1、胸部的体格检查,成都医学院临床技能中心 赖 雁,解剖及生理,胸骨柄胸骨箭突十二对肋骨,前 胸 廓,12对肋骨锁骨肩胛骨,后 胸 廓,气管主支气管支气管主动脉弓心脏胸膜腔,胸 腔,气 道 及 肺,气管主支气管支气管 终末支气管 呼吸性支气管肺泡管肺泡囊肺泡壁,腺泡,气 体 传 导 通 路,体表标志,体 表 标 志,四角 四窝三区七线,胸 骨 角,Sternal anglelouis angle 1.气管分叉 2.主动脉弓和第四胸 椎的水平 3.与第二肋软骨相接 4.计算肋骨的重要标 志,1. 成人为直角 70-110 2. 矮胖-钝角 3. 瘦高-锐角 4. 横膈的穹隆部,costal angl
2、e,腹上角,1. 平第七肋骨水平2. 第八肋间歇水平 或相当于第八胸 椎水平3. 作为后肋骨计算 标志,肩胛下角,计算胸椎的标志,第七颈椎棘突,腋窝（左右）-上肢内侧与胸壁相连的凹陷部胸骨上窝-气管居中锁骨上窝（左右）-相当于双肺尖部上部锁骨下窝（左右）-相当于双肺上叶肺尖的下部,四 陷 窝,1. 肩胛上区（左右）： 肩胛岗以上的区域，上叶 肺尖的下部2. 肩胛下区（左右）： 肩胛下角的连线与第十二 胸椎水平线之间的区域3. 肩胛间区（左右）： 两肩胛骨内缘之间的区域,三 区,1. 前正中线 2. 锁骨中线 （左右）,七 线,3.腋前线（左右）4.腋中线（左右）5.腋后线（左右）,七 线,6.
3、后正中线7.肩胛线,七 线,视诊(Inspection),胸廓形状(Shape of the chest wall)紫绀(Cyanosis )呼吸频率(Respiratory rate)呼吸节律(Pattern (rhythm) of respiratory)呼吸运动(breathing movement),内 容,不完全对称前后径小于左右径比率1：1.5,正 常 胸 廓(Normal Shape),胸廓前后径明显 小于左右径 瘦长体型者,扁平胸Flat chest,(Barrel Chest),胸廓前后径加大 与左右径比为1:1肋骨平行走行肋间隙增宽COPD,桶 状 胸,Lateral cu
4、rvature of spine,脊柱侧弯,异常前后径 Abnormal AP diameter 脊柱后凸 Spine posteriorly deviate,Kyphosis,驼 背,Pigeon chest,胸廓前后径略大 于左右径 上下径较短 胸骨下端前突 胸廓前侧壁凹陷,鸡 胸,Funnel chest,胸骨剑突下明显凹陷,漏 斗 胸,各 类 体 格 畸 形,12-20次/分，R：P为1：4T1，R 增加4次/分,呼吸频率,呼吸增快 24次/分 见于发热、贫血、甲亢、心衰等 呼吸过缓 吸，呼/吸 2：1,节 律,特点：呼吸运动呈波浪状增大或减小，并与呼吸暂停交替出现浅慢深快浅慢停呼吸中
5、枢兴奋性降低常见：中枢系统疾病, 某些中毒,潮式呼吸：陈施式呼吸,Cheyne-stokes,特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼 吸每次深度相等机制：呼吸中枢兴奋性降低常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前,间停呼吸：Biots呼吸,正常呼吸节律中插入一次深大呼吸见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性,叹息样呼吸,触 诊,气管位置胸廓扩张度语颤胸膜摩擦感,触诊内容,两手置胸廓下份前侧胸壁拇指指向剑突,前胸廓扩张度,Thoracic expansion,两手置背部 约第十肋水平拇指与中线平行,后胸廓扩张度,方法：1.手掌腹侧 2.手掌尺侧,语 颤 Tactle fremitu
6、s,顺 序 上 下 内 外,语 颤,机制：声带振动产生声波气管 支气管肺泡胸壁正常：成儿，瘦胖 右上左上，右胸下上,语 颤,语颤：1.肺实变 如大叶肺炎。 2.肺内浅在大空洞 如肺结核、肺脓肿语颤：1.肺不张 2.胸腔积液、积气肺泡内含气量过多: 肺气肿，哮喘 3.胸膜增厚、粘连 4.胸壁增厚（水肿、气肿、脂肪过多）,语 颤 的 病 理 变 化,机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼 吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相 摩擦的感觉特点：吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显 病因：胸膜炎（干性）,胸 膜 摩 擦 感,叩 诊,叩诊音肺界肺底活动度,叩 诊,直接叩诊：拳头 指掌、手指并拢以指尖
7、,叩 诊 手 法,叩诊板：中指第一、二指关节叩诊锤：中指指端,间接叩诊,上 下 内 外,顺 序,清音 浊音 实音 过清音 鼓音,叩 诊 音 分 类,清音（Resonance）： Lung 实音（Flat）: Muscles and Bones浊音（Dull）: over Heart and Liver 鼓音（Tympanic）: over Stomach,正常叩诊音分布-前胸,清音（Resonance）: Lung实音（Flat）: Spinous Process and Scapula,正常叩诊音分布-背部,特点： 呈中低音调，具有良好的持久性 上下，右上左上,清 音,特点: 叩诊音较短，高
8、调而不响亮病因：1. 肺组织含气量减少的病变-肺 炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维 化、肺不张等 2. 肺内不含气的占位病变：肿瘤、 肺脓肿 3. 胸壁的病变-水肿、肿瘤等,浊 音,浊音的极端表现 胸腔积液,实 音,空气封闭于空腔中音调较清音为高，强度中等而响亮病因：气胸靠近胸壁的大空洞，直径3-4cm，如空洞性肺结核、肺脓肿,鼓 音,较清音音调为低，有较深的回响，声 音相对 较强，极易听见，持久性良好 近似叩空盒子的声响 见于肺气肿,过 清 音,肺 底 活 动 度,测量记号之间的距离 正常值：6-8(3-5)cm,肺 底 活 动 度,双侧下降见于： 见于支气管哮喘、肺气肿、慢支炎、肺纤维化等一侧
9、下降见于： 胸膜病变-积液、积气、粘连 肺组织病变-肺不张、肺部炎症 膈肌麻痹、肌无力 肝脓肿、膈下脓肿,肺底活动度异常,听 诊,呼吸音啰音语音共振胸膜摩擦音,听 诊 内 容,Right,听 诊 部 位 及 方 法,支气管呼吸音肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音,正 常 呼 吸 音,支气管呼吸音： 气管处 支气管肺泡呼吸音： 主支气管处 肺泡呼吸音： 小支气管细支气管及肺叶处,前 胸,正常呼吸音的分布,后部,支气管呼吸音： 气管处 支气管肺泡呼吸音： 主支气管处 肺泡呼吸音： 小支气管细支气管及肺叶处,正常呼吸音的分布,细支气管及肺泡产生的柔和吹风样的Fu-Fu声吸气时音响较强，音调较高，时相较长 呼
10、气时音调较低，音响较弱，时相较短,肺 泡 呼 吸 音,产生机制及原因： 进入肺泡的空气流量减少或流速减慢 肺泡呼吸音传导障碍 影响胸廓或肺的扩张 通气动力不足 通气阻力增加,肺泡呼吸音减弱或消失,机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进时缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等酸中毒,肺 泡 呼 吸 音 增 强,胸水 气胸,一侧肺泡呼吸音减弱或消失,吸入的空气在声门、气管或主支气管形成喘流而产生的声音。 “哈！”呼气音调高，响些，比吸气相长。 正常人：喉部附近，气管两旁，胸骨上窝，背部S6、S7及T1、T2附近。病理性：肺组织实变压迫性肺不张肺内大空腔,支气管呼吸音,支气管肺泡呼吸音（混合性）,呼
11、气相与吸气相时间相等，音调相同正常人：胸骨角，肩胛间区T3、T4水平 肺尖部病理：肺组织实变区域较小且与正常肺组织 参杂并存时深部实变区被正常肺组织遮盖时 见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核初期,定义:呼吸音以外的附加音分类:干啰音(Rhonchi)湿啰音(Crackles, Rale),啰 音,机制: 气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞,干啰音(哮鸣音),持续时间较长带乐音的呼吸附加音，音调较高吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显部位不固定，易变性,干 啰 音 特 点,哨笛音(Wheeze) 鼾音(Sonorous) 音调 高 低性质 乐音性 鼾 声部位 较小的支气管 气管或主支气管 或细支气
12、管,干 啰 音 的 分 类,双侧性:慢性支气管炎支气管哮喘心源性哮喘 局限性:支气管内膜结核 肿瘤,临 床 意 义,机制： 吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物 时形成的水泡破裂而产生的声音 由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭， 当吸气时突然张开重新充气所产生的爆 裂音,湿 罗 音,断续而短暂，一次即连续多个出现 吸气时或吸气终末时较为明显 部位比较固定和局限 大中小水泡音可同时存在 咳嗽或排痰后可减轻或消失,湿 啰 音 的 特 点,按支气管口径的大小和腔内渗出物的多少分为:捻发音细湿啰音中湿啰音粗湿啰音,湿 啰 音 的 分 类,大 水 泡 音,产生于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见
13、于昏迷或濒死的患者,心力衰竭、肺水肿、支扩等,中 水 泡 音,发生于中等大小的支气管，多见于吸气的中期，见于肺炎、支气管炎,小 水 泡 音,发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于肺炎、支气管炎,捻 发 音,极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用 手指捻发的声音特征: 音调高 ，大小一致，深吸气末听及 咳嗽后不消失生理性：老年人，长期卧床的病人病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全 肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎,细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音,捻 发 音 的 机 制,满布双肺-急性肺水肿，严重支气管肺炎两侧肺底湿鸣-心衰所致肺淤血、支气管肺
14、炎局限性湿鸣-局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存在小湿鸣音-支气管炎或细支气管炎,湿 罗 音 的 临 床 意 义,机制： 嘱患者发“Yi”长音，用听诊器在胸壁上病理： 1. 语音传导-肺内有实变或空洞 2. 语音传导-支气管阻塞、胸腔积液、 积气，胸膜增厚、胸壁病变、肺气肿等 疾病,语音传导（语音共振）,分类：按病变支气管的大小和渗出物多少划分,支气管语音、胸语音、羊鸣音、耳鸣音支气管语音-语音共振，伴语颤，叩浊，闻及病理性支气管呼吸音。羊鸣音-语音强度，性质发生变化，颇似“羊叫声”Yi-a常在胸水的上方肺受压区域或肺实变伴少量胸腔积液的部位听及,语 音 传 导 种 类,产生机制： 与胸膜摩
15、镲感相同。用听诊器听及。似一手掩耳另一只手指在其手背上摩镲时所听到的声音特点： 1.性质粗糙，呼吸两相均可听到，屏气时消失 2.最常听到的部位是前下侧胸壁 3.变化快，短期内出现短期内消失 4.常伴有胸痛。,胸 膜 摩 镲 音,见于急性纤维素性胸膜炎，结核性胸膜炎早期，大叶肺炎累及胸膜，尿毒症，胸膜肿瘤，严重脱水,临 床 意 义,呼吸系统常见病的体征1,呼吸系统常见病的体征2,胸部触诊语颤可以在哪些情况下增强试述胸部的正确叩诊方法和顺序正常人有哪些呼吸音，其特点如何，分布部位一位患者发生了右侧胸腔积液，可出现哪些体征呼气性呼吸困难有何特点？常见于哪些情况和疾病,思 考 题,思 考 题,吸气性呼
16、吸困难的特点是什么，常出现哪些典型体征，见于哪些情况和疾病一位肺气肿患者，重要的体征有哪些请比较肺实变，肺不张，气胸三者体征的异同比较肺气肿，胸腔积液，气胸三者体征的异同 一位患者右侧大叶性肺炎，请问有哪些体征,参 考 文 献,临床诊断学（年制规划教材）欧阳钦主编人民卫生出版社 2001 临床诊断学教程（中英文对照） . 波拉 . 斯蒂曼 . 北京：人民医科大学中国协和医科大学联合出版社， 1995 西氏内科学，第一卷，第 19 版， 美 温加登 史密斯 贝内特主编：西安，世界图书出版公司， 1995,参 考 文 献,Textbook of physical diagnosis. 4th edition. MH Swartz.Elsevier science. 2002. physical Diagnosis ， Fourth Edition, Jo-Ann Reteguiz,M.D., McGraw-Hill,
