1、,消化内镜临床应用,诊断学教研室 覃山羽 教 授 临床医学7年制,上消化道内镜应用,适应证：1.有上消化道病状：吞咽困难、上腹部疼痛等。2.上消化道出血病因未明者。3.钡餐检查不能确诊的上消化道病变（粘膜下肿物，肿瘤）。4.需要随访的病变：癌前病变、溃疡、手术后。5.治疗胃镜：包括夹取异物，电凝止血，切除息肉及导入激光治疗贲门和食道恶性肿瘤，硬化剂注射治疗食道静脉曲张破裂出血等。,禁忌证：1.心肺疾病或极度衰竭（休克昏迷）不能耐受检查者。2. 重度脊柱成角畸形或有纵隔疾患如胸主动脉瘤等。3. 有溃疡病急性穿孔或吞腐蚀剂的急性期。4.精神病或严重智力障碍不能合作者。,下消化道内镜应用,适应证1.
2、原因不明的便血，或反复持续大便隐血试验阳性，以上消化道内窥镜检查未发现解释的病变。2.原因不明的慢性腹泻等。3.腹部肿块原因待查。4.息肉、炎症性肠病或手术后的诊断与随访。5.结肠镜治疗包括：息肉电切电凝或止血、扩张等治疗。,禁忌证1.肛门、直肠严重狭窄。2.急性重点结肠炎如急性细菌性痢疾等。3.疑有肠穿孔或急性腹膜炎者。4.怀孕妇女。5.严重心肺功能衰竭、精神病。,临床应用,1. 食管炎症表现： 内镜下判定食管有否炎症改变，关键是查找有无粘膜破损，而不能仅凭粘膜色泽及血管走向改变进行判断。 2. 粘膜破损： 如糜烂、溃疡等，轻者为出血点、出血斑，溃疡为盖白 苔、融合或非融合性病变，单纯红肿不
3、能认为是破损。 3. 食管粘膜增生性改变：如结节状改变或肥厚。 4. 并发改变：如Barrett食管、食管狭窄。,反流性食管炎(Reflux Esophagitis，RE),洛杉矾分类法：1994年第l0届世界胃肠病会议A级：病灶局限于食管粘膜皱襞，直径0.5cm。 C级：最少有二条以上损伤融合，但不环绕整个 食管壁。D级：病灶相融合，且范围75的食管壁。,内镜分型,在正常食管粘膜色泽基础上呈青白色、饱满的静脉,分别记录曲张静脉的部位、色泽、曲张程度与形态，若有数条静脉曲张，则分别描述之。 在曲张静脉表面可见红色征(Red color sign，RC征)，此大部分为扩张毛细血管所致，是易于出血
4、的征象。可伴有食管粘膜糜烂、溃疡或疤痕。,食管静脉曲张,概述,级别 血管直径 形态 部位轻度 6mm 结节状，部分阻塞 食管上段,EV分度,食管下段复层鳞状上皮被单层柱状上皮替代，癌前病变内镜诊断：齿状线上方2cm以上仍为桔红色胃粘膜，可有充血、水肿、糜烂或溃疡及疤痕狭窄；卢戈氏染色呈现褐色（柱状上皮不变色）。,Barrett食管,浅表性胃炎：红斑：与周围黏膜比较，有明显的发红。糜烂性胃炎:糜烂(平坦/隆起疣状)：黏膜破损浅，周围黏膜平坦或隆起。 出血性胃炎:黏膜内出血：黏膜内点状、片状出血，不隆起的红色、暗红色出血斑点(伴/不伴渗血，新鲜/陈旧)。 萎缩性胃炎：黏膜萎缩：黏膜呈颗粒状、皱襞变
5、平、血管透见、可有灰色肠上皮化生结节。,慢性胃炎,胃溃疡是胃粘膜组织局限性缺损，常与胃酸分泌有关，故称为消化性溃疡，内镜下见有白苔与周围粘膜炎症改变。 胃溃疡的部位及个数按解剖部位(贲门、胃底、体、胃角、胃窦部和幽门部)及四壁(小弯、大弯及前、后壁)解剖位置记录溃疡部位，若溃疡位于幽门及十二指肠球部交界处，无法绝然区分部位则可统称为幽门十二指肠球溃疡。除记录溃疡部位外，还须记录溃疡的数目。,胃溃疡,溃疡的分期：溃疡自活动至痊愈，通常分为下列三期。,1活动期(Active stage，A)A1：厚白苔：周围粘膜肿胀、发红，无粘膜纠集。A2：厚白苔：溃疡边缘开始出现红色的再生上皮， 周围粘膜肿胀减
6、退，开始出现粘膜集中。,2愈合过程期(Healing stage，H),H1：薄白苔，溃疡变浅，再生上皮进入溃疡处，周围 粘膜皱襞集中更为显著。H2：基本同上，白苔几乎消失，再生上皮显著。,3疤痕期(Scaring stage，S),S1：白苔消失，被再生上皮覆盖，周围粘膜纠集显 著，故又称红色疤痕期。S2：发红的再生上皮消失，轻度粘膜皱襞集中，又 称白色疤痕期。,胃 癌,1粘膜内癌：局限粘膜内，若肿瘤细胞仍在腺管内，称为原位癌2早期胃癌：侵及粘膜下层者，凡肿瘤局限在粘膜或粘膜下层者， 不论有无淋巴转移。直径5mm者，称为微小胃癌 进展期癌：3侵及固有肌层，又称pm癌。4侵及浆膜层。5侵及全层
7、，又称全层癌。,进展期胃癌的内镜分类,Borr I型：息肉型，病灶隆起显著，表面可有糜烂，与周 围粘膜分界清楚。 Borr型：溃疡型，癌肿呈较大的溃疡，周边粘膜隆起形 成环堤，周围粘膜浸润不显著。Borr型：溃疡浸润型，癌性溃疡周围浸润显著，范围超 过溃疡，环堤粘膜部分有破损。Borr IV型：弥漫浸润型，溃疡与隆起交替出现，分界不清，呈弥漫浸润状态。,十二指肠溃疡是最常见的消化性溃疡，亦是并发上消化道出血的最重要原因之一，在内镜检查时应注意1. 部位、个数与大小： 距幽门缘3cm以内称为十二指肠球部，大多数溃疡发生于此，称为十二指肠球部溃疡，十二指肠上角以下的溃疡称为十二指球后溃疡，较少见。
8、球部溃疡在肠腔四壁分布以前壁为最多，其次为后壁及大弯，小弯最少。与胃溃疡相似，多发性溃疡占的比例较多，若溃疡对称分布于前、后或小弯、大弯两侧，又称对吻溃疡。十二指肠溃疡一般较小，大多1cm,十二指肠溃疡,溃疡性结肠炎肠镜表现：1.粘膜充血、水肿、粗糙：伴细颗粒状糜烂及溃疡病变表浅且呈多发性，局限于激膜、粘膜下层，弥漫且密集。2. 假性息肉和粘膜桥：假性息肉呈多发性、无蒂，小于0.5cm，散在或密集分布；粘膜桥的形成是由于溃疡反复发作及愈合，并向下掘进，粘使边缘上皮增生，在溃疡 面上相对愈合连接而成，临床意义与假息肉相同。3. 粘膜萎缩 粘膜失去光泽，较为苍白，血管纹紊乱。,炎症性肠病,内镜表现
9、： 1. 溃疡：呈小圆形或针尖样、多发性且表浅，周围有红 晕，相间粘膜正常；随着病变发展，溃疡逐渐增大， 变深并且相互融合，沿着肠管纵轴分布，形成有特征 性的纵形溃疡；表面可附有黄白苔，边缘隆起，可有 假息肉和卵石样改变2. 卵石征：不同于假息肉，结肠镜下隆起较低，顶部圆 钝，这是由于粘膜下纤维化、水肿及被纵横交错深裂 隙溃疡分隔而成；狭窄，病变晚期肠壁广泛纤维化， 引起肠腔狭窄，其狭窄特点为短环状，节段性分布；,克罗恩病(Crohn病),绒毛状腺瘤：绒毛状腺瘤好发于直肠、乙状结肠。腺瘤呈绒毛构造。一般无蒂，呈灰红色，并有许多指状突起，病变有一层厚而粘稠的粘液覆盖，体积大，一般直径大于23cm，常呈绒球状、花坛状或菜花状。绒毛状腺瘤有高度恶变倾向，癌变率2540不等。混合性腺瘤：又称管状绒毛腺瘤。为上述两种的中间型。约占大肠腺瘤的7.519.1，癌变率高，但次于绒毛状腺瘤，约为11.922.5，形态类似管状腺瘤，以有蒂和亚蒂多见，表面不光滑，呈分叶状伴乳头状突起，直径多大于2cm,结肠腺瘤,
