1、2015中国中枢神经系统胶质瘤诊治指南之影像部分探讨,影像学评价的任务,不同种类或级别的胶质瘤影像学表现不同。影像学评价包括：病变性质判定、可能的级别或边界，以及各种治疗后疗效随访评价。中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南,胶质瘤MRI征象是新版内容的重点,常规MRI表现；多模态功能技术的优势与陷阱,胶质瘤常规MRI表现,WHOII级胶质瘤弥漫性星形细胞瘤；少突胶质细胞瘤；少突星形细胞瘤；多形性黄色细胞瘤；毛黏液样性星形细胞瘤。,弥漫性星形细胞瘤II,星形细胞瘤II-III,少突胶质细胞瘤,BJR, 2016,89,少突胶质细胞瘤,间变性少突胶质细胞瘤,多形性黄色细胞瘤,AJNR, 2014
2、, 35(11) 2192-6,少突胶质细胞瘤、多形性黄色细胞瘤需要与不典型脑膜瘤鉴别,1.是宽基底吗？2. 白质塌陷征？3.脑脊液带环绕？,毛黏液样性星形细胞瘤,J Clin Imaging Sci. 2015; 5: 41,毛黏液样性星形细胞瘤,毛黏液样性星形细胞瘤需要与鞍上颅咽管瘤鉴别,胶质瘤常规MRI的表现,IV级胶质瘤胶质母细胞瘤；胶质肉瘤。,胶质母细胞瘤极易沿白质纤维侵犯,胶质瘤可伴发出血,胶质肉瘤常具有肿块+胶母样特征,“摧毁”,“霸占”,胶质肉瘤和胶母特征的差异,胶质瘤的边界难以界定,低级别胶质瘤边界判断靠T2WI和FLAIR？高级别胶质瘤边界判断靠T1WI增强扫描？靠谱吗？,
3、强化与否要看血管屏障的完整性, 500 D难以通过BBB,Gd-DTPA （550D）,BBB受损，Gd进入脑组织间隙，病变区域强化。,相当比例的间变性星形细胞瘤没有显著强化,你们真的都是间变吗？,胶质母细胞瘤强化的范围小于实际浸润的边界,胶质母细胞瘤强化的范围小于实际浸润的边界,MRI增强后T1强化仅代表血脑屏障破坏的边界，不代表胶质瘤浸润的真实边界。,没有序列可以作为金标准,T1+C和T2FLAIR谁是最值得信赖的朋友？,MET-PET,MRI T2/FLAIR信号异常，可鉴别水肿和肿瘤，但缺乏特异性。,胶质瘤影像的特点,肿瘤分级的影像学特征；肿瘤的异质性明显；疗效评价复杂。,神经影像贯穿
4、胶质瘤诊治始终,新版指南客观的评价了DWI、MRS、PWI等的作用，特别提到了不足！,DWI的应用很广,貌合神离的两个病例,脑脓肿抗炎治疗2个月前后对比,陷阱：征象仍然有重叠。,磁敏感伪影,观察DWI时需要注意的因素,磁敏感伪影限制了DWI应用部位，造成图像信息的不准确。能够导致DWI弥散受限的因素较多，特异性不高。,走下神坛的1H-MRS,MRS是目前惟一能够无创性观察活体组织代谢及生化变化的技术。1H、31P、13C、7Li、19F、23Na等均可以产生MRS信号。,单体素波谱容易实现成像时间相对短相对容易克服磁场不均匀的影响谱线的基线稳定谱线的定性分析好,化学位移成像覆盖范围大，一次采集
5、获得较多信息成像时间长容易受到磁场不均匀的影响谱线质量常受影响,指南建议首选多体素MRS,不同级别的胶质瘤代谢特点不同,MRS中Cho和Cho/NAA比值升高可能和级别正相关。,病例2,叶某，男，28岁。间隙性头痛6年，发作性癫痫1月半。,MRS有助于胶质瘤异质性的判断,患者，女，23岁，主诉头痛1周，加重1天。,MRS有助于胶质瘤异质性的判断,要判断MRS的有效性,增加一个伪影图,定位是影响MRS成像治疗的常见原因,VOI定位错误,MRS的检出限度及干扰因素,检出的Cho的浓度下限,远小于PET的,对场强均匀度要求很高,受出血、骨、钙化等影响较大时无法准确显示代谢物含量,可能受到胶质增生和炎
6、性细胞的影响,H&E,Ki-67,GFAP,Cancer Res; 73(5):1470,MRS不能鉴别假瘤样脱髓鞘和脑胶质瘤,假瘤样脱髓鞘也可以表现为“肿瘤峰”,CT平扫有助于两者鉴别,2015-2-25,2015-3-8,假瘤样脱髓鞘也可以表现为“肿瘤峰”,2015-5-8,2015-8-24,假瘤样脱髓鞘也可以表现为“肿瘤峰”,Diagnostic and Interventional Imaging,2014,95(10): 906916,亚急性期脑梗塞也会出现类似肿瘤峰的表现,病例来源于浙江大学附属第二医院,肉芽肿性病变难以鉴别,女，53岁,MRS的Hunter，s angle要与对
7、侧对比,疗效评价中的热门技术PWI,需要团注造影剂：动态磁敏感对比增强 (DSC, Dynamic Sucstability Contrast） 通过含造影剂血液判断血容量情况动态对比增强磁共振成像(DCE, dynamic contrast enhanced-MRI)，观察血管渗透性无需团注造影剂: 动脉自旋标记ASL_MRI （Artery Spin Labeling/Tagging）ASL成像对象 :磁化标记的血液中的氢质子它们均可反映组织的微血管分布情况及血流灌注的状态。,乏血供肿瘤,富血供肿瘤,胶质瘤复发,放射性坏死,PWI高灌注区域，提示血容量增多，可能为高级别病灶区；,III级较
8、II级对BBB的破坏更明显,Journal of Clinical Neuroscience 2013(20): 1110-1113,指南中未列入不同级别肿瘤渗透性成像的表现；,假性进展怎么办？,常规MRI被认为无法鉴别假性进展,Neurology 2011;76:19181924,强化和水肿范围迅速扩大是特征,44岁，RT+TMZ，60Gy,发生于照射野内,4个月复查,6个月复查,Gadoteridol,Ferumoxytol,OS 591天,Radiology: 2013, 266:842,DSC-PWI鉴别时可能因低估rCBV导致误判,肿瘤的CBV远高于假性进展的CBV,肿瘤进展,DSC-PWI鉴别时可能因低估rCBV导致误判,Radiology: 2013, 266:842,DCE技术鉴别假性进展和早期进展,肿瘤对BBB的破坏较假性进展更明显Ktrans和Ve是关键指标,Radiology, 2014, 274(3): 830,脑胶质瘤RT+TMZ6周期治疗前后对比,DCE技术鉴别假性进展和早期进展,肿瘤进展,Radiology, 2014, 274(3): 830,假性进展,脑胶质瘤RT+TMZ6周期治疗前后对比,DCE技术鉴别假性进展和早期进展,谢谢聆听，请不吝指正。,,石磊 浙江省肿瘤医院,
