1、医疗保险中的道德风险分析及控制摘要近些年来，随着医疗与保险的联合，而产生了道德风险问题。费用支出的突飞猛进，使我国医疗保险事业举步维艰，落入了极其窘迫的境地。尤其是道德风险的存在，使得对医疗支出的控制变得更加复杂和困难。从分析商业医疗保险的道德风险入手，深入剖析了商业医疗保险中的道德风险成因及其带来的不良后果，提出了规避医疗保险中道德风险的策略。 关键词基本医疗保险 道德风险 控制对策 道德风险是在上世纪 80 年代由西方经济学家提出来的一个经济哲学概念。道德风险也被称为道德危机，是经济领域中普遍存在的问题。社会保障领域是道德风险高发区，表现在道德风险发生的频率最高，分布最广，造成的损失也最严
2、重。而在社会保障领域，基本医疗保险涉及多方利益群体，关系更为复杂，再加上医疗服务产品的异质性、不可逆性、及其提供的专业性，医疗保险市场中道德风险问题就表现得尤为突出和严重。 一、医疗保险中道德风险的分析 1.现行医疗保险制度存在缺陷 这种制度的缺陷，具体来说，是指个人投保以后，就医费用大部分是由第三方付费。由于“第三方支付”制度的存在，患者普遍存在“过度消费”和“免费医疗”的心理倾向。比如，一般情况下，患者在就医时，面对不同的方案，会选择性价比最高的，而在“第三方支付”的诱导下，一般会选择最昂贵的治疗方案。同时，医生在为患者提供服务时，不会考虑患者的支付能力，往往推荐价格高昂的药品和保健服务项
3、目，这不免会造成资源的浪费和保险机构的支付危机。 2. 医疗卫生管理体制存在漏洞，且相应的法律法规不健全，难以监管 首先，我国医疗卫生行业的分头管理现象仍然存在，比如，卫生行政部门只负责行业管理，财政部门负责药品的监督和管理，发改委、物价部门负责医疗和药品价格的制定与监管。在对医院的监督管理上，并不是每一部门都会积极配合，这就为管理工作带来了极大的障碍。另外，我国现在虽然有一些相关的规章制度来保障居民医保的有效实施，但并不完善，不能很好地发挥监管作用。 3. 疾病治疗的不确定性是道德风险产生的另一原因 疾病治疗的不确定性包括患者身体的个体差异性、治疗手段的差异性和治疗结果的不确定性。疾病的发生
4、具有不确定性，人们对医疗服务和产品的消费不可能像对其他商品的消费那样可以有计划、有目的地进行。并且，治疗结果也具有高度的不确定性，医生为了减少医疗技术事故的发生，也为了避免自己陷入医疗纠纷之中，通常都会建议患者做“高、精、尖”医疗设备的检查，同时在治疗方案的选择上，医生也会倾向于选择治疗费用高昂一些的方案，在用药上医生也会多开好药、贵药。 二、医疗保险中规避道德风险的策略 1. 推进医疗体制改革，完善社会医疗保险制度 医生和医疗机构在社会医疗道德风险中居于主导地位，所以，要控制医生和医疗机构的道德风险，就必须从源头上入手。从现实来看，医药分离是当代世界上大多数国家的做法，实践证明这种分离制度对
5、发展和提高医疗技术水平、保证合理用药、控制医药费用不合理增长是行之有效的。从根源上切断医院、医生与药品经营者三者之间的经济利益关系，保证医生对症下药，不滥开药。这是医药卫生体制改革的必然道路。同时也要改变现行报销制度，需要社会医疗保险机构派遣专业的工作小组进驻医院，在患者缴费之前先由工作小组对患者所需医药品进行核算，区分哪些为合理费用，对于不合理费用不予报销，合理费用先由患者去医院缴清自费部分，剩余的部分由社会医疗保险机构直接向医院支付。 2.制定医疗保险法律法规，健全监督机制 （1）制定医疗保险法律法规。我国目前还没有一部关于社会医疗保险的法律法规，这就使得医疗保险管理机构在执行监管职能时无
6、据可依。少了法律的授权，社会医疗保险机构在履行其相应的职能时就会显得非常无力。我国现在急需一部有关社会医疗的专门法律来保障医保管理机构的监管地位和职权，这样才能保证其有效发挥职能。 （2）建立一套科学、严密、高效的医疗保险机构内部监督机制。健全对社会医疗保险基金审查工作制度，对医疗保险工作人员实行目标管理，对玩忽职守的工作人员要严厉惩罚。社会医疗保险管理机构要对医疗机构进行事前、事中、事后的“一条龙”监管。同时，对道德风险有关行为的监管涉及到多个部门的综合管理，所涉及到的部门应该加强合作，形成监管合力。 3.在全社会范围内进行道德建设，尤其是要进行医德建设 所谓医德，从实质上讲，就是通过医务人
7、员的努力，医治好疾病，提高社会生产力，为人类的身体健康、社会的发展作出贡献。由于对医生的行为进行监督困难很大，所以要想有效控制医生道德风险就应该从医德教育方面入手。在进行正面宣传的同时也要注重负面惩罚，可以建立相应的医德评估制度，定期对医务人员的综合表现进行考评，对优秀者予以一定奖励，对不合格者要有比较严格的惩罚措施。只有奖惩结合，才能引导医生遵守医德。 4.应加大政府对公立医疗的投资力度，弱化公立医院对医药品创收的依赖 政府对公立医院补贴所占比重正在逐年减少，同时政府又想要降低医疗机构药品价格，公立医院为了完成政府下达的各项公益性任务，同时还要承担筹集资金的职能，这就从机制上引导医院从公益走
8、向了市场。医院为了自身的生存发展必然会想尽办法从患者那里谋得利益，这是公立医院与政府博弈下的必然结果。因此，政府应解决好医院资金来源的问题，加大财政对公立医院的投资力度，弱化公立医院对医药品和医疗服务创收的依赖。 三、总结 医疗保险是关系到国计民生的大事，所以我国必须加快医疗保险的改革进程。然而，在医疗市场中普遍存在着道德风险的问题，要有效解决道德风险问题，不能仅仅依靠某一方面的努力，而必须相关部门通力合作，形成风险规避机制。我国必须加快有关医疗保险的立法进程，完善相关机制，加大对公立医院的投资力度，引入竞争，以控制医疗费用的不合理增长。 参考文献： 1赵曼.社会医疗保险费用约束机制与道德风险规避J.财经贸易，2003， （2）：54. 2史文璧， 黄丞.道德风险与医疗保险风险控制J.经济问题探索，2010， （2）：60. 3司选明.内在约束机制视角下的医疗道德风险防范探究J.社会保障研究，2009， （03）.
