1、1安徽医疗改革的发展现状及对全国医疗改革的启示摘要：医疗保障是关乎民生的重大社会事业，对提高公众健康生活水平，促进社会和谐发展有着突出的现实意义。建国以来的 65 年间，我国医疗卫生体制经历了不断发展、改革，医疗保障制度逐步得到了完善，但“看病难、看病贵”等公众面对的问题症结依然存在，医疗保障改革已成为重大利益调整的世界性难题。2009 年 11 月安徽首先实施基层医药卫生体制综合改革试点，制定了许多新规定新做法，称为“安徽模式” ； 2012 年 12 月，安徽省县级公立医院综合改革再一次在全国率先启动。这里总结了安徽医疗改革的一些经验，希望给全国医疗保障改革的深入推进提供一点启示。 关键词
2、：医疗保障制度；改革；安徽模式；启示 中图分类号：F840.613 文献标志码：A 文章编号：1001-862X（2014）04-0116-006 中国医疗保障制度改革与发展的目标，是建立与社会主义市场经济体制相适应的、人人享有基本医疗保障并体现需求差异的、多形式、多层次的医疗保障制度体系。由于我国在长达 40 年的计划经济体制下已经形成了一套福利性的医疗制度，在经济体制从计划经济向市场经济转变过程中，医疗保障制度必须同步进行改革，重建新的制度，并逐步完善。卫生医疗保障发展经历了计划经济时期（劳保医疗、公费医疗、农村合作医疗）建立公费医疗制度（19491950） 、建立劳保医疗制度2（1953
3、） 、建立农村合作医疗制度（1960）和市场经济时期1994 年进行两江试点、1996 年 56 个城市扩大试点、1998 年城镇职工基本医疗保险制度、2002 年新型农村合作医疗试点、2003 年农村医疗救助试点、2005 年城市医疗救助制度试点、2007 年城镇居民基本医疗保险试点。2009 年的新医疗改革率先在安徽启动并引领全国，在此大背景下安徽医疗保障发展经历了翻天覆地的变化。 一、 安徽医疗保障工作改革的发展回顾 （一）安徽医疗保障工作的总体情况 1992 年 1 月，全国发布了县级农村社会养老保险的基本方案，开始启动农村地区社会养老保障工作。1997 年，全国已经建立起农村居民最低
4、生活保障制度 ，2003 年选取安徽等 10 个省份试点农村新型合作医疗。到 2005 年，社会保障体系在全国范围城镇地区建立起来，养老保险基金由个人、企业和国家按比例分担，统筹缴纳与支付。并对工伤保险、医疗保险、女职工生育保险以及失业保险等“四险”保障制度进行了制度完善和改革调整。1但是，在安徽的农村地区，除养老保险和医疗保险进行了改革试点以外，仍然是以国家救济和乡村集体办福利事业为主的社会保障，其他保险项目基本上没有建立起来。2 2007 年安徽省为解决未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的非从业城镇居民的基本医疗保障，启动了城镇居民基本医疗保险制度。至2013 年底，全省城镇居民基本医疗保
5、险实现了“全覆盖” ，参保人数达9747635 人； 20082013 年累计达 24986.2 万参保人员从中受益，大大减轻了医疗费用。2013 年，安徽省各县市城镇居民医保的最大支付限额3达到了本区域平均可支配收入的 6 倍，总限额可达 521 万元，特殊群体补充标准最高达 30 万元，并将涵盖省内在校大中小学生，大学生医保目录参照城镇职工，根据医院三个等级其统筹支付比例分别确定为80%、75%和 70%。3 安徽省 2010 年发布了新版基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 ，参保城镇职工与城镇居民均统一执行。新版目录比 2007 年药品目录增加了 300 多种，涉及甲、乙类药品品种
6、多达 2400 多个。同时，医保基金支付范围也不断扩大，涵盖了多种常见慢性病。2013 年对药品目录进行了少量的增补。 2012 年 12 月 15 日起，安徽省全面推行县级公立医院改革，全省 74个县的 148 个县级公立医院全部纳入县级公立医院改革范畴，目前已取得了阶段性成果。1主要措施有：一是建立管办分开的县级医院体制。二是县级医院取消了 15%的药品加成，实施药品零差率销售，人民群众普遍得到实惠，药品费用明显下降。2013 年全省 148 家县级公立医院改革后的数据显示：次均门急诊药品费、门急诊费分别下降 7.3%和 3.5%，住院药品费、住院费下降了 17.1%和 1.3%，次均 C
7、T、MRI 检查费分别下降15.6%和 23.6%；药品销售总收入下降 6.5%，省级财政补助县级公立医院药品零差率销售资金 2.4 亿元，增长 34.9%。三是县级医院服务效率明显提升，148 家县级公立医院 2013 年较去年同期门急诊人次、手术人次和出院人次分别增长了 11.0%、7.0%和 7.6%。四是县级医院业务总量保持增长，148 家全省县级医院总收入增长 8.5%，手术费、护理费、床位费等体现医疗技术服务价值的收入分别增长了 17.6%、33.3%和 16.8%。五4是药品采购机制改革取得重大进展，2013 年前三季度，安徽省已有 143家县级公立医院通过网上集中采购药品，占县
8、级公立医院总数的 97%，采购金额达 29.67 亿元，采购的药品以国产中、低价药品为主，其中基本用药目录采购比例均高于 70%，实际配送率达 94.3%。 2013 年 5 月，安徽省实现了不同地区、不同制度医保关系转移及异地就医结算服务，解决了农民工因进城务工其医保关系于城乡间流动转移接续问题。安徽省还在“长三角”等农民工聚集地区积极开展医保对接管理与经办服务活动，完善了异地就医结算管理办法，使省内参保人员能方便地享受省外医保待遇。 （二）安徽省新型农村合作医疗发展概况 2002 年 10 月，国务院发布了进一步加强农村卫生工作的决定 ，提出了要构建与农村经济发展水平、农民承受能力、医疗消
9、费水平相适应的新型农村合作医疗制度，并规定从 2003 年起各地进行新型农村合作医疗的试点工作。4安徽省从 2003 年开始在肥西、望江、岳西、桐城、宁国、广德、天长、凤阳、铜陵县、歙县等 10 个县（市、区）开展新型农村合作医疗（简称新农合）的试点工作，2007 推广到 73 个县（区） ，参加新型农村合作医疗人数 3548.656 万人，村办卫生室 10053 个，新型农村合作医疗补偿受益 1087.866 万人次，新型农村合作医疗参合率达85.8%，略低于全国 86.2%的平均水平；2008 年更达到 100 个县（区） ，覆盖人口达 4523.93 万，新型农村合作医疗参合率达 96.
10、0%；2012 年新型农村合作医疗覆盖人口达 5043.8 万人，当年筹资 1487169.7 万元，全省新农合基金总额 1869843.8 万元，补偿受益面 10070.2 万人次，参合5率达 99.5%，超过全国 98.3%的平均水平；20072012 年全省农民累计补偿受益面达 26085.686 万人次，新型农村合作医疗发展取得了明显的成效。 图 1 显示：至 2012 年，安徽省从事医疗卫生机构人员达236188 人，低于山东（530082 人） 、河南（428508 人） 、江苏（395961人） 。从发展过程来看，1950 年安徽省从事医疗卫生机构人员为 2000 人，而山东为
11、31000 人，起点明显偏低；1960 年起有一定的发展，达 66200人，增幅快于山东；1960 年到 1973 保持相对稳定；1973 年到 2005 年每年新增医疗卫生从业人员 1000 多人；2005 年到 2012 年呈现加快发展的态势，年新增人员约 1700 人，但增速仍低于山东、江苏、河南，与北京、贵州持平，略高于上海。 二、 安徽医疗保障改革的总体水平分析 2009 年国家“医疗改革”启动以来，安徽省在全省范围全面实施了基层医药卫生体制综合改革，本次改革以基本药物集中招标采购为重点，改革试点取得了一系列显著成果：找到了建立国家基本药物制度的新路径，重构基层药品供应保障体系和基层
12、医药卫生体制机制。2010 年底我省试点工作基本完成了国家下达的医疗改革五项重点任务，提前一年建立基本药物制度，初步实现基层医疗卫生机构补偿机制。2 （一）以综合改革来推进基层医药卫生体制改革，必然会引起一场涉及运行机制和管理体制的根本性变革。安徽推进基层医药卫生体制在保障制度、基本药物、管理、人事、分配等方面综合改革，建立新的机制和体制，从根本上来解决人民群众看病贵、看病难的问题。 （二）安徽省在核定基层医疗机构任务和收支的基础上，初步制定6了绩效考核补助的实施细则。政府财政弥补基层医疗卫生机构经常性支出与经常性收入不足的差额部分，并根据居民健康改善状况、患者满意程度、任务完成情况等综合绩效
13、考核结果进行拨付。5安徽省自 2010年元月 1 日起，32 个试点县市施行基层医疗卫生机构药品零差率销售，通过省药品招标采购中心平台统一采购药品，基层医疗卫生机构收支由县级国库集中收付管理。2013 年，安徽省政府出台了进一步完善基层医疗卫生机构和村卫生室运行机制的 18 条政策措施，细化了补偿政策。对村医提供的基本公共卫生服务，按 40%的国家基本公共卫生服务经费和行政村常住人口数补助村卫生室。村卫生室实行药品零差率销售，省财政按农业户籍人口每人每年补助 5 元。县级财政负责补助村卫生室公用支出，原则上每个村卫生室每年补助金额不低于 3600 元。 （三）安徽省在全国第一个实现县级医院药品
14、全省统一网上集中招标采购。 2012 年 12 月 30 日，全省首次统一招标工作完成，中标的7000 多个品规的药品价格，在保证质量不变的前提下，比国家指导价下降 36.6%。 2012 年 12 月，安徽省县级公立医院综合改革再一次在全国率先启动并全面推开，并于 2013 年 1 月 1 日起，集中招标的药品将及时配送至县级医院。全省 74 个县（市）148 家县级医院药品全部实行零差率销售，遥遥领先于全国其他各省市。在县级医院补偿机制方面安徽也进行了大胆探索，通过增加政府财政投入和收取医疗技术服务费，补偿因执行“零差率”减少收入的县级医院，始终遵循“社会稳定有保证、医保基金可承受、不减少
15、医院收入、能降低群众负担”的公立医院综合改革目7标宗旨。 三、 安徽医疗保障改革模式的工作成效 2009 年 11 月，安徽建立以体现公益性的基层基本医疗卫生制度为目标，重构基层医药卫生体制机制，在 4811 个基层医疗卫生机构试行基层医药卫生体制综合改革，主要包括保障制度、管理体制、分配、人事、药品采购配送改革。2010 年 7 月试点任务完成，基本实现了预定目标，基层百姓及医务人员满意度高达 90%以上。安徽医疗保障改革取得的工作成效主要体现如下6： （一）全面确立公益性定位，新机制目前顺利转轨运行。改革调整后，地区基层医疗卫生机构的公益性定位更加明确，加强了基本医疗服务和基本公共卫生服务
16、水平，基层医疗卫生机构实行编制管理，由政府财政保障其运行经费。 （二）优化了医务人员结构，建立起灵活的人事制度。安徽省的医疗机构实行新的人事管理机制，通过核定编制、确定岗位、合理分流等办法，竞争选拔了基层医疗中心主任、乡村医院院长，并增招了一万多名医学专业毕业生，优化了医务人员结构，具有初级职称的占比达90.8%，专业技术人员比例上升到 87.2%以上，提高了 11.1%，其中公共卫生服务人员占 21.2%，分流人员达 2 万多人，增强了基层医疗卫生机构的活力。 （三）大幅度降低了药品价格，群众满意度显著上升。72009 年实施新医疗改革试点以来，实行了基层药品的零差率销售制度，基本药物目录涉
17、及的所有药品平均价格大幅度下降。2013 年全年安徽乡镇医疗卫8生机构药品中标价格较国家指导价平均下降 52.8%，省内 7000 万参保城乡居民得到实实在在的益处。 （四）顺利开展分配政策调整，较好地激发了医务人员积极性。通过在全省基层医疗卫生机构中制定并调整绩效工资相关政策，构建以服务品质、患者满意度和医治效果为核心的基层医疗考核细则，初步构建按工作业绩取酬、按岗定酬的分级考核体系，建立了较为完善的绩效考核制度。8 （五）构建了政府财政保障制度，保障基层医疗卫生机构的正常运转。随着收支核定等核心工作的完成，实行收支分渠道操作，统一由省级国库支付中心集中收支，由财政根据核算支付医疗机构运行经
18、费，保证了基层医疗卫生工作的顺利开展。 四、 安徽医疗改革试点对全国医疗 改革工作的启示 安徽全面实施基层医药卫生体制的综合改革与调整，实施了制度创新。北京大学李玲教授追踪了安徽医疗改革的全过程，她认为“安徽医改最突出的亮点是完全通过创新制度设计，利用发挥新制度优势特点，让人民群众真切感到医改带来的实实在在的好处，不仅仅是靠政府投钱这一简单举措” 。安徽省基层医疗改革的整体思路为“一主、三辅、五配套” ， “一主”就是综合改革试点实施意见（皖政201066 号） ， “三辅”即村卫生医务室、社区卫生所、乡村医院等三个改革试点方案， “五配套”即运行补偿试点办法、机构编制标准、基本药物和补充药品
19、使用采购配送试点办法、绩效考核办法、分流人员安置办法。笔者认为应当总结安9徽医疗改革模式的成功经验，为推进其他非试点地区医疗改革实施提供重要的启示和借鉴作用。 （一）遵循由政府主导的思想，着力“保证基本群体需求” 。9安徽新医疗改革是一次由政府主导、去“市场化”和“公益性”的回归，以广大群众利益为导向的制度变革，一把手挂帅负总责，在组织上保证医疗改革工作的顺利展开。其借鉴之处在于：一是坚持医疗服务的公共产品性质。二是坚持政府主导的改革思路。政府应主导有限医疗卫生资源的均衡化配置，不能完全依赖市场调节来配置医疗服务资源以实现“基本医疗卫生服务全民享有”的目标。三是必须建立强有力的领导机制。医疗改
20、革工作的推动需要建立一个完善的组织领导机构，同时还要建立高效严密的督查工作制度，两方面协同推进，形成合力共同推进医疗改革进程，确保医疗改革各项工作落实。10 （二）着眼“强化基础” ，加大政府财力投入。我国的基本国情在于70%的人口在基层，且绝大部分在农村地区。我国基层医疗卫生机构是承担公共卫生服务和基本医疗的主要载体，基层医疗卫生机构又是医疗卫生服务的薄弱环节，加强农村基础医疗卫生等基层基础性工作建设非常重要。对此，安徽提出了实施标准化的基层医疗卫生机构建设，各级政府应在社区、乡镇建立基层医疗机构，同级政府财政承担运行费用。安徽的经验表明，政府要舍得花钱，加强基础建设，加大硬件投入，同时还应
21、在人才培养特别是基层医疗 机构全科医技人员培养上加大政府投入力度，尽快尽力提升基层医疗机构的整体服务水准。 （三）着力“建机制” ，推进综合改革。安徽医疗改革模式提供一种10新体制与新机制密切交互的联动运行模式，其核心机制在于既能有效保障医疗服务的公益性方向，又能激发医务人员的工作热情，从而促进基层医疗卫生事业发展的可持续性。在具体实现形式上，安徽模式采用政府补偿机制，保证了医疗卫生服务公益性的持续性；绩效考核机制，有效地防止了“吃大锅饭”现象；全员竞岗的灵活人事机制，解决了优胜劣汰问题；公立医院基本药物的统一招标机制，从制度上杜绝产生“医药同谋”等腐败问题的根源。由安徽模式构建的相互联系与制
22、约的新体制与新机制，维护了新型公益性体制，为全国医疗保障改革的布局与实施构建了一个科学的制度体系。11 （四）基本药物政策为医疗改革实施的突破口，合理的分级诊疗制度是医疗改革循序推进的重要保障。医疗改革成功与否的标准在于“看病难、看病贵”现象有没有改变，医患关系有没有改善，医务人员的积极性有没有提高，其核心基础是人民群众的“看病难、看病贵”问题。基本药物政策能使公众获得基本医疗保障，满足公众用药需求，在整体上控制医药费用，减少药品浪费和不合理用药，是医疗改革实施的突破口。从安徽省的医疗改革实践来看，建立以省为单位采用“双信封制”基本药物招标形式充分考虑到了药品技术、质量因素，成为其他各省基本药物招标的主流模式，可以在保证药品质量的前提下降低药品招标价格。4 合理的分级诊疗制度是医改工作循序实施的必要保障。安徽省卫生、人力资源社会保障、财政等部门负责制定出台基本医疗保障支付制度改革方案，通过完善基本医疗保障支付制度，深化人事制度改革，充分落
