1、专科口腔护理,重症监护室,2018/7/13,2,口腔护理的目的,口腔是病原微生物侵入机体的一个重要途径。口腔内细菌清除后46 h又再生长，故应坚持每天口腔护理3-4次。口腔护理的目的是保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染。,P (cmH2O),机械通气患者口腔护理 的重要性,2018/7/13,4,呼吸机辅助通气是抢救呼吸心跳骤停、呼吸衰竭等病人最常用的抢救方法之一。而机械通气的严重并发症呼吸机相关性肺炎（简称VAP）的患病率为9%68%，相关病死率高达50%70%，严重影响该类病人的救治成功率。,与口腔相关的引起VAP的因素,口咽部细菌的移位误吸口腔PH值的改变粘膜炎口腔内的牙菌斑气管插管因素
2、,口腔内常见的菌群有哪些,人的口腔里的细菌数量很多,种类相当繁杂,有致病菌,也有非致病菌,还有条件致病菌。常见的细菌约有600种之多，幸运的是，其中多数是有益细菌，而且对保持牙齿和牙龈健康非常重要。,正常人口咽部菌群包括可引起肺炎的致病菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌及厌氧菌，但肠杆菌科细菌和假单胞菌等非发酵革兰氏阴性杆菌少于5%，普通住院患者G-达30%40%，而危重患者则高达70%75%。,想一想，为什么,正常情况下，口咽部上皮细胞表面能与革兰阴性杆菌结合的受体被纤维素连接素所覆盖，使革兰阴性杆菌无法定植。但在应激情况下，如大剂量应用广谱抗生素，低血压，缺氧，酸中毒，氮质血症
3、，唾液中的蛋白水解酶升高，可清除上皮细胞表面的纤维连接素，使其受体暴露，使革兰阴性杆菌的粘附定植率增加。,口咽部定植菌的误吸,当上呼吸道G-浓度为107cfu/ml时，若吸入0.001ml咽喉部分泌物，就会有104cfu/ml个细菌进入下呼吸道。,口腔PH值的改变,口腔pH值的正常值为6.67.1。 ICU危重病人PH值可降至5.05.5，适宜微生物生长繁殖，可引起口臭、口腔溃疡。,呼吸道病原菌定植增加,口腔黏膜炎症,牙菌斑,细菌在牙菌斑中占据了约70-80%的体积，每立方毫米的牙菌斑至少包含了106种以上的细菌。,目前普遍认为，引起VAP的致病菌主要来源于口腔内的牙菌斑。清除牙菌斑，可有效清
4、除细菌，降低细菌定植的风险。,牙菌斑,气管插管因素,口腔的自净作用和局部黏膜抵抗力减弱口腔分泌物存留，细菌大量繁殖分解,研究表明，口腔卫生状况与VAP的发生有直接关系。越来越多的循证医学证据表明，积极有效的口腔护理干预可以有效抑制牙菌斑形成、减少口咽部定植菌数量。高质量的口腔护理干预可以使VAP发生率降低33.3%。,经口气管插管患者的口腔护理一直是棘手的护理问题，由于气管插管阻挡了口腔护理的通路，实施口腔护理操作时，护士往往会犹豫，担心气管插管脱出或移位，从而不能做到有效的口腔护理。,怎么给危重患者做好口腔护理,危重患者口腔护理方法,1、口腔擦洗法,口腔擦拭的注意事项,1.擦洗时勿触及软腭、
5、咽部以免引起病人恶心。2.吞咽困难、咽反射迟钝者，口腔护理时头低位，偏向一侧，及时清除口腔分泌物。3.昏迷病员禁忌漱口，擦洗时须用血管钳夹紧棉球，每次一个，防止棉球遗留在口腔内，棉球不可过湿以防病员将溶液吸入呼吸道，发现痰多时要及时吸出。,4.操作时注意病人面色、心率变化，发现异常及时处理。5.擦洗过程中，动作应轻柔。特别是对凝血功能差的病人，要防止碰伤黏膜及牙龈。6.长期应用抗生素 、激素者注意观察有无真菌感染。7.从病人口腔取出的假牙不可浸泡在酒精或热水中，以防变色，变形或老化。,传统口腔护理的弊端,棉球不能有效包裹无菌钳的钳端，易引起损伤 口腔中各隐窝清洁不彻底 棉球吸水后表面光滑，不易
6、擦净牙齿上的附着物，不能清除牙菌斑擦洗咽部时往往引起患者的恶心等不适 可能造成误咽及误吸生理盐水无杀菌作用,2、口腔冲洗法,危重患者口腔护理方法,气管插管患者口腔护理操作流程 一、用物准备： 1、工作人员：着装整齐、洗手、戴口罩。 2、用物：一次性口腔护理包、蝶形胶布两条、50ml注射器一具、生理盐水 （或根据患者情况选择合适的口腔护理液）、一次性吸痰管数根（使用密 闭式吸痰管的病人可备密闭式吸痰管和一次性吸痰管）、一次性手套两 双、手电筒、气囊测压表，按需备开口器、口咽通气道等。 3、患者：评估病情、管道固定情况，口咽通气道污染情况、牙齿有无松动、 负压、床单元等 二、操作流程： 1、备齐用
7、物到患者床旁，核对患者，向清醒患者做好解释工作。 2、听诊双肺呼吸音，按需吸痰，吸净气道与口咽部分泌物。 3、协助患者取平卧位，头部偏向操作者，妥善固定胃管、呼吸机管等。 4、应用气囊测压表将气囊内压力调至35cmH2O,防止分泌物流入下呼吸道。 5、按无菌原则打开口腔护理包，戴手套，铺治疗巾于患者颈部偏右下方。 6、查看气管插管深度，在助手协助下，拆开患者气管插管固定的胶布（烦躁 患者可暂不拆胶布），助手左手托住患者下颌，并以此为支撑点用拇指、 食指固定患者的气管插管和口咽通气道。,7、用压舌板撑开患者的口腔，去除口咽通气道，用手电筒仔细检查患者口腔粘膜及牙齿数目，注意查看有无松动的牙齿和缝
8、合线头. 8、用注射器抽取生理盐水或口腔护理液交与助手，依次由对侧至近侧、上侧至面颊部冲洗，边冲洗边抽吸。注意观察患者病情变化，避开口腔内伤口，按需吸净口、鼻咽腔内分泌物。 9、助手将气管插管移至其近侧，操作者用镊子传递棉球，按顺序擦洗近侧口腔，擦洗完毕；助手将气管插管移向操作者，按顺序擦洗对侧口腔。10、按8项步骤再次冲洗口腔，边冲洗边抽吸，尽量吸净咽后壁液体。11、口腔内有疾患，按要求涂药，用石蜡油或润唇膏润唇，重新留置口咽通气道。12、用纱布擦净患者双侧面颊部，再次查看气管插管深度。 13、蝶形胶布交叉固定气管插管.14、应用气囊测压表将气囊内压力调至正常水平（25-35cmH2O）。1
9、5、，根据需要更换密闭式吸痰管，听诊双肺呼吸音，必要时吸痰。 16、洗手、记录，医疗废弃物按要求处理。,危重患者口腔护理方法,3、负压可吸牙刷应用,现在应用的负压吸引式牙刷，包括：刷毛面、泡沫擦拭面、牙刷柄、冲洗液冲洗口、负压控制孔、负压连接口，其中刷毛面为软毛刷，刷毛面的背面为泡沫擦拭面，在刷毛面和泡沫擦拭面均设有多个负压吸引口，牙刷柄由两个中空管组成，分别为负压吸引通道、口腔冲洗通道，其中负压吸引通道连接牙刷柄另一端的负压控制孔，冲洗液冲洗口连接着口腔冲洗管道，在负压吸引式牙刷的末端有一个负压连接口,负压吸引牙刷使用方法：观察记录气管插管距门齿刻度，向清醒患者做好解释并取得合作；将气管插管
10、气囊充满气体，防止口腔护理液流向下呼吸道；患者半卧位，头部抬高30，吸净气管插管内分泌物、气管插管外侧气囊上方、声门下区域的气道滞留物；,一人固定气管插管，清醒患者嘱张口，气管插管轻偏一侧磨牙，另外一人做对侧口腔护理，软毛面清洁牙齿、摩擦面清洁舌苔及上颚、颊部等，并配合口腔护理液冲吸。观察口腔出血、溃疡等情况，对症治疗；更换牙垫、胶布等，妥善固定管道；测量气管插管气囊压力，调整至合适水平,口腔冲洗法的注意事项,1、防止误吸：保证气囊充气；床头抬高3045，头偏向一侧；冲洗速度宜缓慢，并作同步负压吸引。2、操作过程中应密切观察病人的呼吸，面色，Spo2等变化情况，注意有无呛咳，呕吐等异常时应该立
11、即停止操作。3、对附着在气管壁及牙间隙不易清除的粘附物可用牙刷予以擦拭，对于舌苔黄厚者，要轻轻刮出。,4、防止导管移位：在冲洗前应确认插管深度，冲洗过程中注意保护，维持导管深度不变，双人进行操作。冲洗操作后擦干颜面部,更换牙垫系带松紧适宜，牙垫位置适宜，避免压迫，磨擦口腔及口腔粘膜有效固定导管。5、操作过程中严格执行消毒隔离制度避免交叉感染。,最小漏气技术,最小闭合技术,注意哟,最小闭合容量技术：气囊充气后吸气时无气体漏出。,步骤：将听诊器放于气管处，向气囊内注气，直到听不到漏气声为止，然后抽出0.5ml气体，可闻少量漏气音，再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。优点：不易发生误吸，不影响潮气量
12、。缺点：比最小漏气技术易发生气道损伤。,注意哟,最小漏气技术：气囊充气后吸气时有少量气体漏出。,步骤：将听诊器放于气管处，向气囊内注气，直到听不到漏气声为止，然后抽出0.5ml气体，从0.1ml开始注气，直到吸气时听到少量漏气声为止。优点：避免气囊上产生滞留物，减少潜在气道损伤。缺点：易发生误吸，对潮气量有影响。,口腔评估出血（牙龈、粘膜、凝血状态）发红（牙龈、舌头、有无口腔炎）溃疡（大小、形状、数量、位置、是否传染）唾液（粘稠度、分泌过度/分泌不足）口臭（性质、酸中毒、传染性）牙齿（衰退、松动、破损、肿胀、脓肿）外部因素（插管固定胶带/丝带、吊带、传染性口角炎）其它（牙菌斑、鹅口疮）,口腔护
13、理评估表,注：1是属优等，3属劣等，所有项目均需要计分，分值是8到24分，连续观察与计分，分数越高，口腔清洁度越差，越需加强口腔护理。其中8分口腔情况正常，9-16口腔情况轻度缺陷，17-24口腔情况中度缺陷,根据病人口腔细菌选择1）铜绿假单胞菌：建议使用0.1%醋酸溶液 2）口腔念珠菌：建议使用制霉菌素口服碱性含漱液含漱为主，碘伏；3）厌氧菌：建议使用0.08%甲硝唑溶液，替硝唑溶液，口泰溶液,口腔护理液的选择,根据病人口腔细菌选择4）真菌感染：使用碳酸氢钠溶液 1%4%5）大肠杆菌：建议使用碘伏6）表皮葡萄球菌：建议使用碘伏7）革兰阳性和革兰阴性细菌：建议使用0.02%呋喃西林溶液、0.5
14、%聚维酮碘溶液。,口腔护理液的选择,常用漱口液作用及适应症,口腔护理液的选择,醋酸氯己定（洗必泰）溶液是近年来研究的热点。洗必泰带有阳性电荷，可逐渐释出产生抑菌作用，对经口气管插管病人采用擦拭法可达到去除牙菌斑的作用。生理盐水：无杀菌作用，不适宜有气管插管的口腔护理研究结果表明，经口气管插管病人的口腔用生理盐水冲洗后再用0.05%甲硝唑液擦洗口腔，口臭发生率为4%，口腔感染率仅为2%。,美国最新指南：宜使用含有0.1%-0.2%氯己定（洗必泰）的消毒剂漱口、口腔粘膜擦拭或冲洗。,口腔护理的频次,目前尚无统一规定国外研究建议口腔护理的次数为3次/天。国内研究表明：口腔内细菌清除后4-6h又再生长
15、，故应坚持每天口腔护理4次。 美国最新指南：口腔卫生护理至少6-8小时一次，尤其对经口气管插管的患者,滋润用水性口腔滋润膏舒缓和滋润口腔组织,清洁刷牙并吸引以机械性移除牙齿及口腔组织细菌生物膜,清除用溶液擦洗并抽吸以帮助移除死亡、松动的生物膜,澳大利亚基于危重病人口腔护 理临床指南的共识建议1：增加口腔评估的依从性建议2：评估应包括牙齿、牙龈、舌、黏膜 和嘴唇建议3：声门下吸引被证明能够降低VAP发生 的风险，应该成为支持口腔护理的一部分。,澳大利亚基于危重病人口腔 护理临床指南的共识建议4：刷牙是清除牙齿表面牙菌斑的最 好方法建议5：0.12的洗必泰已被证实有效建议6: 每天至少刷牙2次建议7：建议刷牙时间在3-4分钟,谢谢大家,
