1、白血病细胞检查的演进,形态学（M）（组织化学）、免疫表型（I）、细胞遗传学（C）、分子生物学（M）的发展过程。MICMG（基因） 的可能。一. 形态学（一）历史回顾17世纪显微镜1880 Ehrlich细胞染色法Wright，Giemsa1890原粒，1910巨核，血小板,功能形态活体染色细胞化学 活体 中性粒活泼地活动线粒体（原始细胞多） 组化核酸，RNA，糖原（PAS） 脂质（苏丹黑），酶（POX，非特异性酯酶）二次世战后 50年代位相显微镜（立体） 透视电镜，功能与形态结合；荧光显微镜，激光扫描共聚焦显微镜,1944Blackman小儿血液图谱1949Custer血液和骨髓图谱1954B
2、essis血细胞电镜1950解放初实验诊断学讲义，上医1965徐福燕临床血液细胞学1967沈阳医学院血液和细胞学图谱,熊树民: 血液肿瘤骨髓诊断图谱,上海科技 出 版社 2003 结合WHO分型姬美容:临床疑难血液病细胞形态诊断精要, 上海科技文献出 版社,2002浦权:血液病骨髓组织病理学彩色图谱,上海科技文献出 版社,2000,1976FAB分型法1985修订补充提出AL FAB分型诊断标准1980全国白血病分类分型建议1986 AL分型的形态学诊断标准 MIC 分型2001 WHO 分型 髓系及淋系恶性增生性疾病的分类,髓细胞系统恶性增生性疾病1.骨髓增生性疾病MPD 慢性粒细胞性白血病
3、(CML) 真红 原发性血小板增多症 原纤2.骨髓增生异常综合征(MDS) RA,RAS,RAEB,RAEBT3. MPD/MDS4. 急性髓细胞白血病 M17,其他,淋巴系统增生性疾病 一.免疫性或反应性淋巴增生性疾病- 非典型淋巴增生(AIL) 病毒 病毒相关AIL,EBV 引起的传单,MCV,HIV,HTL-1, SARS,HHV8等 移植后淋巴增生性疾病(PTLD) 药物 免疫抑制剂,有的与EBV 有关, 有的不明 自身免疫性疾病 类风关,干燥综合征,发生淋巴增生、恶性变 的危险性较正常人群高40倍正常人高,可达40倍,遗传性免疫缺陷 原因不明的不典型淋巴增生 * Castleman
4、病 病毒（HHV8)引起,有浆细胞增生, 高球蛋白血症, IC 病的表现(血管、肾脏等）,组织细胞性坏死性淋巴结炎坏死性淋巴结炎,病毒性淋巴结炎.Kikuchi (菊池) 病,1970年报道.多见于东方人(日本、中国）发生在青壮年，女稍多于男发热，颈部淋巴结肿大，可有痛，白细胞增高或减少，外周血中有异形淋巴细胞。 淋巴结活检，淋巴结中可见组织细胞增多， CD8+T 细胞，有坏死灶抗生素治疗无效。病程数周至数月。激素可退热,基因突变-FAS突变引起的自身免疫 淋巴增生综合征(ALPS)*1967年初次报导,又名Canale-Smith综合征*常染色体显性遗传,外显率不一.大多发生在儿童,成人也可
5、发病*肝、脾、淋巴结肿大，血液中淋巴细胞增多，生存期延长*自身免疫性溶贫,血小板减低少,粒细胞减少*淋巴细胞上FAS基因突变，凋亡受阻。可演变为淋巴瘤,二.恶性增生性疾病 1.急慢性淋巴细胞性白血病 多毛细胞性白血病 大颗粒淋巴细胞白血病 NK 细胞白血病 间变大细胞白血病 恶性组织细胞增生症 2.恶性淋巴瘤 WHO 分型(2001) 霍奇金病 B、T 、NK 细胞淋巴瘤,T细胞和NK细胞肿瘤前体T细胞肿瘤 前体T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病（T-LBL/ALL）成熟（周围）T细胞肿瘤 T-细胞幼淋巴细胞白血病（T-PLL） T-大颗粒淋巴细胞白血病（T-LGL） 侵袭性NK细胞白血病（ANKCL
6、） 成人T细胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L） 结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL） 肠病型T细胞/淋巴瘤（ITCL） 肝脾T细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 蕈样真菌病/Sezary综合征（MF/SS）间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）,B细胞肿瘤 前体B细胞肿瘤 前体B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（B-ALL/LBL） 成熟（周围）B细胞肿瘤 B-慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（B-CLL/SLL） B-细胞幼淋巴性细胞白血病（B-PLL） 淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL） Burkitt淋巴瘤（BL） 多毛细胞白血病（HCL） 浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤（PCM/PCL） 脾边缘区B细胞
7、淋巴瘤，绒毛状淋巴细胞（SMZL） 结外边缘区B细胞淋巴瘤，MALT型（MALT-MZL） 结型边缘区B细胞淋巴瘤，单核细胞样B细胞（MZL） 滤泡性淋巴瘤（FL） 套细胞淋巴瘤（MCL） 弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）,淋巴瘤侵犯外周血或/和骨髓淋巴瘤类型 外周血 % 骨髓%T-ALL/淋巴瘤 成人TALL/淋巴瘤 前B细胞淋巴母细胞淋巴瘤/白血病 80CLL/小淋巴细胞淋巴瘤(SLL) 1/3(SLL)淋巴浆细胞淋巴瘤 4649滤泡性淋巴瘤 24边缘区B细胞淋巴瘤 绒毛淋巴细胞 1044Burkitt淋巴瘤 20套细胞淋巴瘤 2080弥漫大B细胞淋巴瘤 1015间变性大淋巴细胞淋巴瘤
8、30,(一)形态学检查 Wright, Giemsa 染色,组化, 电镜,急非淋白血病,组化 Ml M2 M3 M4 M5 M6 M7POX + + + + -苏丹黑 + + + + -酯酶 + + + + + + +氟化钠抑制 部分 部分 部分 部分 抑制 不抑制PAS - - - - - + +,细胞形态学及组化检查举例,原 始 细 胞,原粒细胞过氧化物酶染色阳性,原单核细胞 糖原染色阳性,原单核细胞非特异性酯酶染色 氟化钠抑制试验,早幼粒细胞 特异性酯酶染色阳性,AMOL透射电镜,AMOL扫描电镜,CML-AKP染色,伴绒毛淋巴细胞脾性淋巴瘤 (Parry-Jones N Br J Ha
9、ematol 2003,123:370)N=129 年龄中位 69 (39-90) 男:女 0.9临床特点: 脾大. 临巴结及肝肿大少见 白细胞 1600,血小板 145000, Hb 11.8gm转归: 27% 不治, 10% 转变为高危淋巴瘤 中位生存期 13 年 治疗: 脾切除有效,HCL 骨髓象,HCL骨髓象,ALL透射电镜,ALL-扫描电镜,多毛细胞白血病透射电镜,HCL ACP染色 +酒石酸盐,T-LGL 血象,T-LGL血象,大颗粒淋巴细胞(LGL)增生四种类型 CD3,CD4,CD8,TCR, +,CD56、CD57+1.反应性一过性增生 继发于感染,如结核等,逆转录病毒、HT
10、LV-1感染活化T细胞导致(克隆性)增生2.慢性LGL增生,34%血液中有自身抗体,IgG,CIC增高,类风湿因子2%阳性, 病程可达4年3.惰性LGL白血病 大多发生在老年人,3040%无临床表现,但有粒细胞减少、贫血、多发性关节炎，MTX，环孢素，CTX治疗有效4.侵袭性LGL白血病 病程短,预后差,激光扫描共聚焦显微镜最先进的分子细胞生物学分析仪之一,测定物质在细胞内定位,如钙离子,两种物质是否在同一部位,血细胞形态学及增生情况检查的重要性,1.意义血细胞形态血检查仍是血液病诊 断的基础,意义2.骨髓增生情况与预后 (516 例AML) 増生程度 CR% 中位生存 1+ 76 2+ 67
11、 1+2+ 23M 3+ 73 4+ 60 3+4+ 14M,二.免疫表型*方法 用单抗标记免疫荧光*表达方法 以CD+%表达, CD=分化抗原丛 CD 166,T细胞的免疫表型 胸腺祖细胞 胸腺细胞 成熟T细胞 CD1 +CD2 + +CD3 +cCD3 + +CD4 + +CD5 + +CD6 +CD7 + + +CD8 + +TdT + +,抗原 早期前B 前B 过渡B 未成熟B 成熟B 浆细胞TdT链重排链重排链重排 cIg sIgHLA-DRCD10CD19CD20CD21CD22CD23CD24CD38 CD34 +(祖细胞),(一)急性白血病的免疫学分型淋巴 CD3，CD4，CD
12、5,CD8，CD2，CD7， T细胞 CD19，CD20，CD21，CD22， B细胞髓单细胞 MPO,CD13，14，15, CD33造血前体细胞 CD34巨核血小板 CD41，42,AML-CD33(+),ALL-CD19(+),AML-MPO(+),ALL-CD20(+),MAL 萤光标记 ：黄（CD19 ）红（CD13）,(二)免疫学分型的意义补充形态学检查的不足、证实(1)髓系 补充,证实,有无淋系CD表达(2)淋系:分T、B，急性B淋巴细胞白血病，前体（无标 记），普通型 前B细胞型和B细胞型，区分有些亚型,FAB 分型,AML Mo,M1,M2,M3,M4,M4Eo M5a,M5
13、b, M6,M7ALL L1,L2,L3 FAB L1 25% 属T;75%属B;早期前B 前B 90%;10%B(T:B=1:3) FAB L3 75%属B FAB L2 5%属T; T:B=1:20;10%早期 B;15%B,10%前B,B-ALL 的免疫表型,类型 HLA-DR CD19 CD10 CD22 CD20 CY Sm IgM Ig无标记型 + -/+ - - - - -普通型 + + + - -前 B + + + + + + - B ALL + + +/ - + + - +,慢性B淋巴系白血病分型抗原HLA-DRCD5CD19CD20CD21CD22CD23CD25CLL +
14、 + + + + + + -HCL + - + + - + - PLL + - + + + + - -,*大颗粒淋巴细胞性白血病 CD3+,CD57+ T细胞 85% CD3-/CD56+ NK细胞 15%*慢性LGL淋巴细胞增生 CD56- 或CD56+dim CD11b(-/+dim), CD7(-/+dim), CD2+, CD11c,CD38(-/+dim)*间变性大细胞淋巴瘤合并白血病 CD30(Ki-1)+ *恶组 反映单核-巨噬细胞免疫表型 CD11c,CD14,CD33,CD45,CD68+,2. 与预后的关系（1）AML表型越不成熟，预后越差，表达淋系(双表型)预后差 AML
15、 CD7大多M1，多见于青壮年，外周血中原始、幼稚细胞较高，化疗反应差,AMLo POX(一) 淋、巨核表型（一）预后差（2）ALL 普通型CD19+ CD10+预后好 成人ALL若表达髓系抗原，CR较低,成人T-ALL 亚型比较(658 例) 前T-ALL 成熟T-ALL 免疫表型 CD1, CD7 CD3 发生率 19% 81% CR 71% 90% 治疗失败 9% 5% 5年生存率 42% 46% 12年生存率 39% 46%,AML 202 例,用21种单抗检测(M3除外) 表达全髓抗原 6067M4EOin(16)t(16;16) 92 891562M2, M4del(7q) 33
16、8260M1, M4-5q 36 5040M1, M2正常 650 711233M3t(15;17)806 9284,老年人AL 核型与预后 低危 高危 例数 11 13 核型 t( 8;21) -5/5q- t(15;17) -7/7q- inv(16) CR 64% 23% OS 6m 1m,四. 分子生物学(M)检查 方法发展很快,自动化 (一)结果 t(11q) M4,M5 t(8;21) AML1-ETO融合基因 t(9;22) BCR-ABL融合基因 t(15;17)PML-RARa,(二)意义1。诊断与治疗 补充MIC的不足,PH1-BCR-ABL+ 要达分子缓解,半定量,考贝数
17、 如M3的PML-RARA,CML的BCR-ABL2. 预后 ALL若Ph1（+）、AML若高表达FLT3，RAS基因突变，则预后差3. 发病机制,具有再现性细胞遗传学异常的AML (苏医153/329,46,5%)WHO分型 例数 FAB分型结果t(8;21) 或AML1/ETO 58 M1、M2、M3t(15;17)或PML/RARA 85 M2、M3Inv(16)或CBF/MYH11 4 M411q23或MLL 6 M5,329例AML的MIC分型(苏医)(05)FAB n 特异性染色体或基因异常(例数) 异常% t(8;21) 7(15;17) inv/del(16) 11q23M1
18、41 3 27M2 103 54 1 69M3 100 1 84 89M4 25 44M4EO 6 4 67M5 50 6 44M6 20,对发病机制有了进一步的认识 累及基因 染色体部位 病型 影响功能 LCK t(1;7)(p34;q34) T-ALL 蛋白激酶 TCR 7q34 如t(7;9)(q34;q34.4) T-ALL T受体激 活 TCR/ 14q11如t(14;14)(q11;q32) T-ALL HOX11 10q24 如t(10;14)(q24;q11)T-ALL t(7;10)(q34;q24) T-ALL 干扰正常 T细胞调节, 阻断细胞凋亡 JAK2 12p13 如
19、t(9;12)(p24;p13) T-ALL TK激活,ALL类型 染色体移位 受累基因B细胞系前B-ALL t(12;21)(p13;q22) TEL;AML前B-ALL t(4;11)(q21;q23) AF4;MLL(HRX)前B-ALL t(1 ;11)(p32;q23) AFIP;MLL前B-ALL t(6;11)(q27;q23) AF6;MLL前B-ALL t(11;19)(q23;p13) MLL;ENL/MEN前B-ALL t(1 ;19)(q23;P13) E2A-PBX1前B-ALL t(17 ;19)(q22;P13) HLF;E2A前B-CLL t(14 ;19)(q
20、32;q13) IgH;BCL3前B-CLL/ALL t(8;12 )(q24;q22) MYC;BTG,4.靶向药物治疗的靶点（1）ATRA,ATO 降解PML-RARA融合蛋白（2）格力卫 抑制BCR-ABL的酪氨酸激酶(TK),治疗CML,表达c-Kit 的白血病,PH1+的急性白血病（3）抗CD33 单抗接上裂解DNA的抗生素 Mylotarg 治疗AML（4） FLT3抑制剂治疗FLT3+的AML,C-Kit 基因(CD117)的表达 类型 n 阳性例数 % AML 151 102 68 ALL 158 3 2 CLL 5 0 0 CML 4 0 0 CML急变 5 4 80,*c-
21、Kit基因中有酪氨酸激酶(TK),有 CD117 高表达的AML 用格力卫治疗可 以奏效 *CD33+的难治性AML用CD33单抗体上接上裂解DNA药物(Mylotarg),难治AML用Mylotarg(抗CD33单抗+）Year 报告者 n 有效率 CR % % 2002 Roboz 43 14 9 AML,RAEBT2001 Sievers 142 30 2003 Sievers 277 26 age60,首次复发2002 Larson 101 28 13 age60, median 5.4m2002 Leopold 188 - 302003 Tsimberidou 59 46 +F,Ara-C,CTX2003 Apostolidou 11 9 +Dauno, Ara-C, CTX,
