1、创伤评估、早期救治和护理要点 吴小慧,学习大纲,创伤评估-了解,创伤的早期救治-熟悉,创伤的护理要点-掌握,创伤评估,创伤定义 机体受到外界某些物理、化学或生物性致伤因素作用后所引起的组织结构的破坏,创伤的分类,按伤口是否开放按致伤部位按致伤因子按受伤组织与器官多少按创伤严重程度正确的伤情分类有助于及时抢救有生命危险的伤员，进行有效的院外急救和转运，使伤员获得妥善处理。,创伤严重程度分类,危重伤：创伤严重危及生命需要紧急手术或治疗。R10次/分或35次/分；Cap再充盈时间2秒；P120次/分或50次/分；意识障碍严重。重伤：伤员生命体征稳定，需手术治疗，允许有一定的时间做术前准备和检查，力争
2、在伤后12小时之内急救处理。轻伤：伤员意识清楚，无生命危险，无须特殊处理，手术可在伤后12小时后处理。,多发性创伤-多发伤,是指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命。临床特点：多发伤的发生率高：大多为健康、有劳动力的青壮年，应激反应严重、伤情变化快、死亡率高。病情复杂，容易误诊、漏诊处理复杂，常容易顾此失彼伤情重、常有严重低氧血症、休克发生率高伤后并发症多和感染率高注意应与复合伤相区别,复合伤,人体同时或相继受到不同性质的两个或两个以上的致伤因子的作用而引起的创伤基本特点: 类型常以一伤为主 放射复合伤伤情可被掩盖 烧伤复合伤多有复合效应 化学复合
3、伤,创伤评分法,评估创伤严重程度的方法有CRAMS 、TS评分法和ISS等，其中最简单一种是CRAMS法, CRAMS分别代表所评分5个部分的首写字母 C：Circulation循环R：Respiration呼吸A：Abdomen腹部M：Motor运动S：Speech语言 将5部分得分相加，以总分(10分)区别创伤轻重7为重伤，死亡率为62%，7为轻伤,死亡率为0.15%,CRAMS 评分法,初步评估-ABCs评估,A、颈椎制动和气道维持（Airway）B、检查呼吸和通气（Breathing）C、检查循环、控制出血（Circulation）D、神经系统状况意识水平（Disabiling）E、暴
4、露/环境控制（Exposure/Envioromentel Control）,A颈部制动气道维持评 估：确定气道是否通畅 异物、舌后坠复 苏,心搏呼吸骤停：CPCR呼吸：保持气道通畅、吸氧和通气休克：静脉通道，快速补液、晶体：胶体比为2：1其它威胁生命的情况处理 脑疝监测：心电监护 Bp监测 SpO2,头面部评估,进一步评估和处理,头面有否撕裂、挫伤、面色 再评估瞳孔、意识水平 检查耳、鼻、口腔(出血、脑脊液）颅脑损伤应注意：,昏迷史：意识状态、中间清醒期脑疝先兆：瞳孔？R、HR、BP（二慢一高）脑疝症状：昏迷加重，瞳孔、呼吸意识障碍伴有休克者：首先应考虑颅脑外伤合并有其他部位的出血，单纯的颅
5、脑外伤很少出现休克。,GCS评分,颈部评估检查颈椎压痛，畸形、肿胀气管移位颈静脉怒张皮下气肿 疑有颈椎骨折：即颈托固定胸部评估,胸部是否挫伤 胸廓呼吸运动是否对称反常呼吸（连枷胸）外固定：加压包扎固定内固定：气道内：PEEP,检查有无压痛骨擦音皮下气肿听诊：肺呼吸音是否对称，湿罗音，心音遥远叩诊：高清音气胸 、浊音血胸辅助检查：胸腔穿刺、胸片、CT、B超、胸腔镜,张力性气胸特征呼吸困难 气管偏向健侧听诊：呼吸音（同侧） 叩诊：过清音（同侧）颈V怒张肋间隙饱满,大量血胸(1500ml)特征 先有低血容量性休克 继而出现呼吸困难 颈V塌陷 听诊： 呼吸音(同侧) 叩诊：实音或浊音（同侧）心包填塞：
6、查找三联征特征： 低BP，脉压小 奇脉：吸气时桡A搏动消失 心音低而遥远，心搏动减弱 颈V怒张 静脉压升高，15cmH2o,腹部评估,腹部有否挫伤膨隆、压痛、反跳痛、肌紧张听诊：肠鸣音叩诊：移动性浊音 辅助检查：腹腔穿刺、灌洗、B超、CT、腹腔镜,骨盆评估,压痛不稳定骨盆骨折单处骨折至少失血500ml，而通常为多处骨盆骨折多发伤中骨盆骨折的发生率较高约占40%60%,四肢评估,畸形、肿胀骨擦音活动情况，感觉多发伤中四肢骨折是最多见约占60%90%四肢骨折：功能障碍、肿胀、压痛、伤肢畸形、骨的异常活动和骨擦音等，线检查可明确诊断骨折及时固定：减少并发症和血管神经损伤 注意： 闭合性股骨一处骨折失
7、血量可达1000ml,肿胀、压痛、畸形、肢体的运动和感觉脊髓休克 脊柱损伤的并发症，这是因为脊髓交感神经系统受损不能释放儿茶酚胺来控制心率和血压，而致血管扩张和血液潴留在血管内，产生相对性低血容量性休克，无失血，但病人却表现为失血征象，需缩血管及静脉补液治疗,脊椎评估,创伤早期救治,创伤的早期救治原则,抓住创伤救治“黃金1小时”先救治后诊断或边救治边诊断VIPC计划 保证呼吸道通畅及给氧(V, ventilation) 补液及输血扩充血容量(I, infusion) 监测心泵功能(P, pulsation) 紧急控制出血(C, control bleeding),早期生命支持是创伤救治的关键,
8、（一）通畅气道、保障呼吸（二）维持有效循环血量（三）损伤控制手术（四）体温控制与脑保护（五）脏器功能监测与支持（六）建立ICU主导下的多学科救治小组,创伤的早期处理,一、通畅气道、保障呼吸,保持呼吸道通畅保证患者有较好的通气吸氧明显的气胸及血气胸应尽快引流高度重视颈椎骨折的可能性,研究乳酸水平与MODS及死亡率的相关性发现，乳酸水平24-48小时恢复正常其死亡率为25%，48小时未恢复正常的死亡率可达86%，早期持续高乳酸水平与创伤后发生MODS明显相关,低血容量休克复苏指南,二、维持有效循环血量1.尽快恢复（有效）循环容量,晶体液,0.9%生理盐水,优点,等渗,含有少量的乳酸，含氯高，大量输
9、注可引起高氯性代酸。,乳酸林格氏液,电解质组成接近生理，为轻度低渗,迅速代谢，大量输注对血乳酸水平有影响,缺点,低血容量休克复苏指南,1.尽快恢复（有效）循环容量,1.尽快恢复（有效）循环容量,低血容量休克复苏指南,由于5%葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙,因此不推荐用于复苏治疗。低血容量休克时若以大量晶体液进行复苏，可以引起血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降，同时出现组织水肿。,低血容量休克复苏指南,血浆白蛋白右旋糖苷羟乙基淀粉 输注1L羟乙基淀粉使循环容量增加7001000ml，扩容效应能维持48,胶体液,1.尽快恢复（有效）循环容量,白蛋白： 价格昂贵 传播血源性疾病,羟乙基淀粉： 对肾功
10、能、凝血、过敏反应具有一定的剂量相关性,推荐意见13：应用人工胶体进行复苏时,应注意不同人工胶体的安全性问题。推荐意见14：低血容量休克液体复苏时选用晶体或胶体液同样有效。,2.有效控制出血,常见的大量血液丢失部位：严重的外部损伤灶、胸腔、腹腔、腹膜后及严重骨折处（股骨、骨盆等）对躯体穿通伤患者而言，早期有指征的探查手术可能比液体复苏更重要对可能的心包填塞应予快速诊断或排除术前及术中仍应积极扩容以维持循环容量适当应用止血药物,3.限制性液体复苏,背景对于活动性大出血未得到明显控制者进行充分的液体复苏，可能会导致出血量增加和病死率上升原因血压的快速恢复解除了保护性血管痉挛并冲掉破损血管的血栓 充
11、分的液体输入降低了血液粘滞度、稀释了凝血因子因而加重出血 大量低温液体输入加剧了机体的低体温，进一步影响凝血功能，加重了内环境紊乱,策略容量复苏中，将血压维持在能够保证重要器官组织灌注和氧供的较低水平，等待彻底止血后再进行充分液体复苏收缩压80-90mmHg、平均动脉压50-60mmHg同时结合尿量、乳酸等指标和临床情况综合判断灌注情况 对颅脑损伤的病人，限制性液体复苏可能进一步减少脑组织灌注，加重损伤要权衡利弊选择治疗方案,3.限制性液体复苏,对未控制出血的贯通伤失血性休克患者，早期采用延迟复苏，收缩压维持在8090mmHg，保证重要脏器的灌注，并及时止血。出血控制后再进行积极容量复苏。 对
12、合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者及高血压患者应避免延迟复苏。,低血容量休克复苏指南,3.限制性液体复苏,（三）损伤控制手术,背景早期控制出血是充分复苏恢复组织灌注的基础。对危重创伤患者早期实施较长时间和较大范围的手术，其结局往往很差 目的尽早止血、控制污染、解除颅内高压等危及生命的紧急情况，尽可能降低手术对机体的二次打击指征严重休克、低体温（35）、非外科性出血而存在凝血功能障碍、严重酸中毒（pH7.18）及耗时过长的手术等,四、体温控制与脑保护,低体温(35)可影响血小板的功能、降低凝血因子的活性、影响纤维蛋白的形成。 低体温增加创伤患者严重出血的危险性，是出血和病死率增加的独立危险因素。
13、 但是，在合并颅脑损伤的患者控制性降温和正常体温相比显示出一定的积极效果。降低代谢率，减少脑氧耗量，改善细胞能量代谢，减少乳酸 堆积减轻血管源性脑水肿、降低颅内压、提高脑灌注减轻再灌注损伤,（四）体温控制与脑保护,推荐意见25：严重低血容量休克伴低体温的患者应维持正常体温推荐意见26：入院GCS评分在47分的低血容量休克患者3小时内 开始控制性降温,低血容量休克复苏指南,循环系统监测手段：HR 、BP、CVP、PICCO等液体治疗:药物：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素消化系统制酸治疗粘膜保护肠内营养支持,五、脏器功能监测与支持,泌尿系统监测每小时尿量、尿常规、肾功保证肾脏灌注及最低限度的肾小
14、球滤过率清除血中毒物、炎症介质、调整内环境 CRRT减少肾毒性药物使用免疫系统激素控制血糖水平,（五）脏器功能监测与支持,以ICU为中心。组织、协调各专科开展重症创伤救治骨科、烧伤整形科普外、胸外科感染科血液科,六、建立ICU主导下的多学科救治小组,创伤的护理要点,40,颅脑损伤的护理要点,（一）病情观察,意识：重型颅脑损伤病人均有不同程度的意识障碍, 可通过对话、呼吸、给痛觉刺激以及是否睁眼来判断病人的意识障碍程度、精神状况及辩识力、记忆力、计算力以及抽象思维能力 。瞳孔：瞳孔是反映重型颅脑损伤病情变化的窗户。一侧瞳孔进行散大, 对光反射迟钝或消失、且伴有呼吸深大。脉搏慢而有力, 血压升高,
15、 提示可能发生脑疝, 应快速静脉滴注20%甘露醇250ml; 原发性动眼神经损伤可出现双侧瞳孔不等大、等圆。生命体征：血压升高、脉搏慢而有力、呼吸浅慢( 二慢一高) 常提示颅内压升高, 血压下降常提示循环功能不良, 尤其是中枢受损; 体温升高则提示有体温调节中枢障碍或感染。 颅内压的监护,（二）持续心电监测 持续心电监护：重型颅脑损伤病情重、病势急, 通过床边心电监护发现,心电图( EKG) 的改变与脑外伤的严重程度成正比, 脑外伤越严重, 心电图异常发生越早, 病死率也越高。早期代偿性动脉压增高、每搏心输出量增加、心率减慢、脉搏有力, 以提高脑血流量; 晚期失代偿性全身血管加压反应丧失, 出
16、现心率加快。急性期受脑水肿、颅内压的影响, 脑血流受阻,直接影响下丘脑的功能, 神经体液紊乱影响心脏的传导系统和心肌的复极化, 引起明显EKG 异常改变; 加上受伤机体处于应激状态,儿茶酚胺增加及电解质紊乱均可导致EKG 不同类型的异常改变 。,监测血糖的动态变化 ： 脑外伤后血糖升高与脑损害程度和预后呈正相关, 即伤后血糖值越高, 脑组织损伤重, 预后越差。颅脑损伤后血糖升高是应激反应的结果。应对新入院者急查血糖后, 每隔1- 4h 复查1 次, 以便动态观察血糖值, 了解颅脑损伤程度。对血糖明显增高者用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液加胰岛素治疗, 控制血糖升高, 以防加重脑损害。,
17、（三）持续血糖监测,（四）加强呼吸道护理,（五）脱水治疗的护理,用20%甘露醇250ml 加地塞米松10mg, 30min 内快速静脉滴注, 呋塞米2040mg 静脉注射, 1 次q68h, 交替使用, 脱水治疗期间记录24h 出入量, 脑肿胀高峰期控制输液量100ml，诊断性腹穿可阳性。腹腔积液1000ml，腹部叩诊可有移动性浊音。腹腔内气体50ml, X线片可阳性。出血量1ml/min，放射性核素扫描可阳性。诊断性腹穿阳性率可达90%，抽出0.1ml不凝血即阳性。B超诊断肝脾肾等实质脏器损伤的阳性率90%，1cm液平段=腹腔积液500ml。,观察时做到：,禁食：以防胃肠穿孔而加重腹腔污染。
18、 禁动：不随意搬动病人，以免加重病情。 禁用止痛剂：以免掩盖伤情。,55,腹部创伤护理监测及对策系统的临床应用中华护理杂志2000年5月第35卷第5期,56,57,腹部创伤护理监测及对策系统的临床意义,“系统”增强了护理工作的主动性及时做好术前准备,为病人争取抢救时机分清轻重缓急,加强重症病人的监测指标量化,能反映质的程度变化,（一）出血性休克一、临床表现骨盆腔内血管丰富，骨盆骨折易引起严重出血，短时间内可出现失血性休克休克是最常见、最紧急、最严重的并发症。护理方法：迅速建立静脉通路有效的静脉通道是抢救失血性休克成功的唯一桥梁。快速建立两条或两条以上的静脉通道以迅速扩充血容量建议选择上肢或颈外
19、静脉，不宜在下肢。2早、足、快地补充血容量及氧气吸入根据补液原则有计划按时按量补充晶体液、胶体液、全血或代血浆。必要时进行加压输液或输血。保持呼吸道通畅。,骨盆骨折患者护理要点,3、严密监测患者的生命体征根据病情每530分钟测量一次P、R、BP或应用多功能监护仪持续心电监护，动态观察并记录心率、P、R、BP、血氧饱和度等变化，及时向医生提供准确的信息，随时调整治疗方案。4、监测尿量骨盆骨折常规留置尿管，既可以了解有无泌尿系损伤，又可以准确记录尿量以指导抗休克治疗，严密观察有无血尿。5、精神状态，皮肤温度、色泽的观察精神状态是脑组织血液灌流和全身循环状况的反映，而皮肤温度色泽是体表灌流情况的标志
20、。应严密观察，随时评估，如病人表情淡漠、烦燥、谵妄或嗜睡、昏迷，反映脑部血液循环不良；皮肤苍白、干燥，四肢冰凉说明休克情况仍存在，协助医生进一步处理。,（二）后腹膜血肿一、临床表现表现为腹痛、腹肌紧张，腰背部可见大片淤斑，叩诊浊实音，腹腔穿刺可抽出不凝血。继续发展会导致肠梗阻。二、护理要点1.禁食，胃肠减压2.密切观察病情，注意有无腹痛、腹胀、呕吐、肠鸣音变化及腹膜刺激征，必要时腹腔穿刺以辨别有无腹腔脏器损伤。3、腹胀的患者，遵医嘱给予肛管排气。（三）、尿道损伤一、临床表现患者出现会阴、阴茎及阴囊肿胀、呈青紫色,膀胱充盈,排尿困难,尿道口有血液滴出提示有尿道损伤,因此早期进行导尿并留置尿管不仅
21、有利于诊断,并且有利于损伤尿道的修复。,（五）、直肠损伤患者下腹部疼痛，有里急后重感，直肠指诊时有压痛和血迹。腹膜内破裂时出现腹膜刺激征，而腹膜外破裂则在肛门周围发生严重感染。（六）、神经损伤一、临床表现1.坐骨神经损伤：表现为屈膝功能丧失，踝部及足趾运动丧失，足下垂，小腿外侧、后侧及全足感觉消失。2.股神经损伤：根据损伤部位不同可表现为股四头肌功能障碍，或腰大肌功能障碍。下肢内侧皮肤感觉障碍。3.闭孔神经损伤：表现为股内收无力，大腿内侧中部小块皮肤感觉障碍。二、护理要点：及早鼓励并指导患者做抗阻力肌肉锻炼，定时按摩、针灸，促进局部血液循环，防止废用性萎缩；伴有足下垂时，保持踝关节功能位，防止
22、跟腱挛缩畸形。,护理措施,（一）一般护理,1、加强基础护理，卧硬板床，提供营养丰富易消化饮食，多吃水果蔬菜，适量纤维及多饮水防止便秘及泌尿系感染。 2、抬高患肢或功能位，注意局部肿胀、疼痛情况。早期冷敷减少血液循环减轻水肿止痛并防止出血，晚期热敷促进血液循环消除水肿止痛。 3、观察肢体远端血循活动情况。,肢端血循障碍表现,皮肤颜色改变：青紫，苍白。 皮肤温度改变：皮温降低，冰凉。 疼痛。 肿胀。 感觉异常：迟钝，麻木。 运动障碍：被动活动疼痛，主动活动 障碍。 远端动脉搏动减弱或消失。,指导功能锻炼骨折早期 患肢肌肉舒缩活动 骨折中期 增强患肢肌肉舒缩，活动骨折上下关节，增加活动范围和力量。骨
23、折后期 加强患肢关节主动活动和负重锻炼,（二）小夹板固定的护理,准备合适的夹板及衬垫。夹板外用3-4条绑带，绑扎松紧合适，以绑带能容易地上下移动1cm为宜。抬高患肢，利于静脉回流，减轻水肿。观察肢端血循活动情况。在医生指导下进行功能锻炼。,5、保持石膏清洁。6、观察出血情况，除了观察石膏表面外，还要检查石膏边缘及床单位有无血迹。7、注意有无并发症发生：关节僵硬，化脓性皮炎，石膏综合症等。8、功能锻炼。固定范围外的部分加强锻炼，范围内的肌肉等长收缩锻炼。9、拆石膏。下肢石膏出现废用性水肿的可能。因血循已适应坚固的外固定，突然拆除，可形成水肿，使关节功能恢复缓慢。所以拆除石膏后可穿弹力袜或缠弹力绷
24、带，逐渐放松使肢体适应。,（四）下肢牵引的护理,1、抬高患肢。2、观察肢端血循活动情况。3、保持有效牵引 抬高床尾，以产生反牵引力。 牵引力的方向应和股骨干纵轴成一直线，牵引绳应在滑轮内，上面不能压盖被子、衣物等，滑轮要灵活，牵引锤不能触地，也不能紧靠床尾，要悬空。 患足勿蹬在床栏上，如蹬住床栏，应用健足蹬床，双手拉住床头向上移动。,4、对牵引患者，应进行交接班，各班应严密观察患肢血液循环及肢体活动情况，维持牵引于正常状态。 5、告诉患者及家属，不能擅自改变体位，不能自己增减重量，以免造成牵引失败，影响治疗效果。 6、应经常巡视病房，有高度的责任心，发现病人牵引异常，应及时给予纠正。 7、功能
25、锻炼。股四头肌等长收缩、踝泵运动等。,并发症的预防,a.防止发生坠积性肺炎 长期卧床者应指导患者练习深呼吸，用力咳嗽，定时拍打背部，用拉手练习起坐等。 b. 防止发生褥疮 在骨突起部位如肩背部、骶尾部、双侧髂嵴、踝关节、足后跟等处放置软毛巾、棉垫、水垫等，并定时抬臀、按摩，保持床铺干燥、清洁。 c. 防止便秘 鼓励患者每日多饮水，多吃粗纤维食物、水果、蔬菜。指导患者每日按摩腹部等。,d. 防止牵引针眼感染 用75%酒精每日2次点滴针眼处，直至拔除。如局部渗出、结痂，形成一个保护层，可不必去除。为防止牵引针外露部分损伤皮肤或勾破衣被，可用空抗生素药瓶套上（忌用青霉素瓶）。 e. 防止足下垂 足部保持功能位，足上不要压重物，可用丁字鞋预防。,谢谢！,
