1、,现场调查-思路、技术与结论,问题：现场调查什么？,公共卫生现场=临床医生的诊室和病房；但比后者更加复杂。突发公共卫生现场=医院的急诊室；但比后者更加复杂。临床医师不能坐在办公室，公共卫生医师也不能坐在办公室。现场是公共卫生医师的工作场所。,2,问题：现场调查什么？,哪些地方是现场呢？,3,问题：现场调查什么？,现场调查影响了社会，反过来社会也会影响现场的调查和处置；现场是社会的，而并非是纯技术和纯自然的。,4,问题：现场调查什么？,是否存在问题？问题是什么？你如何表述问题？问题的原因是什么？消除原因的代价有多大？消除原因的措施是否有效？,5,6,现场调查路径,问题,调查,监测与调查：问题是什
2、么？,识别危险因素：什么是病因？,评价干预措施：哪个有效？,行动：如何实施？,监测与调查：效果如何？,评价,现场调查步骤,初次获得的资料（问题）分析与报告拟定调查方案调查收集发病和暴露信息初步分析（表述与报告）提出假设（原因与初步控制）调查分析验证假设（分析与推断与报告）控制措施（实施与建议）控制效果的调查与评价总结报告,7,2018/7/13,8,现场流行病学调查思路,报告、报告、再报告调查、调查、再调查控制、控制、再控制,1-初步获得的资料分析,下级报告、监测发现、政府要求、部门求助希望得到信息：可能的诊断、事件是否确实存在、波及范围多大，开展核实诊断判定可能影响怎样疫情报告：个案或事件,
3、9,2-拟定调查方案,调查目的确定调查方法明确调查内容组织、内外联合、人员分工及保障调查所需的表单和工具,3-调查收集发病和暴露信息,向主管或有关部门联系取得支持和合作再次核实诊断或诊断不明的问题，需要排除一些假象确定事件波及范围或影响程度：问题微不足道还是仅发现问题的冰山一角？对哪些人群的影响较大？特别要考虑本地实际情况（特殊场所？特殊人群？）收集病例、感染者、分母人群、可疑暴露信息,4-初步分析,三间分布描述分析哪种病原体或致病因子？ 来源-来自哪里？趋势：小规模的疾病暴发可能预示着更大的疾病暴发？可否干预：采取干预措施可降低死亡和防止疾病蔓延,仅周一进行水源消毒,选举宴会,每天均进行水源
4、消毒,总水管损坏,总水管修好,发病日期（间隔7天）,7月,9月,10月,11月,6月,8月,病例人数,一起戊肝暴发的流行曲线,流行病学曲线显示同源持续传播,要求塑胶手套一对一对病人专用,使用一次性手套,区CDC介入调查，全院消毒,发病数,发病日期（间隔为半天）,护工未更换手套护理他人,病例的空间分布,病例家庭住址,病例工作地址,病例地区分布,某村诺如病毒感染病例的家庭分布图,1500M,皮下脂膜炎：试管婴儿的罹患率是其他用途的3.5倍,横纹肌溶解症：40%的病例溯源到小龙虾来源：小龙虾主要来自野外捕捞（98%）,5-假设形成,假设是从事实、数据和信息中产生的可测试的推断假设的质量是现场调查成功
5、与否的关键 无假设的调查=盲人摸象！假设形成的方法：疾病+时间+地点+人群+暴露+类推,举例,2014年1-6月，浙江省慈溪市共报告伤寒病例91例，较去年同期上升214%，发病率为6.1/10万，呈局部流行态势。,近年伤寒报告病例周分布,其他肠道传染病（霍乱、甲肝、戊肝、痢疾、其他感染性腹泻）,问题,伤寒有其特殊的危险因素吗？,该市近年来伤寒发病趋势,开展调查的公共卫生意义,发病率明显升高原因？措施针对性？给当地的经济、病人的经济负担带来较大压力伤寒是一种通过干预措施可控制的肠道传染病,91例病例临床特征,发热温度及热型,性别分布,* 人口数据来源与慈溪市统计局,年龄分布,问题,为什么40组发
6、病会低于前后两组？,户籍分布,* 人口数据来源与慈溪市统计局,问题,为什么外地人发病低？,职业分布,地区分布,病例访谈（1）,胡某某，女，38岁，家住宗汉街道星光佳苑264号，本地户籍，在药店工作，2月20日（正月二十）开始不明原因发热（最高42），伴头晕、呕吐、腹泻，先后在慈溪市红十字医院和妇保医院住院治疗，2月24日其女儿（7岁）和丈夫（40岁）相继出现类似症状，并就医治疗。因其本人有医学背景，怀疑伤寒，提醒医生后确诊。据该病例回忆，春节期间（正月初四、初五）主要生食了蚶子，平时无饮用生水习惯，家住居民楼，周边无水井，可疑食品蚶子具体购买地点为宗汉街道某菜场（A菜场）,病例访谈（2）,林某
7、某，女，22岁，家住胜山镇镇前村，本地户籍，在派出所工作，3月19日出现不明原因发热出现脾肿大、玫瑰疹，3月21日慈溪市人民医院就诊并被确诊。据该病例回忆，2月25日（正月底），曾在亲戚家聚餐，聚餐人数约50人，其中6人出现类似症状。聚餐时进食了蚶子1-2个，蚶子来源于慈溪白沙路街道某村级菜场（B菜场）。此外，聚餐亲戚家中有一眼私井。,饮食调查,外表水（自来水、井水、温开水）清洗后生食贝壳类食品,饮水调查,目前全市实现管网自来水供应，但是水井依然众多，特别是在农村地区，90%的农户家中有私井，主要用来洗衣、拖地，但不排除部分居民，特别是老年居民持续饮用井水。此外，农户家中茅厕距离井口5-10米
8、，当地为砂质土壤，存在粪便污染井水的可能。,海产品购销链调查,宁海,慈溪,慈溪农副产品批发市场,本地菜市场,周边县市,中心菜市场,村级菜市场,马路菜市场,来源,自来水清洗,有使用井水清洗现象,村级菜场,流行曲线,问题,上图流行曲线如何来推算暴露？,流行曲线,1195,805,0,0,假设形成,假设：1、本次伤寒流行前期主要是由于蚶子等贝壳类海产品在菜市场销售前因使用被污染了的井水冲洗而感染；后期随着伤寒病例的增加，病人粪便污染机会和范围随之扩大，农户家中的井水受到粪便的污染进而引起疫情的进一步扩散2、病例增加使接触和聚餐感染的危险性 增加,本地人为主,由城镇扩散到农村,病例访谈存在暴露,饮食饮
9、水习惯,菜市场有使用井水,采取消毒措施有效,发病高峰出现在销售高峰之后,流行病学特征,周边县市区无疫情,现场调查,形成假设的循环图,Adapted from Mausner & Bahn,数据和事实,6-调查与分析验证假设,进一步调查与收集资料病例对照研究或队列研究分析资料病因推断,病例对照研究,病例组（76名） 确诊病例和临床诊断病例对照组（76名） 同社区居民，性别、年龄（3岁）、户籍等作为匹配条件。,病例对照调查结果分析,*病例组有3人空白，对照组6人空白；#病例组有2人空白，对照组有1人空白。,考虑到病例前后暴露途径不一样，且前期主要发生在城镇，后期在农村，因此将病例和对照按照发病时间
10、分为两组（ 1-2月发病A组，3-5月发病B组 ），分别进行分析。 分组依据：2月发病高峰期发生在贝类海产销售高峰约一个平均潜伏期。,A组分析结果,*病例组有2人空白，对照组3人空白；#对照组有1人空白。,A组贝类海产暴露叉生分析,B组分析结果,*病例组有1人空白，对照组3人空白；#病例组有2人空白；*各个格子加1校正,年龄分布,2014年:30-组生食贝类比例为56%（10/18），40-组27%（3/11）,50-组40%（8/20）2013年:30-组在外就餐比例为28%（3/11）， 40-组22%（2/9），50-组33%（4/12）,单因素分析提示J厂家RR值为60，B和T厂也有关
11、联,剂量反应关系分析提示用量30支以上风险明显增加,趋势Chi-square=1243，P0.001,食用小龙虾和/或虾黄显著增加发病风险,剂量反应关系分析,采用线性Logistic 回归分析每多吃10个小龙虾，可能增加5.9倍的发病风险 RR=5.9，95%CI=2.7-13每多吃1个虾黄，可能增加1.3倍的发病风险 RR=1.3, 95%CI=1.1-1.4,7-提出并采取控制措施,根据调查结果提出相应控制措施对早期应急措施做调整或补充对措施进行评价 日发病率（注意自然下降）、二代病例、传染源隔离率、BI指数,8-控制措施效果调查与评价,调查措施的执行情况对措施进行评价 措施的落实率、传染源隔离率、 日发病率（注意自然下降）、二代病例、BI指数,9-总结与报告,调查总结（题目、背景、疫情概况、流行特点分析、病因假设与验证、主要控制措施与效果评价、调查结论）调查结果在会议上演讲交流（PPT形式：题目、背景、调查目的、方法与内容、结果、结论、不足、致谢）论文发表（题目、作者、摘要、主题词、背景、资料来源、结果、讨论、致谢）,我们：浙江的公共卫生长城！,
