1、,小儿血液透析的护理,义乌中心医院血液净化中心 -邵鹏,儿童的肾脏替代治疗方法主要是血透，腹透，肾移植三种、1967年儿童血液净化中心在美国成立，小儿血液净化治疗才逐渐普及,概述,新生儿肾脏发育及功能不成熟，肾脏体积仅为成人的17%，GFR为成人的1/4，到1-2岁时肾脏形态及功能接近成人水平新生儿及婴幼儿肾小管功能不成熟，回吸收功能低，对水钠调节差，易出现水及电解质紊乱,小儿肾功能特点,发达国家几乎所有肾衰婴儿都接受腹透治疗青少年肾衰患者接受血透或者腹透治疗许多患者经过一段时间的血透或者腹透后行肾移植手术后回归社会,我国小儿血液透析现状缺乏专业的小儿肾科透析医生起步于20世纪80年代小儿透析
2、技术和经验不足,VS,小儿透析在成人透析中心进行,小儿血透区别于成人血透,小儿生长发育迅速其肾脏生理和血管通路的特殊性给治疗带来难度血透对小儿的营养、代谢及心理也产生很大影响因此透析过程中的护理工作显得尤为重要,心里护理,长期依赖透析生存的现实特殊治疗带来的问题（穿刺的疼痛、透析过程的不适、饮食的限制与同龄儿童的隔阂及死亡的恐惧等）根据不同年龄患儿的心理特点,有针对性地心理护理,主动亲近和爱抚年幼患儿,使其对医护人员产生亲切感。对年长儿,与其接触交谈,以取得他们的好感和信任,鼓励战胜疾病的信心,耐心向患儿说明建立和维持血管静脉导管的重要性和注意事项,以最佳心理状态,积极配合治疗。强调提高生活质
3、量，主张回归社会，尽可能参加体育运动,血管通路的建立和维护,深静脉置管、动静脉内瘘、动静脉外瘘深静脉置管穿刺部位常用股静脉、颈内静脉和锁骨下静脉颈内静脉和锁骨下静脉穿刺时易引起误穿动脉,胸膜动静脉外瘘使用时间较短且易栓塞动静脉内瘘手术难度大股静脉置管为常选部位 缺点易感染,血管通路的建立和维护,导管留取期间,易凝血堵塞和感染定期注射肝素生理盐水, 无菌操作规程每日用肝素盐水冲洗导管嘱患儿平卧,绝对卧床休息,插管一侧肢体外展位, 减少插管部位活动。妥普固定,防止导管扭曲,受压和脱落。衣着要舒适 宽松,年幼儿下肢尽量不穿衣服,避免受压、摩擦,注惫保暖。,血容量稳定的维持,小儿的血容量约为体重的8%
4、,透析器及血管通路内的血量应不超过患儿循环血容量的1/10( 8ml/kg)控制血流量及超滤量 超滤量5%体重血流量以病人的体重为基础考虑：体重 10kg 以上者，血流量(ml/min)2.5体重 （kg）+100；体重小于 10kg 者血流量按 3 5ml/kgmin 计算回血速度宜缓慢（15ml 50ml/min）采用小面积透析器,并用生理盐水或全血预充透析器及管道,失衡综合征,血尿素清除率与血流速度呈曲线关系。理想的尿素清除率为3 ml/(minkg),首次透析或透析前血清BUN较高,最好选择使尿素清除率为1.5 2.0 ml/(minkg)血流量以病人的体重为基础考虑：体重 10kg
5、以上者，血流量(ml/min)2.5体重 （kg）+100；体重小于 10kg 者血流量按 3 5ml/kgmin 计算诱导期透析时间1.5-3h，规律透析后根据病情需要,主动反馈缺乏,患儿年龄小，往往对不良反应敏感度较低，不能做到出现不适及时呼叫医护人员在透析过程中要加强观察常规要观察穿刺处有无渗血 管道安装是否妥当，有无扭曲和折叠透析机运转是否正常 血流量是否正常血压脉搏和体温情况 应经常询问患儿有无抽筋，头痛头晕 和胸闷等不适透析过程中对生命体征的密切观察，及早发现一些不良反应的早期征象，及时处理。,低体温,透析操作中身体暴露较多,相对低的血流量及较长的体外血路使散热过多透析中升高透析液
6、温度,加强患儿保暖及保持室温28。,干体重变化,小儿自我控制能力差，对水盐不能很好地控制透析间期食欲不佳，常并发营养不良处于生长发育期，随年龄增加干体重会随之变化每次透析都应精确计算脱水量，防止容量负荷过高或脱水过多导致血压明显波动，并动态调整干体重,营养管理,肉碱缺乏及贫血 肉碱由于患儿摄入减少,同时透析中可丢失；贫血主要是由于体内EPO绝对或相对不足造成左卡尼汀和EPO治疗透析过程中营养物质丢失透析小儿所需热量40-60kcal/(kg.d),以不受限制的碳水化合物为主；增加饮食中热量的摄入，如糖、果酱、蜂蜜等；蛋白质摄入占总热量的8-10%，为1.2-2.5g/(kg.d)；另外严格限制水、钠、钾的摄入如生长发育迟缓，精神情绪障碍等，引起上述问题的主要原因是营养摄入不足，酸碱平衡失调，电解质紊乱及生长激素胰岛素等激素水平的紊乱应根据具体情况给予针对性的治疗及护理,小结,正确选择血管通路维持小儿血容量的稳定并发症的防治正确合理的用药小儿血液透析是有效安全、可行的,但必须遵循小儿的生理特点,谢谢！,
