1、2017 苗北藝術學苑 8 月 暑期創意科學系列 報 名 表 106 年 月 日 報名課程/ 費用 8 月 暑期創意科學系列 08/12(六 )13： 30-16： 30 跳舞機器人 $350元 /人 (適合國小 一 至六年級孩童 )編號 :_ 08/19(六 )09： 00-12： 00 投籃機 $330 元 /人 (適合國小一至六年級孩童 )編號 :_ 姓 名 性 別 男 女 出生日期 年 月 日 家長姓名 連絡電話 E-mail 通訊地址 訊息來源 苗北藝訊 官網 Facebook 文宣 服務台 親友告知 其他 個人資料同意聲明 ：本人同意苗北藝文中心在中華民國個人資料保護法與相關法令之
2、規範下，將本人所提供之個人資料，做為課程管理需要蒐集、儲存、訊息傳遞之用。本人為上述授權後，日後仍可要求停止蒐集或利用或請求刪除。本人已詳閱並瞭解相關規定， 簽名 - 2017 苗北藝術學苑 8 月 暑期創意科學系列 收據 106 年 月 日 茲收到學員 ，繳交報名費及材料費，共計 新台幣 元整 。 08/12(六 )13： 30-16： 30 跳舞機器人 $350元 ， 編號 _ 08/19(六 )09： 00-12： 00 投籃機 $330 元 ， 編號 _ 提醒您 :報到時間 為 上課前 20 分鐘 。 注意事項 一 、 本系列課程報名費含課程所需之 材料費 。 二、 報名 /退費 /轉班須於該堂課 前 7 日 (含假日 )，持收據至本中心服務台辦理。 三 、每班招生人數 如未達開課人數，則不予開班 (若遇取消則全額退費 )。 四 、相關事宜請洽：藝文推廣組 承辦人 /翁 小姐 037-612669#520。 第一聯：中心存根聯 騎 縫 章 經手人 ： 經手人 ： 第 二 聯： 繳款人 存根聯
