1、1对我国与公共卫生事业相分离的医疗保险制度的反思摘 要：我国目前建立的狭义的“医疗保险”面临诸多困境， “看病难、看病贵”成为一种社会问题。然而从现实出发，我国处于社会主义初级阶段的国情决定了我们必须探索一条投入产出比高的医疗保险模式实现保障人民身体健康的目标。本文拟从公共卫生事业应与医疗保险制度相结合的角度对现有制度进行反思。 关键词：公共卫生事业； 医疗保险； 预防； 社区卫生服务 自 20 世纪 80 年代中期以来，我国开始逐步改革计划经济体制下的公费医疗和劳保医疗制度，建立并不断探索、改革适应经济社会发展的新的医疗保险制度。然而面对目前广泛存在的医疗服务体系不适应群众的健康需求，医疗费
2、用持续高速上涨，看病难、看病贵 等问题，使我们不得不反思这种与公共卫生相分离，仅在疾病发生后发生作用的“后馈式调节” 的“狭义”医疗保险制度。 一、我国的医疗保险制度与公共卫生事业何以分离 计划经济体制下，我国坚持“预防为主”的战略，建立了一个比较适应于当时时代特征的较为健全的公共卫生和医疗体系，即医疗服务与预防保健服务两个系统是不分离的。然而随着我国计划经济向市场经济的转轨，医疗保险制度也随之作出相应的改革和调整，医疗服务机构主要承担医疗诊治方面的服务；而疾控预防机构也在“市场化”的氛围下不得不放弃了公共品性质的预防服务的提供，转而追求经济利益；医疗2保险所保障的也仅限于疾病发生后的诊治性医
3、疗费用，疾病预防和促进健康方面的服务则不在保障范围之内。 “预防”似乎成为医疗卫生事业的一个无关痛痒的真空地带。造成这种状况的原因主要有： （一）政策上将医疗保险与公共卫生分离。 在关于医疗保险与公共卫生的关系问题上，目前比较被广泛接受的观点是：公共卫生是宏观政策，医疗保障是中观制度，两者政策层次不同。医疗保险作为一种社会保险的项目应当遵循权利义务对等原则，负担的是参保人员的医疗和医药费用，而不能用于具有公共品性质的疾病预防保健开支。这部分公共卫生项目应与医疗保险分离，由政府划拨专门的资金负担。基于这样的理念，我国改革以后的医疗保险所保障的项目已经明确不再包括预防保健的内容，将原本结合的公共卫
4、生体系抛弃，这也是造成我国近十余年来患病人群大幅度增加的原因之一，有很多已经灭绝的传染病又卷入重来（如：我国传染病的发病率在 20 世纪 50 年代为每 10 万人 3200 人，1990 年降至 292 人，1995 年以后又回升迹象。结核病感染者上升居世界第二，占全球患者总数的 1/4，乙肝病毒携带者的数量高居世界第一，艾滋病迅速蔓延，每年感染人数以 30%的速度上升）这些都在某种程度上增加了医疗保险金的支付压力，其功能也逐渐弱化为解决医疗费用问题的一种经济手段，而不是为了提高全体社会成员的健康水平。 （二）由于医疗费用的快速增长使医疗治疗费用成为社会和学界最大的关注点，而“疾病预防”受到
5、了忽视。 20 世纪 80 年代以来，随着政府补贴越来越少，医疗卫生机构逐步走3向市场，提供公益性医疗服务的目标转化为追求利润的最大化，医院的门诊费、住院费飞涨。医院为追求经济效益，将医生的工资与药品挂钩，医药不分，导致一些医生想方设法向患者抛售高价药物；受利益的刺激，有些医疗机构甚至对患者小病大治、无病用药。这些因素都导致了医疗费用的居高不下。国家、社会、个人均不堪重负，政府、社会以及学者的目光自然被医院的费用吸引，似乎只要医院费用降低，医疗保险也就解决了关键问题，对“疾病预防”关注甚少。另一方面由于忽视“疾病预防”所产生的负面效果一时很难看出，这种忽视就更容易持久下去。其结果是造成了医疗费
6、用更加继续的上涨的恶性循环。 （三）政府对医疗机构补偿机制的转变。 防疫、预防和保健作为一项比较纯粹的公共服务产品，其收入比医疗收入低得多。在计划经济时期，两者都是由政府进行补偿，这类机构和医疗机构没有多大差别。1980 年后，我国的财政体制转变为“划分收支，分级包干” ，即：对如防疫站等的全额预算管理单位实行“预算包干，结余留用” ；对如医院等的差额预算管理单位实行“定收入，定支出，定补助，结余留用”的办法，允许医疗机构可以自行创收。医疗机构关注的重点不再是健康本身，而是医疗所带来的收入。医疗被当成一种商品，医疗服务被当作一种盈利的产业，在这种条件下，病后医疗带来的收益显然优于病前的预防工作
7、，医院的重心放在能够带来经济利润的疾病诊治，一些卫生防疫部门也减少甚至放弃了其应有的职能，转向其他营利性活动。这就造成了我国整个疾病预防体系的崩溃。 二、医疗保险制度与公共卫生事业何以相关 41920 年，耶鲁大学公共卫生学教授温斯洛（C、E、A.Winslow）提出了关于公共卫生的定义：公共卫生是通过有组织的社会努力来预防疾病、延长寿命、促进健康的科学和艺术；社会的努力包括改善环境卫生，控制传染病，提供个人健康教育，组织医护人员提供疾病的早期诊断和治疗服务，建立社会体制，保证社区中每个人都能维持健康的生活标准，实现其生来就有的健康和长寿的权利 国际上一般把“医疗保险”用“health-ins
8、urance”表述，直译为“健康保险” 健康保险不仅包括对疾病发生后的医疗费用的补偿，也包括对疾病预防，健康维护的支持和保障。因此是一种广义的“医疗保险” 。我国目前建立和实施的医疗保险制度是一种狭义的医疗保险，是仅针对疾病发生后产生的医疗费用的保险，然而从国际上来看，医疗保险的发展趋势是由过去单纯的治疗性服务保障向包括预防、康复在内的综合性医疗服务保障发展。 由此可见，从制度设置的目标来看，公共卫生事业的目标直接指向社会成员的健康，而医疗保险的目标则直接指向社会成员为健康所支付的经济代价，是对实现健康目标所需的经济支出的保障。因此医疗保险制度理应为公共卫生的经济支出提供保障。 （一）从二者提
9、供服务的性质来看：将医疗保险与公共卫生相分离实质上是将公共卫生视为一种纯粹的公共品，而将医疗保险作为一种准公共物品。然而事实上公共卫生服务所带来消费并非完全的具有非排他性、非竞争性的特征， （比如；个人的疾病预防，健康维护、科学生活方式的养成既对个人的身体健康有好处，又对整个社会的公共卫生事业有5贡献）因此公共卫生服务也就不是纯粹的公共物品，二者存在结合的可能。 （二）从经济成本来看：依据世界卫生组织的观点健康不仅是没有疾病和病痛，而且是个体在身体上、精神上、社会上完美的状态，因此不管人的健康程度的自然顺序还是对疾病诊治的经济保障自少渐多的支出顺序，公共卫生中的疾病预防都应排在第一位置，其次是
10、基本医疗服务，再次是大病住院服务。也就是说仅保障疾病治疗费用的医疗保险制度实质上放弃了经济成本小、社会效益大的首要防线而选择了最后一道防线，也是经济成本最高的防线。因此将公共卫生服务的“首道防线”纳入基本医疗保险是经济的。 （三）从世界经验来看许多医疗保险制度较完备的国家，保障范围不仅包括疾病治疗，还包括预防保健、健康护理等项目，并且通过预防，减少疾病，降低医疗费用，增进公民健康的成效十分显著。比如：德国对疾病预防工作非常重视，在法定医疗保险中，明确规定保险待遇中包含三级疾病预防措施，并有具体的实施方法。在对儿童疾病预防上，规定儿童从出生到年满 6 周岁之间一共要进行 9 次医生检查，从 19
11、97 年起，又增加为 10 次体检。还规定妇女年满 2O 周岁，男子年满 45 周岁后有权每年接受一次癌症预知体检，体检范围以其年龄段为准进行调整。投保人在年满 45 周岁之后，每隔两年就有权接受一次医生体检以预知疾病，特别是心血管病、肾病和糖尿病。实践证明，这一手段十分有成效。 三、医疗保险制度与公共卫生相结合的可能及途径 公共卫生服务主要是疾病预防和健康护理。从我国目前的医疗体制构架来看，医疗机构分为三级九等，三级以上医院多为大型综合或专科6医院，这类医院日门诊量高，医生担负门诊、手术以及科研的任务，已无精力针对每个参保人员个体自身的特点对疾病的预防作健康指导；从另一个角度来看，医院配备了
12、较先进的医学诊疗仪器和治疗手段，再承担对参保人员的疾病预防和健康指导势必造成资源的浪费；并且他们的服务方式也是一种患者主动医护被动的方式，假如缺乏政策引导，参保人员主动寻求疾病预防医疗服务的可能性小。而中央、省、市（地） 、县各级疾病预防控制机构主要承担传染病、地方病、寄生虫病的监测与防治任务，面向社会成员个体的疾病预防与健康、科学生活方式的教育指导等服务不在服务项目之列。相对于其他医疗机构来说，社区医疗服务机构有其自身开展疾病预防服务的先天优势，它能够与社区服务中心或居委会紧密结合对辖区内居民整体的健康状况宏观把握，还能够为居民设立医疗档案，有针对性地开展疾病预防工作。因此，有理由相信医疗保
13、险制度与公共卫生事业相结合的实现，能够由社区医疗服务机构破冰而行。 （一）政策支持： 针对城市卫生发展存在的资源配置不合理、卫生资源配置不合理以及社区卫生服务的发展服务比较滞后，发展的水平不高，社区卫生服务预防保健功能弱化，以及不能适应群众的基本医疗卫生服务需要等问题，1997 年中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定中明确提出，要“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络” 。1999 年卫生部等 10 个部门制订了关于发展城市社区卫生服务的若干意见 ，提出了发展社区服务的具体政策7措施和 2010 年发展目标。2002 年，卫生部等 11 个部
14、门制订关于加快发展城市社区卫生服务的意见 ，鼓励社会力量参与建设社区卫生服务网络。同时也出台了一些关于社区卫生服务制度的一些标准相关的配套文件。 2006 年 2 月 8 日，国务院常务会议专题研究社区卫生发展问题，审议并原则通过了关于发展城市社区卫生服务的指导意见 ，明确了发展社区卫生服务的指导思想、基本原则和工作目标，提出了完善发展社区卫生服务的政策措施，并决定成立国务院城市社区卫生工作领导小组，指导协调全国城市社区卫生服务工作。 意见指出“建立社区卫生服务机构与预防保健机构、医院合理的分工协作关系。调整疾病预防控制、妇幼保健等预防保健机构的职能，适宜社区开展的公共卫生服务交由社区卫生服务
15、机构承担。疾病预防控制、妇幼保健等预防保健机构要对社区卫生服务机构提供业务指导和技术支持。 ” 由上述政策发展的历程可以看出我国日益重视社区卫生服务机构的发展的趋势，然而关于社区卫生服务机构在疾病预防服务方面的职责、实施方式、费用负担等具体实施措施尚未做出明确规定。 （二）现状： 从 2003 年开始，卫生部、民政部、国家中医药管理局联合启动创建全国社区卫生服务示范区活动。天津、上海、北京、沈阳、银川、成都、武汉、深圳、宁波、杭州、广州、贵阳等城市作为试点全面推行了社区卫生服务。到目前，全国 95%的地级以上城市、86%的市辖区和一批县级市开展了城市社区卫生服务，2005 年底，全国已设立社区
16、卫生服务中心8（站）1.7 万个，其中：社区卫生服务中心 1382 个，社区卫生服务站15746 个， 创建了 108 个全国社区卫生服务示范区。以社区卫生服务中心为主，社区卫生服务站为辅，医疗诊所、医务室为补充的社区卫生服务体系框架，正在大中型城市逐步形成。同时，国家还建立了全科医师任职资格制度，广泛开展全科医师和社区护士的岗位培训，社区卫生服务机构为居民提供方便、快捷的医疗护理服务，计划免疫、妇幼保健、慢性非传染性疾病管理等预防保健工作有所加强。 但是从总体来看，全国的社区卫生服务仍处于初创阶段，与社会成员的医疗需要还存在很大差距，在预防保健方面还尚未发挥强大的功能。 社区卫生服务机构目前
17、处于初步发展和逐步完善的阶段，由于还存在很多方面的问题，如政府财政投入不足，软件硬件设施还有待进一步完善，社区全科医生及护理人才紧缺，医疗服务项目还未完全纳入医疗保险，人们对社区卫生服务机构的信任度不高等因素，影响了其服务项目还未从治疗扩展到预防。 （三）实现社区卫生服务机构承担医疗保险与公共卫生结合的政策建议： 1.政府应明确承担公共卫生的责任，加大对社区卫生服务机构的投入。 我国城市卫生资源的 80%集中在大中医院，政府历年来对卫生事业的投入也倾向于大型专科、综合医院。社区卫生服务发展初期也曾提出政府加大资金的投入，但目前很多社区卫生服务机构设备简陋，人员不足，工作条件和工作环境得不到改善
18、，资金不足等原因导致其无法承担收益9小的公共卫生服务。因此，政府应转变对医药卫生事业的资金投入结构，加大对社区卫生服务的投入，给予财政补贴和建立多渠道、多层次的筹资体系，保证资金来源，同时应重视社区卫生服务的“全科医生”的人才培养，建立健全从业人员资格准入制，使其完善硬件软件设施，增强服务水平，提高社区居民对社区卫生服务机构的信任度。 2.应从政策高度规范社区医疗服务机构承担的公共卫生服务职能。由于法律法规政策的缺失，社区医疗服务机构在对待提供疾病预防，健康指导、宣传的服务上很容易自发、随意。政府相关部门应对社区医疗服务机构在提供公共卫生服务方面制定详细的政策， （比如：针对个人家庭的健康档案
19、建立和管理，针对社区的健康调查、健康教育宣传、健康咨询等做出服务深度和广度的规定）并定期评估考核。 3.将社区卫生服务纳入医疗保险的定点医疗机构，对于其为居民提供的疾病预防保健服务给予一定比例的报销，这有利于提高居民对社区卫生服务尤其是对疾病预防健康指导服务的利用率，为预防保健的公共卫生事业与医疗保险两套体制的接轨创造条件，促进社区卫生服务向纵深发展。 参考文献： 1.王素文主编：社会保障理论与实务M北京：经济科学出版社.2004 2.章晓懿主编：社会保障：制度比较M上海：上海交通大学出版社.2004 3.费梅苹：社会保障概论M上海：华东理工大学出版社.1999 104.王俊华：试论公共卫生的
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