验室检查 诊断和鉴别诊断 治疗和预防,第二节、临床医学发展简史,一、“西医”医学起源：主要是从古希腊医学的基础上发展起来，目前的西方医学简称西医，二、古代医学发展历程：古希腊古罗马-中世纪-文艺复兴-18世纪,起源,埃及 巴比伦印度 中国,古希腊医学,西医,罗马,欧洲,历史沿革（古希腊）,体液论（疾病是由于体液平衡失调） 神妖将认识建立在观察客观事实的基础之上,历史沿革古希腊,希波克拉底宣言
6、-当时每个医生都要遵守的医德信条。,历史沿革古罗马,马塞尔萨斯编写百科全书（含一部医学）盖伦编写医学著作,历史沿革中世纪,盖伦的书籍被奉为“圣经”注意：医学发展处于停滞期。,历史沿革文艺复兴,帕拉塞尔萨比利时解剖学家维萨里通过尸体解剖发表人体结构哈维英国医生发现血液循环是由心脏推动的。使生理学成为独立学科。1617世纪,历史沿革18世纪,临床医学基本方法的形成时期注意：荷兰医生博哈弗强调医生守在病床边的重要性。意大利解剖学家莫尔加尼-编著了疾病的原理和病因奠定了病理解剖学的基础,历史沿革18世纪,奥恩布鲁格-奥地利医生。代表作为叩击人体胸廓诊断胸腔内疾患的新方法。 科尔维萨- 1816年拉埃内
7、克 听诊器血压测量、体温测量、体腔镜检查,诊断学,18世纪医学的贡献：,1病理解剖学的建立2叩诊的发明。3临床教学的开始。4 预防医学的成就。E.詹纳(17491823）发明牛痘接种法，,叩诊的发明。18世纪后半期，奥地利医生J.L.奥恩布鲁格（17221809）发明了叩诊。他的父亲是酒店老板，常用手指敲击大酒桶根据声音猜测桶里的酒量。后来，奥恩布鲁格把这个方法用在人的胸腔，以寻找“病灶”。经过大量经验观察，包括尸体解剖追踪，他创立应用至今的叩诊法。但叩诊法的推广应用，还是19世纪的事。,历史沿革19世纪,科学的思想和探索精神促成了近代医学的发展。细胞病理学细菌学药理学：以临床医学和生理学为基
8、础，以动物实验为手段，产生了实验药理学,历史沿革19世纪,解剖学 麻醉法（全麻、局麻）防腐法 无菌法（石灰水，石碳 酸）贝格曼术中处理,外科学,历史沿革20世纪,青霉素、磺胺类、卡介苗、链霉素第一次药学革命（50年代）影像检查、微创、移植生物-心理-社会,三、临床医学的形成和发展,临床医学的形成解剖学和生理学：真正的自然科学病理学和微生物学：由大体和宏观领域深入到细胞和微观世界诊断学和治疗学：推动临床医学发展医学模式的转变生物医学模式生物心理社会医学模式,医学的起源与医学模式 一部医学史是人类对自身健康与疾病及其关系的认识史。医学的发展历程也是一部伴随着社会生产的发展，由经验到科学，由低级到高
9、级逐渐发展的历史。医学模式是在不同的社会经济发展时期和医学科学发展阶段，认识和解决医学与健康问题的思维和行为方式。 1.神灵医学模式（spiritual medical model）： 2.自然哲学医学模式（nature philosophical medical model）： 3.机械论医学模式（mechanistic medical model）： 4.生物医学模式（Biomedical Model）： 5.生物心理社会医学模式（biopsychosocial medical model）：医学模式的建立与演变与社会、经济、文化、科技等诸多学科的发展密切相关。历史上无论哪一次医学模式的转
10、变，都促使医学发生了质的飞跃，推动了医学科学产生了更大的进少和发展。,1.神灵医学模式（spiritual medical model） 神灵医学模式产生于人类社会早期。人们尚未建立起科学的思维方法，而与当时生产力发展水平相适应的医学知识的积累还不足以解释复杂的生命现象和指导医学实践。人们认为在世界上存在着超自然的神灵在支配着人的疾病与健康。在健康时被认为是神灵的恩赐，而患病则是神灵的惩罚，或者是魔鬼进人人体的结果。对于疾病只能祈求神灵或依靠巫术来怯除；疾病的治疗多以祈祷、占卜等迷信手段解除病痛。这种医巫混杂的现象称之为神灵医学模式。,阿波罗被认为是医疗技术的创造者。阿波罗的儿子阿斯克雷庇亚则
11、是希腊最受崇敬的医神，在希腊的许多地方都有他的神庙和神像，其神像魁伟高大，手执一长杖，杖上缠绕一蛇，后来蛇徽成为西方医学的标志流传至今。阿斯克雷庇亚还有两子两女，均精通医术，儿子波达利尔为内科军医。马卡奥为外科军医。女儿巴那塞亚是药物治疗的庇护神，巴那塞亚一词成为后世“万应药”的词源。另一女儿海吉亚是卫生之神，后世“卫生学”（Hygine)一词即由此而来。,2.自然哲学医学模式（nature philosophical medical model）约公元前5世纪17世纪前，由于社会生产力的发展和科学技术水平的不断提高，人们逐步摆脱了原始宗教信仰的束缚，对宇宙和世界有了比较客观的认识和粗浅的理论
12、概括，产生了朴素唯物的、自然辩证的自然医学观。同时，对人体生理、病理知识和临床实践经验的积累，使人们对健康和疾病的认识也开始发生变化，由宗教神学为主导的巫医巫术逐渐发展为以古代自然哲学理论为基础的古典医学理论体系。,希波克拉底（公元前460前377 ）：“医学之父”的古希腊著名医学家。他认为有机体的生命取决于4种液体：血、黏液、黄胆汁和黑胆汁，4种液体平衡，则健康；失调，则生病。而4种液体不调合引起疾病的因素归结为3类：即先天的、意外的和自然的，而自然因素又是经常对人体起作用的因素。中医的阴阳五行学说：世界是由金、木、水、火、土五种基本物质组成的，由此产生了外因（“六淫”，即风、寒、暑、湿、炽
13、、火）和内因（“七情”：喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）等病因学说。,3.机械论医学模式（mechanistic medical model） 17世纪18世纪，这种医学模式，用机械论解释健康与疾病现象，认为人体是自己发动自己的机器，并不是什么特别高贵神秘的东西，人和动物的不同在于“多了几个弹簧和齿轮”，疾病是机器某部分故障、失灵，医生的任务就是修补机器。 机械论医学模式对于医学科学摆脱宗教、经验哲学以及唯心主义的影响无疑起到了积极的作用，但完全用力学尺度来衡量有机的过程，把复杂的生命现象简单地用机械原理来解释，甚至宣称“大脑似乎在有机地分泌思想，就像肝脏分泌胆汁一样”。,4.生物医学模式（Bio
14、medical Model）18世纪后，由于生物学理论、显微技术的建立和应用，奠定了近代实验医学的基础。由于对人体形态结构与功能以及对各种生命现象进行研究，使人类对生命现象及机体变化的认识逐步深化，越来越多的揭示了各种疾病的病因、过程和机制。 生物医学模式认为健康是宿主、环境和病因三者之间的动态平衡，平衡破坏即可生病；这种维护生态平衡的观念生物医学模式这种模式对揭示急慢性传染病的流行规律。通过采取杀菌灭虫、预防接种和抗生药物等措施有效控的制传染病和寄生虫病的发病率和死亡率明显下降，取得了以控制急、侵传染病和寄生虫病为主的第一次卫生革命的胜利。,5.生物-心理-社会医学模式-产生于20世纪70年
15、代人类进入20世纪以来，尤其是自50年代始，影响人类健康和生命的主要疾病已由传染病逐步转变为非传染病，随着慢性病及非传染病的大量增加，人类对疾病病因的认识有了进一步的发展；逐步认识到许多慢性病的发生、发展和转归与自然环境、社会环境、行为和生活方式有密切关系。生物-心理-社会医学模式既把人看作“自然人”，又把人看作“社会人”；既把疾病的发生和发展看作是一种生物学状态的变化，更看作是心理状态和社会适应性的变化。新的生物-心理-社会医学模式的建立，有助于解决传统的生物医学模式所难以解决的问题，以满足人类发展医学、防治疾病、促进健康和提高生活质量的目的。,早在20世纪40年代，第二次世界大战期间，苏联
16、列宁格勒在被德国法西斯军队围因的日子里，高血压病爆发流行。英国伦敦每遭受一次空袭后就出现大批消化性溃疡和急性消化道出血的患者。这些都是由战争恐怖心理所致的疾病，进一步揭示了社会心理因素在疾病发生发展上的重要作用。四五十年代，心理学特别是实验心理学有了很大发展，如著名的白洛第（Brady）对猴子因情绪紧张而发生消化性溃疡的实验。此后，医学心理学和社会心理学均有很大进展。同时，社会医学也获得巨大进步，其建立成为医学科学的一次革命。研究结果揭示，社会因素决定疾病的发生、发展和转归。它可使自然因素的作用减弱或增强；并可使人产生不同的心理、影响内稳态；还可通过婚姻等影响遗传因素。社会医学的基本思想逐步渗
17、到疾病预防、治疗、康复等各个环节。,现代医学的进展 1在检查和诊断技术方面： 电子显微镜和扫描电镜问世、酶学检查、DNA和RNA测定、放射受体检测、发光免疫测定、分子遗传学分析技术及基因诊断技术。临床生化自动分析仪已向自动化、高效和超微量发展；血压、心肺、脑的电子监护系统的临床应用，提高抢救危重病患者质量；影像学包括CT、MRI、数字减影、超声等医学影像的计算机处理技术的改进，使诊断达到高度精确、迅速。光导纤维内窥镜和导管、无创、低创性直视检查技术，可深入到人体的多数器官，获得准确的形态、功能、病理诊断。,现代医学的进展 2在治疗方面：临床上新的药物如第四代头抱菌素、抗高血压药、治疗胃病、肝病
18、的药物层出不穷。溶栓、抗栓治疗，介入性治疗，如经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PTCA），植入药物深层支架、双心室起博治疗慢性充血性心力衰竭、射频消融术治疗心房纤维颤动。血液净化技术、肾脏移植挽救了晚期肾衰竭患者的生命。微创外科的进展令人瞩日，腔镜技术的日趋成熟，明显减少了手术患者的创伤。对于恶性肿瘤手术切除而言，人体各处已无禁区。,现代医学的进展 3在病因和发病机制方面 近20年来，出于免疫学、遗传学、内分泌学及物质代谢研究等方面的迅速发展，随着基因密码被破译，6000多种单基因遗传疾病，以及上百种严重危害人类健康的多基因病，例如，心血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、自身免疫性疾病等的致病基因或疾病易
19、感基因被揭示，并建立了对各种基因病新的诊断和治疗方法，使疾病的防治达到了质的飞跃。人类基因组计划(humangenomeproject,HGP)是由美国科学家于1985年率先提出，于1990年正式启动的。旨在阐明人类基因组30亿个碱基对的序列，发现所有人类基因并搞清其在染色体上的位置，破译人类全部遗传信息，使人类第一次在分子水平上全面地认识自我。,第三节 学习临床医学概药的目的、要求和方法一、学习目的：能够运用临床医学的基本理论知识，基本操作技能培养正确的临床思维方法，树立良好的服务理念。二、学习要求:掌握临床各科常见病、多发病的诊断要点治疗方法。三、学习方法:掌握知识点、领会贯通，理论联系实
20、际,学习临床医学概要的目的、要求和方法：掌握本学科的基本理论、基本知识和基本技能，了解临床常见疾病的诊断和防治要点。在学习临床医学概论的过程中，一方面要经常复习相关的基础医学知识，加强不同学科问知识点的衔接，另一方面应寻找与所学专业的结合点，达到融会贯地，并在了解临床诊治知识的过程中不断发现临床的需求，开拓新的思维。注意理论联系实际，由浅入深，循序渐进，持之以恒，注意培养科学的临床思维入法和分析解决问题的能力，切忌死记硬背，在理解解的基础上记忆。培养自学能力，树立“终身学习”的观念，提高和丰富自己的业务水平。,第一篇 诊断学概要诊断（diagnosis）：通过对患者的病史、体格检查、实验室检查
21、及其他检查所获得的资料，进行整理、分析、综合、推理、判断的思维过程。诊断学（diagnostics）：运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。诊断学的主要内容包括：病史采集；症状学 体格检查； 实验诊断； 辅助检查。,症状诊断：通过症状进行诊断的过程为症状诊断。 检体诊断： 是检查者用自己的感官感觉或辅助工具对患者进行体格检查，找出机体的正常或异常征象，并将所获得的资料结合基础医学知识与实践经验来判断疾病部位和性质的-种临床诊断方法。 实验诊断： 是通过物理学、化学、生物化学、免疫学检测等方法对患者血液、排泄物、分泌物、体液或组织细胞等标本进行化验检查，从而取得疾病的病源
22、，病理改变或器官、组织、功能状态等客观资料，用以协助临床诊断。,病例：,患者男，30岁。3天前受凉过劳后突然寒战、高热，体温39.5，以下午或晚间为重。伴有咳嗽、胸痛、咯粘痰，并且逐渐加重，患者因伴气促，烦躁，四肢厥冷，出汗急诊来院就诊。体格检查：体温39.5，脉搏120次/min，呼吸28次/min，血压75/45mmHg。神志模糊，烦躁不安，口唇紫绀明显，右肺下野叩诊浊音，语颤增强，可听到支气管呼吸音，心音纯，心律规整，心率120次/min。腹软，无压痛，双下肢无水肿，指端紫绀。余阴性。,辅助检查： 血常规WBC15.0109/L，N92%，L8%。 X线胸片显示右肺下野可见大片状致密阴影。分析思考： 患者患何病（诊断）？ 还应做何种检查才能确诊？ 患者如何治疗？ 患者可能有何并发症？,寒战、高热，体温39.5；-感染性疾病？咳嗽、胸痛、咯粘痰，气促，呼吸28次/min，右肺下野叩诊浊音，语颤增强，可听到支气管呼吸音；-呼吸系统受累？伴烦躁，四肢厥冷，脉搏120次/min，血压75/45mmHg。神志模糊，烦躁不安，口唇紫绀明显，指端紫绀。-循环系统功能障碍？血常规WBC15.0109/L，N92%，L8%。 X线胸片显示右肺下野可见大片状致密阴影。,谢谢！,
