1、骨质疏松的对“症”处理,复旦大学附属华山医院 骨科张 权,什么是骨质疏松症？,WHO：OP是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。NIH（美国国立卫生研究院）：OP是以骨强度下降，骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病。 骨强度：骨矿密度和骨质量通俗说法：OP是指骨骼的有机基质和其中的无机矿盐向外流失，使骨量减少，结构改变，骨骼松脆，容易发生骨折的骨骼系统疾病。,正常,骨质疏松,诊断标准,脆性骨折骨密度测定：骨矿密度（Bone Mineral Density，BMD） 最佳定量指标：诊断骨质疏松、预测骨折风险、检测自然病程、评价药物干预效果局限性：骨密度仅能反映
2、70%的骨强度。 超声、影像学诊断标准：,骨质疏松 2.5,骨量减少,1.0 正常,骨量下降30才能显现，对早期诊断意义不大,骨质疏松的症状表现,浑身酸痛：腰背、关节、大腿容易骨折身材变矮，驼背。,疼 痛,疼痛是OP的主要症状，可为全身性，有的仅表现为背痛及腰痛，有时累及下肢。 易与腰肌劳损、腰突症、脊柱肿瘤、椎管内占位、腰椎不稳、椎管狭窄症等相混淆。,OP疼痛特点,腰背酸痛或周身酸痛，负荷增加时疼痛加剧或活动受限，严重时翻身等均有困难。夜间痛明显，易早醒。神经症状较轻。影像学上驼背、椎体楔形变。多见于老年女性。NSAIDs不佳。,OP疼痛的机制,三个阶段： 脱钙引起的 酸痛 骨折引起的 局限
3、性剧痛 趋应力性增生压迫神经根引发的放射性疼痛,OP疼痛的处理,根本的治疗措施：提高骨强度慢,药物治疗,降钙素：有抑制破骨细胞和刺激阿片类受体双重作用，有效缓解疼痛症状。双膦酸类：抑制破骨细胞、降低骨转换。雌激素类：仅限于绝经后妇女。抑制骨转换、阻止骨丢失。选择性雌激素受体调节剂（SERMs）：适用于女性，不作用于乳房与子宫内膜，较安全。促进骨形成药物：甲状旁腺激素（PTH），适用于严重骨质疏松者。活性维生素D：基础药物。促进钙吸收；增加骨形成；抑制骨吸收；增加肌肉力量和平衡能力。,降钙素的生理作用,重要的神经递质,抑制骨吸收,调节血钙,增加无机盐的排泄,降钙素与脑内受体结合快速解除骨痛,动物
4、研究:将大鼠脑内容物取出，分成3部分，分别包含中部丘脑、下丘脑和脑干，用同位素标记过的降钙素与不同部位结合，发现：神经中枢的特异性降钙素受体主要分布在控制疼痛的下丘脑区域，降钙素可以迅速与这些受体相结合，起到快速止痛的作用,Fischer JA, et al. Characterization and regional distribution of calcitonin binding sites in the rat brain. Life Sciences. 1981;29:663-671Azria M, et al. Possible mechnisms of the analgesi
5、c action fo calcitonin. Bone. 2002;30(suppl):80s-83s,对于疼痛明显的骨质疏松性患者在治疗的初始阶段优先考虑降钙素,50IU 肌注 qd。7-10d50IU 肌注qod 2-4W50IU 肌注BiW 6-8W辅助活性维生素D及钙剂加用NSAIDs,外科治疗,经皮穿刺椎体成形术,可以立即缓解疼痛增加椎体高度与硬度改善生活质量,创伤很小,PVP法,迅速解除疼痛,增加了骨强度，减少微骨折的发生。固化热释放，烧灼微细痛神经纤维。 阻断痛觉,骨质疏松的最大危害,骨 折,Silva MJ, Gibson LJ. Bone. 1997;21:191-9,10
6、%骨密度的丢失,10% 骨密度的丢失,骨小梁变细,水平骨小梁的丧失,20% 强度降低,70% 强度降低,骨微结构的重要性,正常的骨小梁,正常骨,骨质疏松骨,骨折常见部位,椎体骨折股骨粗隆骨折桡骨远端骨折肱骨近端骨折股骨远端、胫骨近端等,骨质疏松性骨折的药物治疗鲑鱼降钙素,一、预防骨折抑制骨吸收、降低骨转换、有效提高骨强度有效降低骨折风险,鲑鱼降钙素降低椎体骨折危险达54%,36,鲑鱼降钙素显著降低椎体再发骨折风险,二、围手术期应用,镇痛,（周）,手术,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,20,30,40,50,0,1,2,*,*,密盖息,*P0.01*P0.05,对照组,Tsak
7、alakos N et al. Osteoporos Int. 1993 Dec; 3(6): 337-40,密盖息有效抑制骨吸收,24小时尿钙变化（）,密盖息组患者尿钙水平显著降低,促进成骨细胞增殖,田庆显，黄公怡。骨质疏松和骨矿盐疾病基础与临床。2004年9月第3卷第3期,密盖息80mIU/ml,密盖息40mIU/ml,对照组,吸光度,*,*#,*,*,*#,*#,与对照组相比， *P0.05，*P0.01本试验组比较，#P0.05,有益于骨折愈合,Huusko TM, Karppi P et al. Calcif Tissue Int. 2002 Dec;71(6):478-84. Ep
8、ub 2002 Oct,密盖息组(n=52),安慰剂组(n=47),P0.43,P0.029,6周,3月,骨折愈合百分比（）,外科治疗椎体骨折,手术减压，酌情选用内固定微创成型术： PVP（vertical plasty）：单纯填充 PKP （kypoplasty）：恢复高度，填充容易 SKY成型器：定量扩张、定量填充、定量修复重建,肱骨近端骨折,股骨近端骨折,桡骨远端骨折,废用性及制动性骨质疏松症 DISUSE AND IMMOBILISATIONOSTEOPOROSIS,？,病因,应力刺激减少或消失 运动丧失+失重状态营养不良 要素营养+神经营养,哪些人发生废用性骨质疏松,骨失去应力的刺激
9、运动系统损伤或病损神经系统损伤或病损静息或失重状态,脊髓损伤偏瘫脊髓灰质炎及其后遗症骨折长期卧床太空飞行,骨生物力学调控系统（The Mechanostat of Bone Biomechanics）,骨量的增减取决于外力的幅度和敏感性（阈值）骨重建阈值 200 ，骨组织处于废用状态，现有骨量大大超出外力作用需要，合成和分泌特定信号指令，促使骨重建激活频率大幅度增加，骨吸收量大于骨形成量，骨单位骨量平衡（B.BMU) 为负, 总骨量减少,手术或骨折后较长时间的制动急性制动后每周骨丢失约占骨总量 1，相当于正常一个人一年的“生理性骨丢失量” 急性制动引起钙吸收负平衡，以每天150200mg 的速
10、度丢失骨钙,Krolner B et al. Clin Sci 1983:64:537-40Tsakalakos N et al. Osteoporos Int. 1993 Dec; 3(6): 337-40 Riggs BL.et al.,J Clin Invest 1981:67:328-35,制 动,长期卧床,卧床 17 周，椎骨、股骨颈、胫骨近端均有明显骨丢失，但头部 BMD 稍增加卧床第 1、2、3 个月，跟骨骨矿分别丢失2.6%、7.0% 和 11.2%, 个别达 40%,瘫痪,脊髓损伤后，第3、4、16个月股骨近端骨丢失分别为对照的22%、27% 和37%脑血管疾患偏瘫病人从发病
11、至 2月，OP 发生率为 6.7%； 36月为46.9%；,骨折,OP 发病高危阶段为伤后 46月腕部伤后固定 5周，尺、桡骨 骨密度2.4%4%，持续到恢复训练后 4 周髋部伤后最初 46 月骨丢失 2%/d, 以后 1%/d,太空飞行,131312 d 后，股骨颈和大转子骨矿分别5.0%2.2% 和 9.1%2.8%366天后，第 13 腰椎骨 矿分别8%、10%、12%,失重与骨组织,失重时，体液向躯体上部和头部转移血流改变通过骨内膜血管和骨膜淋巴系统的压差影响组织液流动、剪切应力及骨骼负重应力骨细胞对流体切变应力通过旁/自分泌调整骨重建使骨吸收大于骨形成。,废用性及制动性骨质疏松,主要
12、发生在 松质骨 负重骨 下肢，特别是末端年轻 老年，青少年 6 个月达 50%制动期限、方式及程度,废用性骨质疏松的防治,卧床体位运动锻炼物理治疗药物治疗,卧床体位,宜半坐位，保持头高足低，避免体液向头部和躯体上部转移勤翻身，防止压疮,体育锻炼治疗机制,力学刺激诱导体液流动，对成骨细胞和破骨细胞产生刺激作用应力刺激产生负压电位，易于结合阳性钙离子，促进骨形成骨血流量，促进骨骼肌循环通过神经及内分泌调节，影响钙平衡提高组织营养,体育锻炼原则,尽早进行循序渐进主动运动缩小固定范围及时间，对非损伤部位尽可能进行力所能及的运动根据个体情况适当制订锻炼方法对原发病积极治疗,体育锻炼方法,主动锻炼 等长及
13、等张肌力受缩 关节活动度训练 站立、步行被动锻炼：适用于瘫痪及偏瘫病人,物理治疗,电刺激：低电压高频率有效脉冲电磁场水疗温热疗法生物反馈疗法,药物治疗,降钙素（密盖息针剂及鼻喷剂）双膦酸盐 etidronate、clodronate alendronate、risedronate等钙剂及维生素D中药,鲑鱼降钙素,安慰剂,尿HOP/Cr比值,鲑鱼降钙素可以有效减少羟脯氨酸的排泄，以防止卧床期间的骨丢失,G.P. Lyritis et al. Acta Orthop Scand Suppl. 1997 Oct; 275: 112-4,*P 0.01*p0.001(与基线相比),N=100,鲑鱼降钙
14、素有效防止急性制动后骨吸收,0,0.005,0.010,0.015,0.020,0.025,0.030,0,7,28,*,*,天,鲑鱼降钙素有效防止急性制动后骨吸收,H.E. Van Der Wiel et al., Journal of Bone and Mineral Research 1993, Vol. 8, p. 1459-1465,与基线相比HOP/Cr比值增加百分率（）,天,N=32*P=0.01(各组间比较),0,12,24,36,48,60,2,4,7,10,17,鲑鱼降钙素,安慰剂,*,*,*,*,*,鲑鱼降钙素有效防止急性制动后骨吸收,H.E. Van Der Wiel
15、et al., Journal of Bone and Mineral Research 1993, Vol. 8, p. 1459-1465,与基线相比Ca/Cr比值增加百分率（）,天,N=32*P=0.04（各组间比较）,-20,0,20,40,60,80,100,120,140,2,4,7,10,17,鲑鱼降钙素,安慰剂,*,*,*,*,*,鲑鱼降钙素,安慰剂,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,基线,3,6,9,12,尿NTX/Cr变化百分比（）,月,鲑鱼降钙素有效降低骨吸收,*P0.05#P0.01 P0.001 P0.0005,* #,#, ,Trovas GP et
16、 al. J Bone Miner Res. 2002 Mar; 17(3): 521-7,鲑鱼降钙素治疗组尿NTX/Cr比值迅速、显著持续降低,鲑鱼降钙素,安慰剂,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,基线,3,6,9,12月,尿CTX/Cr变化百分比（）,鲑鱼降钙素有效降低骨吸收,鲑鱼降钙素治疗组尿CTX/Cr比值迅速、显著持续降低,Trovas GP et al. J Bone Miner Res. 2002 Mar; 17(3): 521-7,*P0.05#P0.01P0.001P0.0005,* #,# ,24小时尿钙变化（）,（周）,鲑鱼降钙素(n=20),Tsaka
17、lakos N et al. Osteoporos Int. 1993 Dec; 3(6): 337-40,手术,鲑鱼降钙素有效防止急性制动后骨吸收,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,20,30,40,50,0,1,2,*P0.01(组间比较)*P0.05(VS 基线),*,*,对照组(n=20）,24小时尿HOP变化（）,（周）,对照组(n=20),鲑鱼降钙素(n=20),Tsakalakos N et al. Osteoporos Int. 1993 Dec; 3(6): 337-40,手术,鲑鱼降钙素有效防止急性制动后骨吸收,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,20,30,40,50,0,1,2,*P0.01(组间比较)*P0.001(组间比较)*P0.05(VS 基线),*,*,*,*,总 结,废用性骨质疏松与力学载荷密切相关康复锻炼应根据个人情况制定 鲑鱼降钙素有效防止急性制动后 骨丢失： 降低急性制动后骨吸收 降低急性制动后骨矿丢失,让老年人活得更精彩,谢谢,
