1、高龄老年人血压管理中国专家共识,临沂市沂水中心医院心内三科杨帆2016年10月,我国已进入老龄化社会，根据2013年的统计，80岁以上高龄人口超过2 300万，并以每年5的速度递增，预计2020年将达到3 067万，2040年将增加到7 400多万人。随着年龄的增长，高血压的患病率显著增加。80岁以上人群中，7090患有高血压。高血压是心血管病最重要的危险因素之一，也是危害老年人健康的重大公共卫生问题。,我国每年有200万人死于高血压，脑卒中导致的死亡71与高血压相关，冠状动脉性心脏病（冠心病）导致的死亡53与高血压相关。目前，许多国家和地区对老年高血压的诊断和治疗提出了建议。然而，由于循证医
2、学证据缺乏，80岁以上高龄老年患者的血压管理仍然处于相对滞后状态，血压达标率低于80岁以下人群。,1 定义（1）年龄80岁，血压持续或3次以上非同日坐位收缩压140 mmHg和（或）舒张压90 mmHg；若收缩压140 mmHg，舒张压90 mmHg，定义为单纯收缩期高血压（isolated systolic hypertension，ISH）。（2）诊室以外的血压测量（包括家庭自测血压和24 h动态血压）有助于提高诊断的准确性。,2 高龄高血压的特点2.1 收缩压升高为主ISH占高龄高血压的67.690.0。与舒张压相比，收缩压与心脑肾等靶器官损害的关系更为密切，是心血管事件更为重要的独立预
3、测因素。因此，老年患者降压治疗更应强调收缩压达标。2.2 脉压增大可达70100 mmHg。脉压与总病死率和心脑血管事件呈正相关，脉压增大也预示患痴呆风险增加。,2.3 昼夜节律异常表现为夜间血压下降20，甚至夜间血压不降反较白天升高，靶器官损害的风险增加。2.4 血压波动大高龄高血压患者的血压更易随情绪、季节、温度、体位的变化、进餐等而出现明显波动。可表现为：,（1）体位性血压波动：体位性血压波动既包括体位性低血压，也包括体位性高血压的现象。体位性低血压是指由卧位改变为直立体位的3 min内，收缩压下降20 mmHg或舒张压下降10 mmHg，同时伴有低灌注的症状，如头晕、黑矇、乏力、恶心、
4、视物模糊、苍白、冷汗。一旦发生体位性低血压，往往导致不良事件增加。而体位性高血压，即体位由卧位转为直立后收缩压升高超过20 mmHg，也是老年血压调节能力下降的表现之一。,（2）清晨高血压：老年人清晨高血压指老年患者清晨醒后1 h内的家庭自测血压或起床后2 h的动态血压记录135/85 mmHg；或早晨6:00-10:00的诊室血压140/90 mmHg。（3）餐后低血压：餐后2 h内收缩压比餐前下降20 mmHg以上；或餐前收缩压100 mmHg，而餐后90 mmHg；或餐后血压下降未达到上述标准，但出现餐后心脑缺血症状。,3 高龄高血压的治疗策略,3.1 降压治疗的临床证据 高龄高血压患者
5、进行合理的降压治疗，不仅能够保护靶器官，降低非致死性心血管事件的风险，而且能够显著降低死亡率。,尽管早期的欧洲工作组老龄人群高血压研究（EWPHE）显示，80岁以上人群不能从降压治疗中获益，后续研究和荟萃分析发现，高龄人群降压治疗显著降低脑卒中和脑卒中致死的风险，但是总死亡率并无减少。2015年美国收缩压干预试验（SPRINT）亚组分析显示，对75岁以上高血压患者（平均年龄79.8岁）强化收缩压控制（120mmHg）可以降低心血管事件和全因死亡率。目前为止，唯一的针对80岁以上高龄人群降压治疗的随机对照试验HYVET证实，降压治疗降低脑卒中风险30，心血管死亡率下降23，总死亡率下降21。,3
6、.2,（1）本共识建议，高龄患者治疗前，首先由接诊医师综合考虑其健康状况、并存疾病、多重用药风险以及依从性，继而决定是否开始药物治疗。治疗过程中，密切监测血压，并关注降压治疗对患者的影响和耐受性，以便及时调整治疗方案。,（2）起始药物治疗的血压水平：160/90 mmHg。（3）降压治疗目标值不合并临床并存疾病的高龄患者（如慢性脑血病、冠心病、心力衰竭、糖尿病和慢性肾功能不全等），血压目标值145-150/90 mmHg。合并心、脑、肾并存疾病的患者，首先将血压降低至150/90 mmHg，若耐受性良好，则进一步降到140/90 mmHg。高龄患者血压不宜低于130/60 mmHg。,3.3
7、降压药物的选择及注意事项,（1）首先使用小剂量单药作为初始治疗，避免血压过低。（2）应选择平稳、有效、安全、不良反应少、服药简单、依从性好的降压药物。如利尿剂、长效钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。INVEST和老龄人群认知功能障碍与预后研究（SCOPE）结果证实，长效钙拮抗剂和ARB均适合高龄老年高血压患者使用。,（3）若单药治疗血压不达标，推荐小剂量联合用药。在HYVET中，小剂量利尿剂不能达标时，联合应用小剂量ACEI可以使血压达标率加倍。我国人群难治性高血压的比例低，比较适合初始单药必要时小剂量联合的治疗方案。小剂量单片复方制剂如ACEI/利
8、尿剂、ARB/利尿剂、ACEI/长效钙拮抗剂、ARB/长效钙拮抗剂、复方利血平氨苯蝶啶片等有助于提高患者依从性。,（4）高血压合并心肌梗死、慢性心力衰竭或心律失常的患者，若无禁忌证，可加用受体阻滞剂。（5）伴发有症状的良性前列腺增生的男性高龄高血压患者，亦可以选用受体阻滞剂。（6）应警惕多重用药带来的风险和药物不良反应。,（8）季节和室外温度变化对高龄老年人血压的影响较其他年龄人群更为显著，随着气温的升高，血压呈降低的趋势；温度变化越大，血压波动越明显。因此，在季节交替、遭遇极端天气或外出旅行时，应该密切监测血压，并及时调整治疗方案。（9）治疗过程中，应密切监测血压（包括立位血压）并评估耐受性
9、，若出现低灌注症状、体位性低血压或其他不能耐受的情况，则应考虑减少降压治疗强度，尤其是在联合用药时。,4.1 高龄老年人生活方式干预非药物疗法有助于血压的控制，如限盐、合理膳食、控制总热量摄入、戒烟、限酒、减轻体质量、适度运动等等。应该注意的是，高龄老年常合并有营养不良，体质量迅速降低有可能引起老年衰弱的风险增加；过度强调严格的膳食控制和限制食盐摄入可能导致高龄老年的营养障碍及电解质紊乱；已广泛提倡的有氧运动并非适用于所有高龄、已出现躯体功能减退和并存疾病的患者。因此，对于高龄人群的生活方式干预，需采取个体化的原则。,4.3 推进家庭、社区和社会医疗卫生服务支持（1）随着年龄的增长，高龄高血压患者的血压类型表现多样，除常见的合并高收缩压的低舒张压，还有血压节律异常，在血压管理上更需要加强家庭血压监测。（2）高龄患者的反应能力、活动能力下降，其长期的依从性、生活方式管理、随访管理更需要家庭、社会和各级医疗卫生服务机构的全面合作与支持，才能保证治疗的有效性、安全性。,（3）随着互联网技术的发展，远程血压管理已成为可能。目前，国内高血压及相关疾病远程管理平台的试点工作已经正式启动。利用智能医疗设备和远程医疗方案，在家庭成员和社区医疗卫生服务人员的配合下，能够更方便地对高龄患者进行血压管理，有助于提高血压达标率。,谢谢观看,
