1、1奥巴马医疗保障制度改革综论摘要：奥巴马医疗保障制度改革备受瞩目。奥巴马医改是在特定时期的经济、政治和社会环境中进行的，其并未触动美国以私营医疗保险为主体的医保模式。奥巴马医改方案可在较大幅度提高医保覆盖率的同时，使国民健康支出的绝对规模和相对规模均保持大体不变。保险公司、医院和医生的利益将在这一方案的实施过程中受到损害，它们必然会对方案的具体落实进行阻挠，奥巴马医改前途未卜。 关键词：奥巴马；医疗保障制度改革；改革环境；改革历程；政治博弈 中图分类号：C913.7 文献标识码：A 文章编号：1003-854X（2013）03-0125-05 以公共医疗保障制度状况为依据，美国医疗保障制度的发
2、展经历了萌芽阶段、建立阶段、改革阶段和扩展阶段。划分这四个历史阶段的三个时间点分别为：富兰克林德拉诺罗斯福就任美国总统之时；尼克松就任美国总统之时（即约翰逊政府的医疗照顾和医疗援助法案通过之后） ；奥巴马就任美国总统之时。第一个时间点为美国医疗保障制度从萌芽阶段进入建立阶段的标志，第二个时间点为美国医疗保障制度的建立阶段和改革阶段的划分界限；第三个时间点为美国医疗保障制度进入扩展阶段的标志。可以说，奥巴马医改是美国医疗保障制度史乃至社会保障制度史的重要组成部分之一。 2一、奥巴马医疗保障制度改革的环境 （一）经济环境 在奥巴马改革之前，美国医疗保障体系给政府和国民个人均带来了沉重的负担。美国医
3、疗保健方面的开支规模位列全球第一，美国统计局数据显示，美国 2009 年的医疗花费高达 2 万亿元。19952008 年，美国卫生总费用占国内生产总值（GDP）的比重高于 13%，且呈逐年上升态势。这一指标在 2008 年达到 16%，远远高于经济合作与发展组织（0ECD）国家的平均水平 9%。按购买力平价计算，2002-2007 年，美国人均医疗支出分别为 5453、5851、6194、6558、6933、7290 美元，在 OECD 国家中处于最高水平，且上升态势明显，2008 年这一指标达到 7538 美元，远远高于 OECD 国家平均水平 3060 美元。上述数据说明，美国医疗保障支出
4、不断膨胀，给国民经济带来了极大的负担，不仅影响到了医疗保障制度自身的可持续发展，而且挤压了其他方面的公共支出，产生了高额机会成本。 然而，美国医疗保障制度的效果却不尽如人意。2007/2008 年人类发展报告显示，2005 年美国居民出生时的预期寿命为 77，9 岁，列世界第 28 位，低于大多数发达国家；2005 年美国婴儿死亡率为 6%o，心脏病患者死亡率也显著高于其他 OECD 国家。世界卫生组织的数据显示，在其调查的 191 个国家中，美国国民的总体健康水平排名第 72 位，医疗筹资分配的公平性排名第 55 位。 美国存在大量未在医疗保障覆盖之下的人群，其中很多人既无法享受到政府补贴，
5、亦无法经由受雇单位购买医疗保险。而在私人市场上购3买医疗保险产品则价格不菲，所以有相当一部分美国人根据个人的判断而作出不购买医疗保险的决定，他们盲目认为自己可在大部分时间保持健康。一旦病魔袭来。无任何医疗保险的患者很可能因医疗费用昂贵而无法享受到充分的医疗服务。根据美国统计局数据，2009 年美国医疗保障的覆盖率仅为 85%，其中私人医疗保险体系覆盖率高达 65.2%，尚有4600 万人缺乏基本医疗保障。 美国医疗费用昂贵导致国民实际收入大幅减少。根据相关统计，2001 年以来，美国劳工的家庭收入扣除通货膨胀等因素后呈现下降趋势。造成这种状况的主要原因之一是医疗费用规模的不断膨胀。 美国医学杂
6、志公布的一项调查结果显示，2007 年美国申请破产的人群中有 62.1%是由医疗债务、住院费用和其他负担不起的医疗保健费用所引起的。为了降低家庭医疗费用开支，一些美国人走出国门，到医疗服务性价比较高的国家或地区去接受治疗。据美国健康服务联合会以及凯泽尔家庭基金会等民间机构统计，2008 年美国出国寻求医疗服务的人数约为 10-15万，其中一小部分接受心脏、骨骼等重大外科手术治疗，大部分人则是到国外接受牙科等相对简单的医疗服务。这在一定程度上说明了美国医疗费用的昂贵。 面对这种状况。无论是民主党还是共和党都认为需要对美国医疗保障制度进行改革。2009 年 6-7 月的民意调查显示，多数美国民众都
7、对现存医保体系持高度批判的态度，认为该体系需要重大改革。可以说，美国医疗保障制度的经济状况和经济影响对奥巴马医疗改革发挥了很大的推手作用。 4（二）政治环境 美国医疗保障制度的改革既会是一个共和党和民主党博弈的过程，又会经历利益集团的不断游说，还会在一定程度上体现民意的倾向。这三个方面交织在一起，构成了奥巴马医疗保障制度改革的政治背景。 美国存在多个政党，但实行两党制，即民主党和共和党通过竞选轮流上台执政。如在 18532010 年的 32 届总统中，共和党占据 20 届。民主党占据 12 届；第 110 届国会中，100 席的参议院中共和党与民主党各占 49 席，435 席的众议院中共和党与
8、民主党分别占 201、232 席；第 111届国会中，100 席的参议院中共和党与民主党分别占 43、57 席，435 席的众议院中共和党与民主党分别占 178、256 席。 美国的政党政治从表现形式上看是一种选举政治，从两党斗争的实质看则为自由主义和保守主义两种政治理念的斗争。此外，美国政党存在如下特征：党员身份确认宽松、变化快；松散的政党组织与纪律：高志愿性的政党组织成员；政党的主要职能是竞选；政党缺乏明确的宪法地位；党群之间的关系以选举为纽带；相对独立分开的党政关系；竞争、反对与不平等的政党间关系；实用主义的政党价值取向。 奥巴马医疗改革的政治环境除了政党政治外，还包括利益集团的游说。制
9、度的改革意味着利益格局的调整，必然对改革之前获益集团的发展施加十分重要的影响。美国医改过程中利益集团的形成在很大程度上归因于分割的医疗保障制度。奥巴马改革之前。政府主办的医疗保障制度、雇主举办的团体医疗保险计划和以个人为参与主体的商业医疗保险计划之间联系并不紧密，缺乏有效的协调与配合，导致整个医疗保障体5系效率低下。带来了规模巨大的医疗资源浪费。这既推动了医疗服务价格的不断攀升，又会通过市场细分，产生与医疗体系相关的一系列组织或群体，这些组织或群体通过游说或资助选举等方式努力维护自身的利益，对美国医改的政治进程施加了重要的影响。 私营医疗保险机构、医院团体、医生组织、保险企业等即为利益集团的典
10、型代表，它们要么支持奥巴马医改方案，要么反对实施全民医保政策，从而使得奥巴马医改历程复杂，结果扑朔迷离。2009 年 1 月至 9 月，医疗行业利益集团（包括医药公司、医疗产品公司、医院等主体）花费 3.96 亿美元来游说国会和联邦政府；2009 年，商业保险公司亦花费了高达 1.6 亿美元的巨额资金来实施游说。而利益集团为了能够在国会委员会内部对医改具体内容施加影响，给予国会议员以巨额捐款。美国医疗难以顺利推行的重要原因之一是政府受制于保险公司、医药公司和医师协会等众多利益集团。 （三）社会环境 美国社会崇尚自由主义和个人主义。这两种主义支配着美国人对自由平等、政府责任和公民权利义务的看法。
11、美国人主张靠个人的努力奋斗来追求并获取不同程度的福利，他们普遍认为政府的干预是对个人自由的妨碍。在美国医疗保险的筹资和管理过程中，政府所发挥的作用较小，而私营保险组织发挥了较大的作用。具体而言。在美国医疗费用财务支持结构中，政府财政所负担的比例较小，而国民个人、企业等主体负担的比率较高。第二次世界大战后，在美国多元医疗卫生服务费用结构中，超过 80%的资金来源于个人、私营保险公司，其余 20%来源于政府、6慈善机构和其他社会资源。可以看出，自由主义和个人主义在一定程度上限制了美国政府医疗责任的承担。美国人对政府干预市场、国家控制社会的戒心和疑虑是根深蒂固的，他们对政府主导医疗和国家控制医保的任
12、何措施都始终保持着高度的警惕。应该说，美国人反对的是政府提供的医保，而非医疗保障制度本身，他们向往的是市场主导的医保模式。美国社会存在较为严重的种族歧视，尤其是对黑人的歧视。在医疗改革领域，尽管 1965 年颁布的医疗援助法案在一定程度上缓解了弱势群体的医疗困难，但是在美国医院和医生的经营活动中，仍然存在诸多歧视黑人的情况。比如，黑人医院的条件、设备和医务人员的水平往往比白人医院低，有的白人医生带着种族主义倾向来选择患者，当黑人患者从其他医院转入白人医院时，白人医生可以用各种理由将其拒之门外。 上述自由主义、个人主义、种族主义观念必然会对奥巴马全民医改方案的通过和实施施加影响。 二、奥巴马医疗
13、保障制度改革的历程和基本内容 （一）改革的历程 正是在上述经济、政治和社会背景下，奥巴马开始了对美国医疗保障制度的改革。随着时间的推移，其改革呈现出徘徊不定的状况，这种状况是上述环境中各因素所决定的一种必然过程和结果。奥巴马医改法案通过的历程极其复杂，从提出到正式签署历时约 14 个月。自奥巴马2009 年 1 月 20 日入主白宫之后，有关医疗改革的重要时间点及事件如下：71.2009 年 6 月 17 日开始，美国参议院和众议院陆续讨论各自的医改方案，其目标为在同年 8 月国会休会前整合并出台一项民主党和共和党均能接受的议案，但是未能如愿以偿。 2.2009 年 9 月 9 日，奥巴马在国
14、会两院联席会议上进行演讲，希望能得到国会议员对其医疗保障制度改革计划的广泛支持。 3.2009 年 10 月，参议院财政委员会通过了一项较为符合奥巴马提倡的改革原则的医改法案。 4.众议院审议阶段：2009 年 11 月 7 日。众议院以 220：215 的投票结果，通过近 2000 页的众议院版本医改法案（Affordable Health Care for America Act） ，总额约为 1.2 万亿美元。 5.参议院审议阶段：2009 年 12 月 24 日，美国参议院以 60：39 的投票结果，通过了全面医疗改革法案（Patient Protection and Affordab
15、le Care Act） ，总额约为 8710 亿美元。 6.2010 年 2 月 22 日，参议院和众议院讨论医改法案统一文本的进程受挫。为了挽救医改计划，奥巴马参照参议院医改法案，强力推出第一个内容详细的白宫版本医改提案。 7.两院联合审议阶段：2010 年 2 月 25 日，奥巴马主持召开两党医改峰会，围绕控制医疗成本、改革医疗保险市场、削减政府预算赤字、扩大医保覆盖面等方面展开磋商。3 月 21 日，美国国会众议院以 219：212的投票结果，通过了参议院医改方案。3 月 25 日，美国参议院以 56：43的投票结果，通过了修正后的医疗保障体系改革补充法案，即“预算协调”法案。 88.
16、总统签署法案阶段：2010 年 3 月 23 日，奥巴马签署了“Health Care Reform in the United States”，3 月 30 日签署了医疗保障体系改革补充法案，即“预算协调”法案，标志着美国医改立法程序完成。 9.在奥巴马签署医改法案后不久，以佛罗里达州司法部长迈克科伦为首的 13 名司法部长联合向佛罗里达州彭萨科拉地方法院提起诉讼，理由是医改法案有违美国宪法。这一起诉呈蔓延态势，更多的州、独立企业联合会和一些私企纷纷采取了起诉行动。2010 年 11 月，美国高级法院正式宣布将对此案举行听证。 10.2012 年 6 月 28 日，最高法院以 5：4 的投票
17、结果裁定奥巴马医改法案核心内容不违宪，使得奥巴马医疗改革得以持续进行。 上述医改法案通过的过程极其艰难，众议院议长佩洛西在 2010 年 1月的新闻发布会上，用生动的语言描述了民主党人的医疗改革历程：如果门关上了，我们就翻篱笆；如果篱笆太高了，我们就撑杆跳；如果撑杆跳还是够不着，我们就跳伞。总之，无论如何，我们都要通过医改方案。 （二）改革的基本内容 根据最终通过的美国医改方案。超过 3200 万没有医保的人将在 2019年底拥有医疗保险；保险公司有权拒绝为已经患有癌症和心脏病的申请人投保或续保的霸王条款将被取消；医疗援助计划将扩大，大约 1600 万年收入低于 1.5 万美元的人口将被纳入其
18、覆盖范围；老年公民在自付药费达到 2830 美元时，将可获得 250 美元的处方药补助：每位美国公民都必须投保，否则他们会面临一定数额的罚款（2016 年的罚款数额为 6959美元或当年收入的 2.5%） ；用人单位必须为其雇员投保，否则将按每名员工 2000 美元施以罚款（雇员数在 50 人以下的企业不受此规定的制约） 。 医改法案实施时间表如下： 1.90 天后，向由于先前存在健康问题而被拒保的人提供高风险保险计划。 2.6 个月后，禁止保险公司把患病者和先前患有疾病的儿童挡在参保的大门之外，不允许保险公司给终生可获得的保险福利设定上限，不可取消生病保护的保险计划，允许父母的保险可覆盖 2
19、6 岁以下的子女。 3.1 年内，向加入联邦医疗保险处方药保险计划的老年人提供 250 美元的补贴。 4.2011 年，规定小型保险公司必须将保费的 80%用于医保，大型保险公司至少将保费的 85%用于医保。 5.2013 年，按 3.8%的税率。向收入高于 20 万美元的个人或收入高于 25 万美元的夫妇的收入、红利或利息收入征收医保税。 6.2014 年，为年收入低于 88000 美元的四口家庭提供医保补贴。 7.2018 年。向为雇员提供个人年度保险金超过 10200 美元的雇主征收保险金 40%的额外税。 8.2019 年，实现以前无任何医保的 3200 多万人获得医疗保障的目标。在奥
20、巴马医疗改革过程中。因为触动了多方面的利益，医改法案的实施尚任重而道远。新医疗方案的实施需要在十年内筹资 9400 亿美元，这必然需要向富裕阶层征税加以支持。事实上。政府对年收入超过 20 万10美元的个人和年收入超过 25 万美元的家庭加征个人所得税所带来的负担，必然会触动这些群体的利益。同时。新医疗方案将会提高美国医疗保障的覆盖率，新增的 3200 多万新受益者会在一定程度受到原有医疗受益人的反感。此外，新医改方案会触动保险公司和药商的利益，它们会竭力反对奥巴马医改法案的推行。 总之，美国全民医保将是一个在政治博弈、利益争论中崎岖向前，甚至有所反复的过程。美国医疗专家、加仑研究所所长特纳属
21、于亲共和党的保守派，他认为奥巴马的医改法案会让美国走入歧途，人们一定会想办法加以制止。因为这个法案违背了美国精神，因此会将美国撕裂。他说，我们必须开始新的斗争，这场战争还没有结束。我们应该采取循序渐进的医改方式，无论国会作出什么决定，我们要我们的自由。 三、奥巴马医疗保障制度改革的评价 对奥巴马医疗保障制度改革的评价，不应仅仅将目光局限于这一改革本身，而应遵循如下原则：其一，历史性原则。应将奥巴马医疗保障制度改革置于美国整个医疗保障制度嬗变的历史框架中。这一改革必然包含对美国以往医疗保障制度历史的一种继承。其二，前瞻性原则。奥巴马医疗保障制度的改革必然受到美国特有的政治、经济、社会环境中各种因素的影响。 美国历史上多位总统所提出的全民医保理念为奥巴马医改法案的通过奠定了一定的基础。奥巴马团队所面对的医保经济状况比以前有所不同。这种不同并非方向的扭转，而是程度的加深，即美国医疗保障制度的经济运行状况更加严峻，以及其给国民医疗待遇带来的经济失公性愈
