1、 西北大学教师高级职 务 特别评审申报 表 单 位 姓 名 现任专业 技术职务 申报评审 任职资格 学科专业 填表时间 : 年 月 日 西 北 大 学 人 事 处 制 填 表 说 明 1本表供 西北大学教师高级职务特别评审 使用 。 1 8 页由申报人填写， 填写内容应经各有关部门审核认可。 9 12 页由组织填写。 2本表为 A4 双 页面格式，一律用钢笔填写或打印，内容要具体、真实，字迹要端正、清楚。 1 基 本 情 况 姓 名 现 名 性别 民族 照 片 曾用名 出生 日期 出生地 身份证 号 码 参加工作 时间 到校工作时间 身体状况 最 高 学 历 毕业时间 学 校 （国别） 专 业
2、 学 位 学 制 现 任 专 业 技 术 职 务 及取得资格时间 现从事何种 专业教学工作 现 ( 兼 ) 任行政 职务及任职时间 何时加入中国共产党( 共青团 ) 任何职务 何时何地参加何种民主党派任何职务 参 加 何 种 学 术 团 体 任何种职务 有何社会兼职 懂何种外语 达到何种程度 2 工 作 经 历 起止时间 工作单位 从事何种专业技术工作 职 务 培训、学习及进修经 历 起止时间 培训、学习进修内容 地 点 证明人 （注：如有产假、病假等特殊情 况请在此说明） 3 个 人 总 结 签名： 年 月 日 4 近五年 教学 工作情况 研究生教学 任课时间 课程名称 是 否 学位课 上课
3、班级 学生 人数 总学 时数 备 注 总课时量 本科生教 学 任课时间 课程名称 上课班级 学生人数 计划课时 备 注 总课时量 院系审核 意见 审核人 盖章 年 月 日 校教学委员会听课结果 5 近五年 教学 研究 项目 、获奖 情况 教学 研究 项目情况 项目名称 项目来源及立项时间 项目负责人 本人所排 名 次 备注：（ 1）本科教学项目原则上包括教育部、省教育厅和校级立项项目，以当 年立项文件为准；（ 2）每个项目须提供立项文件复印件。 教学获奖情况 获奖名称及等级 授奖单位及时间 本人所排名次 备注：（ 1）教学获奖原则上包括教育部、省教育厅和校级奖项，以当年获奖文件为准；（ 2）获
4、奖类型主要有：教学名师奖、教学成果奖、青年教师讲课比赛奖、教案（课件）展评奖、优秀教材奖等；（ 3）每项奖励须提供获奖文件复印件。 职能 部门 审核意见 盖章： 年 月 日 6 近五年发表论文情况 权威期刊 论 文 名 称 期刊名称 发表时间 期刊卷次、页码 本人所排 名 次 例： 复杂化学体系中非线性问题的理论研究 中国科学 （ B辑 ） 2005， 5 35（ 5）： 351-557 1 7 近五年 承担科研项目情况 项目 性质 项目来源 及类别 （项目批准号） 项目名称 项目起止 时间 项目负责人 本人所排名次 纵向课题 2013 年国家社科基金一般项目（ 13BXZW18） 汉唐 *研
5、究 2010.1-2013.12 1 横向课题 备注： 1、“项目 性质 ”指横向课题或纵向课题； 2、“项目来源 及类别 ” 需阐明项目类型，如“国家社科基金一般项目”，“国家自然科学基金面上项目” ，以当年立项文件为准，每个项目须提供立项文件 原件（ 复印件 ） 。 3、“项目名称”以立项文件为准 ； 4、 “项目起止时间”以项目立项和结项证书时间为准。 5、 “本人所排名次”从项目负责人起算 ，课题参与人需提供项目立项书 （ 结项证书 ）原件或 复印件 等相关证明材料 。 8 近五年 其他科研情况 出版专著、著作情况 出版专著、著作情况 名 称 出版社名称、出版时间及学校认定时间 本 人所排名次及完成字数 专著 著作 科研获奖情况 成果 名称 获奖 名称 及等级 授奖单位及时间 本人所排名次 获得专利情况 专利名称 专利号 发明人 职能部门 审核意见 盖章： 年 月 日
