1、支气管哮喘定义、发病机制、诊断,定义,哮喘是一种异质性疾病，通常以慢性气道炎症为特征。其定义包含随时间不断变化的呼吸道症状病史，如喘息，气短，胸闷和咳嗽，同时具有可变的呼气气流受限。,哮喘是异质性疾病,异质性: 随时间变化的症状和可变的呼气气流受限。,随时间变化的症状,慢性气道炎症,气道高反应性,可变的气流受限,哮喘定义的内涵,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志2008; 31(3): 177-185 GINA Guidelines for Asthma 2014,慢性气道炎症是哮喘内在机制,IgE,ICAM-1/3,IL-1,CD4,antigen presentation,IL-12,
2、CD8,MCP-3,IL-5,IL-6,NCF,MIP-1,LTB-4,SCF,IL-3,IL-14,tryptase,GM-CSF,LTC-4,RANTES,TNF-,IL-8,eotaxin,IL-13,LTE-4,IFN-,PGD2,histamine,IL-1,PAF,chemokines,LTD-4,IL-4,GM-CSF,C-kit,IL-6,Th-2,SCF,GM-CSF,IL-13,TNF-,IL-1,IgE,IL-10,IL-4,IL-3,IL-5,IL-6,Th-1,TNF-,IL-2,IFN-,Th-0,GM-CSF,IL-2,IFN-,IL-4,histamine,cy
3、tokines,LTC-4,LTD-4,LTE-4,IL-13,IL-4,PGS,IgE,GM-CSF,PAF,protease,IL-6,IL-8,TNF-,TGF-1,PAF,LTD-4,TXA2,IL-1,IL-6,MPO,O species,BIP,IL-8,LTB-4,LTC-4,adhesion molecules,GM-CSF,ICAM-1,IL-4,L-selectin,PGS,TNF-,ET-2,ET-1,IL-1,G-CSF,IL-6,TGF-,PDGF,GM-CSF,IL-1,IL-6,MIP-1,RANTES,COLLAGEN I, II, V,IL-8,MCP-1,P
4、GE2,collagenase,ICAM-1,IL-11,SCF,VCAM-1,IL-,IL-5,MCP-3,MIP-1,iNOS,PAF,IL-10,LTB-4,EAF,IL-1,TNF-,IL-6,IL-1,eotaxin,PGE2,IL-12,IFN-,RANTES,IL-3,GM-CSF,0 species,IL-8,protease,MCP-1,IL-5,IL-3,15-LD,SLPI,NEP,COX2,iNOS,15-LT5,PGF2,PGE2,IGF-I,CGRP,FGF,IL-16,IL-8,CPLA2,adhesion molecules,GRO-,NO,GM-CSF,MCP
5、-2,RANTES,IL-1,TNF-,IL-6,IL-11,ET-1,VIP,9/13 HODE,15-HETE,eotaxin,IL-17,PDGF,IL-10,MIP-1,ICAM-1,RANTES,cytokines,eotaxin,GM-CSF,IL-8,MCP-1,PGE2,MCP-2,MCP-3,MCP-3,MIP-1,NO,IL-1,TNF-,eotaxin,PGE2,IFN-,RANTES,IL-3,0 species,IL-2,TXA2,IL-8,cytokines,IL-6,IL-10,IL-12,LTB-4,LTC-4,ICAM-1,G-CSF,IFN-,B细胞,树突状
6、细胞,肥大细胞,嗜酸性细胞,神经细胞,神经激肽,肌成纤维细胞,嗜碱性细胞,嗜中性细胞,内皮细胞,成纤维细胞,平滑肌细胞,巨噬细胞,上皮细胞,ICS+LABA介质释放调节,单核细胞,嗜酸粒细胞,肥大细胞,吸入过敏原,Th2细胞,中性粒细胞,巨噬细胞树突状细胞,气道炎症机制,哮喘气道高反应性是基本特征,是哮喘的基本特征之一；是气道对各种刺激因子如应原、理化因素、药物等呈现的高度敏感状态，表现为接触上述刺激因子时气道过强或过早的收缩反应。,气道重构,J Allergy (Cairo). 2012; 2012: 316049.,哮喘发病机制总结,遗传因素,环境因素,气道炎症细胞、炎症介质相互作用,气道
7、神经调节失衡平滑肌结构功能异常,气道炎症气道重构,气道高反应性,支气管哮喘,诊断标准,（一）可变的症状和体征(1). 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。(2). 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。(3). 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。（二）气流可变的客观检查结果(1). 支气管舒张试验阳性FEV1增加12%，且FEV1增加绝对值200 ml；(2). 支气管激发试验或运动激发试验阳性；(3). 呼气流量峰值（PEF）周变异率10 %； 上述可变的症状和(或)体征,
8、加客观检查中任一条，可以诊断为哮喘。,正文,不典型哮喘的诊断,咳嗽变异性哮喘： 咳嗽作为唯一/主要症状，无喘息、气急等典型哮喘的症状，合并气流可变中的任一条1胸闷变异性哮喘 胸闷作为唯一/主要症状，无喘息、慢性咳嗽等典型哮喘的症状，合并气流可变中的任一条2,Glauser FL, et al. Ann Allergy ,1972 ,30 :457-9.Shen H，et al. Asthma, 111(3): 226-7.,临床工作中如何诊断哮喘,正文,确定具有特征性的呼吸道症状特点确认有呼气气流受限存在肺功能变化（当前或既往）异常,哮喘典型的症状、不支持诊断的症状,下列特征为哮喘典型症状，如
9、果存在，增加哮喘诊断的可能性：超过1个症状（喘息，气短，胸闷和咳嗽），尤其在成人患者夜间或早晨症状常常加重症状表现和强度随时间变化症状是由病毒感染（感冒），锻炼，接触过敏原，天气变化，大笑，或刺激物如汽车废气，烟雾或强烈的气味触发下列特征提示哮喘引起的呼吸道症状可能性低：无其他呼吸道症状的单独咳嗽长期咳痰气短伴有头晕，头昏目眩或外周刺痛（或感觉异常等)胸痛运动性呼吸困难伴吸气噪音,2014 GINA,哮喘诊断：更加重视可变性呼气气流受限在哮喘诊断中的意义,2015GINA update 和2014 GINA 2012年加拿大哮喘指南2015年英国NICE指南中提到,Asthma is diag
10、nosed by the combination of a compatible clinical history (see asthma definition) and objective measures of lung function in individuals 6 years of age and over.,Do not use symptoms alone without an objective test to diagnose asthma.,2015 GINA update, 2014 GINA 2012 CTS guideline update2015 NICE gui
11、deline,如何选择呼气气流受限的客观检查,激发试验-通气功能正常舒张试验-通气功能下降PEF日变率-以上二者均阴性有条件的单位，可以进行运动激发试验,气道激发试验,阳性标准： 给予标准剂量的乙酰甲胆碱或组胺后，FEV1自基线 下降20 禁忌： 对诱发剂过敏、通气功能受限、哮喘急性发作、心功能不稳、妊娠等,2018/7/13,支气管舒张试验,FEV1/ FVC70%可选择做舒张试验吸入支气管舒张剂后评价计算方法：阳性标准：FEV1改善率12%，并且 FEV1绝对值增加200ml；,PEF变异率,所需设备简便、便于携带、价格便宜检测方式相对安全患者可以随机选择检测地点而不是局限于医院或实验室还
12、可以每日监测观察昼夜气道阻塞程度的变化。,PEF变异率的计算和阳性标准,检测方法： 每日两次PEF检查 2周，每次吹3遍取最高值计算方法：每日PEF昼夜变异率=（高值-低值）1/2（高值+低值）平均每日PEF昼夜变异率=连续7天每日PEF变异之和7阳性标准： 成人：平均每日PEF昼夜变异率10%,鉴别诊断,GINA Guidelines for Asthma 2014.,并发症,分期和严重程度分级,完整的诊断应包括疾病诊断 如：支气管哮喘 分期 急性发作期严重程度分级 重度持续分期和严重程度分级是哮喘诊断中的一项重要内容,分期,急性发作期哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症
13、状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。非急性发作期,病情严重程度的分级,病情严重程度的分级注意事项,白天症状、夜间症状、肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗一年内如有因哮喘而住院治疗，则应按重度哮喘治疗询问病人使用短效2激动剂次数有助于正确分级肺功能检测在哮喘分级中十分重要,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,病例1 客观检查在哮喘诊断中的作用,患者，68岁，女性，家务主诉：胸闷气促1周。既往史：有高血压病13年，最高血压180/110mmHg,长期服用“引达帕胺”片，血压控制可。有胆囊结石史17年，未手术。否认药物过敏史，否认
14、禽类接触史及近期外出旅游史。,现病史,1周前无明显诱因下自觉咽部紧缩，呼吸不畅，胸闷气促明显，活动后加重，持续较长时间后自行缓解，并有少许流涕。4天前出现，咳嗽咳痰，痰黄白，咳嗽及深呼吸后有左侧胸痛，并自觉发热（体温未测）。无盗汗，无咯血，一直在当地医院输液6日无好转（具体药物不详），胸闷气促有进行性加重，今来本院急诊，测体温37.9，听诊肺部两肺哮鸣音，拟“肺部感染、支气管哮喘？”收入住院。,入院查体,T：37.0 ，P:60次/分，R:20次/分， BP:123/83mmHg; 神清，精神可，形体肥胖。浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无出血点及皮疹；咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中。双
15、肺呼吸音粗，闻及两肺哮鸣音，肺底部湿性啰音。心界不大，HR：68次/分，律齐，腹平软，无压痛反跳痛，双下肢轻度凹陷性浮肿，双肾区无叩痛。神经系统查体无殊。,入院时辅助检查,血常规、CRP无明显异常。 胸部CT平扫：左肺上叶、左肺舌叶斑片影，考虑感染性病变，建议治疗后复查。纵膈稍大淋巴结，左侧少量胸腔积液。,初步诊断：,1. 肺部感染2. 支气管哮喘？3. 高血压4. 低钾血症 5. 胆囊结石,入院第二天肺功能,肺功能：重度混合性通气功能能障碍，限制性为主，弥散功能中度降低。 支气管扩张实验：阴性。,诊断经过,因患者肺功能结果与支气管哮喘发作诊断不符，提示支气管哮喘诊断依据不足，主治医师十分警觉
16、，严密观察病情。次日下午出现痰中带血丝，遂行急诊行肺动脉造影：左肺动脉（下叶肺动脉为著）、右肺动脉主干及右上、下肺动脉部分栓塞。,病例2 一例胸闷变异性哮喘诊断经过,兰某，16岁，男性，辍学学生，丽水。主诉：反复胸闷数年。现病史：数年前无明显诱因下出现反复胸闷，无咳嗽咳痰，无喘息，无心慌心悸。反复就医未果。病情不断加重，辍学，卧床，严重营养不良，由母亲搓胸稍缓解。求助钱江晚报后入住我院精神卫生科。,医院多学科会诊,心脏大内科、血液科、内分泌科、神经内科、营养科等，均排除本学科相关疾病心理卫生科：躯体形式障碍呼吸科：？,诊断经过,详细的病史询问：一次打篮球后出现胸闷肺功能：激发实验阳性。气道反应性：重度增高诊断：胸闷变异性哮喘,2018/7/13,Thanks,封底,谢谢！,
