1、个案护理查房,B12病区 2014.09.26,病例简介,肖锁福 男，89岁， 诊断：急性腹膜炎， 住院号：567754 2014-08-18 08:00因“突发性上腹部疼痛七小时”就 诊，腹部B超示：未见明显异常， 血常规： WBC9.6109/L，N:41.9， 急诊拟诊断为 “急性腹膜炎”收入院。,病例简介,入院后予吸氧，心电监护，胃肠减压，观察患者腹痛情况。查体：T：37.9 P：92 次/分 BP：120/70mmHg R：20次/分 SpO2：99%患者右侧髂部有3*3cm的陈旧性瘢痕，跌倒/坠床评分为1分，予入院宣教。腹部立位平片示：右侧膈面下方游离气体影，考虑消化道穿孔可能。,
2、病例简介,08-19 10:30患者诉胸闷、气急，心率180次/分，请心内科会诊、床边心电图、抽急诊电解质，予0.9%NS50ml+可达龙0.6g以5ml/h微泵泵入。13:00患者诉不适症状缓解 08-23 09:00患者已有肛门排气，遵医嘱停胃肠减压。008-25 患者心率维持在70-80次/分， 遵医嘱停可达龙稀释液。,病例简介,09-12 16:00 患者解黑便一次，病情转重，遵医嘱改为一级护理，予0.9NS50ml+生长抑素3mg以4.2ml/h微泵泵入。19:30 输“B”型晶体红细胞3U,后未解黑便9-17 15:00 遵医嘱停生长抑素稀释液,病例简介,09-21 06:00 患
3、者房颤心率170200次/分，遵医嘱予0.9%NS38ml+可达龙0.6g以5ml/h微泵泵入。 07:00 血压85/50mmHg，遵医嘱予0.9%NS30ml+多巴胺20ml以3ml/h微泵泵入。12:00患者查血钾：3.08mmol/L，遵医嘱予潘南金50ml以8ml/h微泵泵入。,病例简介,09-22 17:00患者神志清，精神萎，血压125/65mmHg，脉搏：70-80次/分，呼吸平稳，血钾：4.30mmol/L,遵医嘱停可达龙稀释液、潘南金和多巴胺稀释液。,护理诊断,一、护理诊断：2014-08-18 08:00 疼痛 与消化道穿孔后消化液对腹膜强烈刺激有关护理目标：患者疼痛能忍
4、受护理措施：1、向病人及家属解释引起疼痛的原因及有效的应对方法，取得病人的理解和配合。 2、提供舒适的病房环境。 3、协助患者取半卧位。4、观察疼痛性质及持续时间，遵医嘱使用止痛药物护理评价：2014-8-18 14:00 患者疼痛能忍受,护理诊断,二、护理诊断：2014-08-18 08:00 焦虑 与疾病的威胁有关护理目标：患者获得心理支持，焦虑减轻，夜间能安稳入睡护理措施：1、理解同情患者，尽量满足患者的合理要求。2、帮助分析引起患者焦虑的原因，给予相应的心理疏导。3、提高患者对疾病的正确的认识，提高生命的质量。4、耐心回答病人的提问，消除顾虑护理评价：2014-9-1 08:00 患者
5、焦虑感减轻，夜间基本能入睡。,护理诊断,三、护理诊断：2014-08-18 08:00营养失调：低于机体需要量 与禁食禁饮，持续胃肠减压，机体高代谢状态有关。护理目标：患者未见明显消瘦。护理措施：1、遵医嘱补液及输注机体所需的各种营养物质。2、监测并记录患者的各项指标，鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用3.肠功能恢复后，遵医嘱逐步进流质、半流质饮食，指导其进高蛋白、高维生素、清淡、易消化饮食。护理评价： 2014-09-20 08:00患者未见明显消瘦。,护理诊断,四、护理诊断：2014-08-18 08:00有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床及全身皮肤水肿有关护理目标：皮肤完整，无压疮发
6、生护理措施：1、增强营养，给予高蛋白，易消化的饮食2、予卧气垫床，并保持床褥柔软、干燥、平整，保持皮肤清洁。3.协助患者更换体位，经常按摩骨隆突处，如足踝、足跟、骶尾部以促进局部血液循环。4每天进行Braden评分，随时观察水肿部位皮肤情况，发现异常积极采取相应措施。护理评价： 2014-09-20 08:00患者周身皮肤完好。,护理诊断,五、护理诊断：2014-08-18 08:00躯体移动障碍：与患者患有帕金森致神经肌肉损伤和肢体震颤有关护理目标：患者能自主并安全地移动躯体护理措施：1、评估患者的基础活动水平和四肢震颤程度2、指导并协助患者床上活动，改善体位与躯体协调性的关系3、根据患者情
7、况采取相应保护措施，如拉好床挡等 4、按摩受累肌肉，必要时遵医嘱予以肌肉松弛剂或止痉止痛剂。 护理评价： 2014-09-20 08:00 患者能自主并安全地移动躯体,护理诊断,六、护理诊断：2014-09- 01 08:00体液过多：与钠水潴留，体循环淤血有关护理目标：患者水肿减轻护理措施：1、给予低盐低钠饮食2、遵医嘱予利尿剂3、严格控制液体量，保持液体出入平衡，防止水电解质紊乱 4、做好皮肤护理，保持皮肤和床单位的清洁干燥。护理评价： 2014-09-23 08:00患者水肿略减轻,护理诊断,七、护理诊断：2014-09-01:30气体交换受损：与长期卧床心肺功能低下有关护理目标：患者呼
8、吸功能改善，无气急、胸闷等不适症状。护理措施：1、协助患者取低半卧位，高流量面罩吸氧2、予相应的检查，遵医嘱予0.9%NS50ml+可达龙0.6g以5ml/h微泵泵入，并观察有无药物不良反应。3、绝对卧床休息，减少耗氧量，保持呼吸道通畅 4、密切观察患者的生命体征，呼吸频率和深度的变化护理评价： 2014-08-19 13:00 患者无气急、胸闷等不适症状。,帕金森病,运动障碍疾病患者的护理,病例,病因及发病机制,临床表现,主要内容,护理措施,常见护理问题,护理目标,健康教育,定义,一、帕金森病定义,帕金森（PD）又名震颤麻痹，是一种常见中老年人神经系统变性疾病，临床上以静止性震颤、运动迟缓、
9、肌强直和姿势步态异常为主要特征。,二、病因及发病机制,森,金,帕,帕金森,目前已查明PD的主要病变是脑内的黑质变性，但引起黑质的原因不明.,PD病理基础： 脑黑质纹状体多巴胺神经元脱失,多巴胺(DA)释放减少,多巴胺受体(DAR)处于失神经元支配的超敏感状态,受体密度增加；或由于纹状体递质功能紊乱。,正常人中脑有一条狭长的黑色素沉着部位，那便是正常数量的黑质神经元聚集的部位。而在帕金森病人中脑的相应部位则颜色浅淡，这是黑质神经元减少的缘故。,黑质神经元减少,病例,现病史：患者男性，65岁，2年前无明显诱因出现左手抖动，静止时明显，活动及持物无明显抖动，肢体肌力正常。左手抖动渐加剧，渐出现左下肢
10、抖动，行走时成小碎步，渐出现左下肢抖动，双臂垂于身体两侧。,体格检查:BP130/80mg.神清语利，语速慢，颈软，双瞳孔等大圆，直径2.5mm,光反射灵敏,眼动充分,额纹对称，伸舌居中，四肢肌力v级，腱反射(+),四肢肌张力呈齿轮样增高,左侧明显,病理征(-).双侧感觉共济对称正常.,病例（续）,是发病最早期的表现，通常从某一侧上肢远端开始，以拇指、食指及中指为主，表现为手指”搓丸”样的运动。然后逐渐扩展到同侧下肢和对侧肢体，晚期可波及下颌、唇、舌和头部。,震颤在病人情绪激动或精神紧张时加剧，睡眠中可完全消失,静止性震颤,静止性：帕金森病震颤的最主要的特征早期处于某一特殊体位时候出现，变换姿
11、势时消失后期肢体静止时出现，变换位置或运动时颤抖减轻或停止节律性：震颤的另一个特点是其节律性，震动的频率是每秒钟4-7次,2.肌强直“铅管样”感觉：患者促动肌和拮抗肌张力同时增高。活动其关节如同来回折一根铅管一样。“齿轮样”强直：若患肢合并震颤，则有断续的停顿感，就象两个咬合的齿轮转动时的感觉。,3、运动迟缓在早期，由于上臂肌肉和手指肌的强直，病人上肢往往不能作精细的动作，如解系鞋带、扣纽扣等动作变得比以前缓慢许多，或者根本不能顺利完成。写字也逐渐变得困难，笔迹弯曲，越写越小，这在医学上称为“小写症”。“面具脸”：面部肌肉运动减少，病人很少眨眼睛双眼转动也减少，表情呆板，如同戴了副面具,4.姿
12、势步态异常站立时呈屈曲体姿,步态障碍甚为突出。患者自坐位、卧位起立困难，迈步后即以极小的步伐向前冲去，越走越快，不能及时停步或转弯，称为“慌张步态”,常见护理问题,护理目标,患者进食、水时不发生呛咳,患者有足够的营养,患者的大便能维持正常,维持部分自我照顾的能力,患者及家属的焦虑症状减轻,患者未发生跌倒或跌倒次数少,1,2,3,4,5,6,护理要点（治疗指导）,用药原则：治疗PD的药物因只服改善症状、不能阻止病情发展，因而需要终生服用。药物治疗应遵循从小剂量开始、缓慢递增的原则。选择药物：（1）抗胆碱能药物，如安坦、东莨菪碱（2）抗组胺药，如苯海拉明、异丙嗪（3）多巴胺替代疗法,治疗指导：,药
13、物不良反应的观察（1）“开、关”现象：长期服用左旋多巴出现的副作用，多在开始服药3-5年以后出现。当药物开始起作用时，患者活动自如，处于“开”状态；当药特失去作用时，患者的活动变得困难起来，称为关状态。,治疗指导：（续）,（2）异动症：一般在服药后1-2小时后出现。主要出现肢体的舞动、躯干的摇摆、下颌的运动、作各种手势和痉挛活动，或坐立不安（3）药物初起可出现胃肠反应，有些患者还出幻觉、剂末现象。,健康教育：,1.对于被迫退休或失去工作的患者，,应指导或协助其培养新的嗜好。,健康教育（续）：,2.教会家属协助患者计划每日的益智活动及参与社会交往。,3.鼓励患者参加家人或朋友的郊游或旅行。坐汽车时由于车身震动，有助于僵硬的缓解，同时，车外不断变化的景物也可使患者精神振奋；尽量保持在活动状态，使患者生活在忙碌中，如此可减少震颤的情形。,注意姿势,活动关节,培养兴趣,独立活动,健康教育（续）4.指导日常生活中的运动训练：告知患者运动锻炼的目的在于防止和推迟关节僵直和肢体挛缩，与患者和家属共同制定锻炼计划，以克服运动障碍的不良影响。（1）关节活动度训练（2）肌力训练（3）姿势转换训练（4）重心转移和平衡训练（5）步行步态训练,谢谢观赏,
