1、原发性支气管肺癌,南昌大学第一附属医院 陈俊,【概述】 原发性支气管肺癌Primary bronchogenic carcinoma（简称肺癌 Lung carcinoma）是指起源于支气管粘膜上皮和腺上皮和肺泡上皮的恶性肿瘤。,【流行病学】 年发病人数160万 年死亡人数140万 居全球之首 我国癌症首要死因,【病因和发病机制】一、吸烟二、环境污染三、电离幅射四、职业致癌因子五、营养与饮食胡萝卜素缺乏,【病因和发病机制】六、病毒感染 肺结核七、遗传和基因： 抑癌基因P53/RB等 癌基因ras、myc基因家族、cerbB2等,吸烟： 尼古丁 苯并芘 亚硝胺 放射性元素 被动吸烟,【病理和分类
2、】一、按解剖部位分类（一）中央型肺癌 段支气管以上：3/4，多见于鳞癌及小细胞肺癌（二）周围型肺癌 段支气管以下：1/4，多见于腺癌,肺癌的生长部位,肺癌的生长方式:一 向管腔内生长二 沿管壁生长三 向管腔外生长,生长方式： 正常支气管,向管腔内生长,沿管壁生长,向管腔外生长,二、按组织学分类(国内）(一)鳞状上皮细胞癌(简称鳞癌)(Squamous carcinoma)(二)小细胞未分化癌(简称小细胞癌)(Small cell carcinoma) (三)大细胞未分化癌(大细胞癌)(Large cell carcinoma) (四) 腺癌(Adenocarcinoma),二、按组织学分类（一
3、）鳞状上皮细胞癌(简称鳞癌) (Squamous carcinoma),是最常见的类型.多见于老年男性，与吸烟关系密切。以中央型多见，多向管腔内生长。病理多有角化珠,早期引起支气管狭窄，导致肺不张，或阻塞性肺炎。,癌组织易变性、坏死，形成空洞 或癌性肺脓肿。鳞癌生长缓慢，转移晚，手术切除的机会相对多；但对放射治疗、化学药物治疗不敏感。,(三)大细胞未分化癌(大细胞癌) (Large cell carcinoma) 可发生在肺门附近或肺边缘的支气管。大细胞癌转移较小细胞未分化癌晚，手术切除机会较大。,(三)大细胞未分化癌(大细胞癌) (Large cell carcinoma) 未分化癌，缺乏小
4、细胞癌，腺癌及鳞癌分化的细胞和结构特点；包括：大细胞神经内分泌癌，复合型大细胞神经内分泌癌、基底细胞样癌、淋巴上皮瘤样癌、透明细胞癌，伴横纹肌样表型大细胞癌,(四)腺癌 (Adenocarcinoma),女性多见，与吸烟关系不大，多生长在肺边缘，多呈周围型。倾向于管外生长，常在肺边缘部形成直径2一4cm的肿块。,腺癌血管丰富，故局部浸润和血行转移较鳞癌早。易转移至肝、脑和骨，更易累及胸膜而引起胸腔积液。,细支气管-肺泡癌(简称肺泡癌) (Bronchioloalveolar carcinoma) 是腺癌的-个亚型. 表现有结节型与弥漫型,结节型肺泡 细胞癌,弥漫型肺泡细胞癌,(二)小细胞未分化
5、癌(简称小细胞癌)Small cell carcinoma 是肺癌中恶性程度最高的一种，患者年龄较轻，多在40-50岁左右，多有吸烟史。多发生于肺门附近的大支气管，倾向于粘膜下层生长，常侵犯支气管外肺实质，易侵犯肺门、纵隔淋巴结。癌细胞生长快，侵袭力强，远处转移早.放疗化疗均敏感。,燕麦细胞型 具有内分泌和化学受体功能，能分泌5-羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类物质，可引起副癌综合征(paraneoplastic syndrome)。,【临床表现】,一、由原发肿瘤引起的症状二、肿瘤局部扩展引起的症状三、由癌肿远处转移引起的症状四、癌肿作用于其他系统引起的肺外表现,一、由原发肿瘤引起的症状 (
6、一)咳嗽 (二)咯血 持续痰中带血 (三)喘鸣 (四)胸闷、气急 (五)体重下降 (六)发热,二、肿瘤局部扩展引起的症状(一)胸痛 侵犯胸膜、肋骨和胸壁(二)咽下困难 肿瘤压迫食管(三)咽下困难 癌肿侵犯或压迫食管(四)声音嘶哑 癌肿直接压迫或转移至纵隔淋巴结肿大后压迫喉返神经,(五)上腔静脉阻塞综合征 癌肿侵犯纵隔，压迫上腔静脉。 (六)Horner综合征 位于肺尖部的肺癌称上沟癌(Pancoast carcinoma)，压迫颈部交感神经。七胸水,三、由癌肿远处转移引起的症状（一）肺癌转移至脑、中枢神经系统（二）转移至骨骼（三）转移至腹部（四）肺癌转移至淋巴结,四、癌肿作用于其他系统引起的肺
7、外表现 （副癌综合征）。1. 肥大性肺性骨关节病杵状指 (趾),2男性乳房发育 促性腺激素3. Cushing综合征 促肾上腺皮质激素样物4稀释性低钠血症 抗利尿激素5神经肌肉综合征6高血钙症 肺癌可因转移而致骨骼破坏，或由异源性甲状旁腺样激素引起。,【影像学及其他检查】一、胸部X线检查二、电子计算机体层扫描(computed tomography CT) CT的优点在于能发现普通X线检查不能显示的解剖结构； (一)中央型肺癌,(二)周围型肺癌,周围型肺癌,周围型肺癌并肺门淋巴结转移,细支气管-肺泡癌 (Bronchioloalveolar carcinoma) 有两种类型的表现。 结节型与弥
8、漫型 结节型与周围型肺癌的圆型病灶不易鉴别。,肺癌胸膜转移胸腔积液,三、磁共振 (magnetic resonance imaging，MRI) 四、痰脱落细胞检查 五、纤维支气管镜检查/针吸细胞学检查,六、开胸手术探查 七、转移灶活检 对转移病灶施行活检，如肝、淋巴结、骨骼或骨髓等。肿瘤累及胸膜时胸腔穿刺结合胸膜活检可提高临床确诊率。,七、其他检查 癌相关抗原，如癌胚抗原（CEA）肿瘤细胞生长因子（TSGF）八、胸水化验 血性，渗出液，LDH500 U/L,ADA50 U/L 。胸水中查到癌细胞可确诊。九、PET-CT检查,细胞学：浅表淋巴结穿刺经支气管镜针吸细胞学B超或CT引导下经皮肺穿刺
9、纵膈镜检查及胸腔镜检查必要时开胸肺活检,【 诊断】 肺癌的治疗效果取决于肺癌的早期诊断。,对40岁以上男性，长期重度吸烟有下列情况者应可疑肺癌：1、无明显诱因的刺激性咳嗽，持续治疗无效;或原有慢性肺疾病，咳嗽性质改变者。2、持续痰中带血而无其他原因可解释者3、反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎。,4、原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，抗炎治疗效果不显著者。5、原因不明的四肢关节疼痛及杵状指(趾）6、X线上的局限性肺气肿或段、叶性肺不张;孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者;,7、原有肺结核、病灶已稳定，而形态或性质发生改变者;8、无中毒症状的胸腔积液，血性、量大、增
10、长快、抗结核试验治疗无效。,病例分析 患者，男，56岁。发热，咳嗽，咳少量粘液脓性痰，有时痰中带血，感左胸部隐痛2周。吸烟史30余年。体格检查：T 38.6 P 98次/分 R 20次/分 BP 130/86 mmHg。胸部体检：左上胸部语颤减弱，叩诊浊音，可闻及局限性喘鸣音，心脏检查无异常。应用抗生素治疗10天，肺部阴影不消失。 血常规：WBC：12109/L Sg O.8要求： 应该首先考虑什么诊断？ 应作哪些检查以明确诊断？,【鉴别诊断】,1、周围型肺癌与肺结核球的鉴别,二、中心型肺癌与肺门淋巴结结核,三、急性粟粒性肺结核与弥漫性肺泡癌,四、细菌性肺炎与癌性阻塞性肺炎,五、肺脓肿与癌性空
11、洞继发感染,临床分期,【 治 疗】一、手术治疗二、化学药物治疗（化疗）三 、放射治疗（放疗）四、局部治疗五、生物治疗六、中医中药治疗,原则非小细胞肺癌的期和期应行以治愈为目的的手术切除，对以同侧纵膈淋巴结受累为特征的期病人，应行原发病灶及受累淋巴结手术切除治疗术前应行肺功能测定，若用力肺活量(FVC),FEV1%50%，MVV50%，应考虑手术手术效果：鳞癌腺癌大细胞癌小细胞癌,二、化学药物治疗（化疗） 小细胞肺癌首选化疗,近年报道缓解率达50%90%。非小细胞肺癌缓解率20%.,指征:1.小细胞肺癌; 2.非小细胞肺癌失去手术放疗机会的缓解化疗;3. 手术后的辅助化疗或播散性非小细胞肺癌的联
12、合化疗。,三 、放射治疗（放疗） 1. 根治性放疗: 病灶局限因解剖原因不便手术或病人不愿手术者;若辅以化疗则可提高疗效. 2. 姑息性放疗: 抑制肿瘤发展,延迟肿瘤扩散和缓解症状, 对控制骨转移性疼痛.脊髓压迫.上腔静脉综合征和支气管阻塞及脑转移引起的症状有肯定的疗效.,常用的射线有: 60钴 射线,电子束射线,和中子加速器。 副作用: 放射性肺炎.,【 NSCLC】局限性病变：手术： I/II期首选手术 IIIA期，PS评分良好手术根治性放疗：III期或不能手术的I/II期可根治性放疗根治性综合治疗：IIIA期 N2手术+手术放化疗 新辅助放化疗+手术IIIB期和肿瘤体积较大的IIIA病变
13、，含顺铂的新辅助化疗加放疗可提高中位生存期（10m vs 14m）及5年生存率(7% vs 17%),【 NSCLC】播散性病变评估PS评分0分：无症状1分：有症状，能完全走动2分：50%时间卧床4分：卧床不起化疗：有效率 完全缓解5% 部分缓解30-40%中位生存期9-10个月 1年生存率40%PS2分 一线化疗：铂类+第3代新药（培美曲塞、紫杉类、长春碱类)二线：培美曲塞或多西他赛,【 NSCLC】放疗：上腔静脉压迫、脑转移、骨转移及姑息性放疗靶向治疗：EGFR-TKI 单克隆抗体西妥昔单抗 抗血管靶向药物贝伐单抗 ALK抑制剂克唑替尼转移灶治疗：胸水处理等,小细胞肺癌以化疗为主的综合治疗化疗： 一线EP/IP 复发：紫杉类、异环膦酰胺、多柔比星等放疗：肺部病灶放疗及完全缓解患者的预防性颅脑放疗广泛期：化疗为主,【预防：戒烟早诊断】【预后：预后差，5年生存率15%左右】,
