1、 - 1 - 广东省医院临床护理质量管理与控制指标 （ 2014年版） 第一部分 临床护理质量指标 指标名称 选择对象 判断及依据 计算公式 改善标准 备注 1.高危药物外渗的发生率（ %）或例次 所有使用 C类以上 高危药物的患者 1.患者在静脉输液过程中，腐蚀药物进入静脉管腔以外的周围组织； 2.依据中国药学会医院药学专业委员会 2012 年 3 月公布的 19 类及 13 种高危药品目录。 患者静脉使用高危药物发生外渗的例数 高风险患者总人数 或使用高危药物发生外渗患者例次 /月 指标或例次下降 2.输血 /输液反应例次 所有使用输血 / 输液治疗的患者 1.患者在输血过程中或之后，发生
2、了与输血相关的新的异常表现或疾病，包括溶血性和非溶血性两大类 临床症状； 2.符合根据医疗 ICD10（ 国际疾病分类标准编码） 诊断标准。 输血 /输液反应的住院患者例次 /月 例次下降 3.非计划拔管发生率（ ）或例次 胃管 气管插管 中心静脉导管 引流管 尿管 所有置管（胃管、气管插管、中心静脉导管、引流管、尿管）的患者 1.非计划拔管是指停留管道的患者，未达到拔管指征而将导管拔除 或导管意外脱出； 2.依据临床护理技术规范 P461 判断危险程度分类。 置管病人非计划拔管例次 导管留置总日数 或：置管病人非计划拔管例次 /月 指标或例次下降 100 1000 高 危 药物 外 渗到 发
3、 生率（ %） = 非计划拔管发生率（） = 指标名称 选择对象 判断及依据 计算公式 改善标准 备注 4. 导管相关血流感染（ CLABSI）发生率 （ ） 所有 使用血管内置管的住院患者 1.导管相关血流感染（ CLABSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管 48 小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（ 38 ）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌； 2. 医院感染监测规范(WS/T312-2009)和导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）（
4、卫办医政发2010187 号） 3. 静脉治疗护理技术操作规范 (WS/T 433-2013)。 中心静脉插管患者中血流感染人数 患者中心静脉插管总日数 指标下降 5. 尿管相关泌尿系感染（ CAUTI ） 发生率 （ ） 所有 使用 导尿管 的住院患者 1.患者留置导尿管后，或者拔除导尿管 48小时内发生的泌尿系统感染； 2.医院感染监测规范 (WS/T312-2009) 和 导尿管相关尿路 感染预防 与控制技术指南临床诊断和病原学诊断标准。 尿道插管患者中泌尿道感染人数 患者尿道插管总日数 指标下降 6. 手术相关肺部感染发生率（ %） 所有手术后患者 , 特别是 胸部手术或术后未能及时活
5、动的患者 1.指 住院患者 手术后发生的医院感染； 2.依据临床医学诊断标准。如胸 X 片、血象、发热等临床症状发生下呼吸道感染的住院患者。 肺部感染的总例数 住院手术患者的总数 指标下降 100 1000 1000 导管相关血流感染发生率（） = 尿管相关泌尿系感染发生率（） = 手术相关肺部感染发生率（ %） = - 3 - 指标名称 选择对象 判断及依据 计算公式 改善标准 备注 7.患者入院前已有压疮 （ ） 所有入院的患 者，包括患者有一处或多处的各级压疮的总例次 1.入院时患者已有 1-4级压疮 或 怀疑深部组织损伤、无法界定 压疮； 2.压疮评估护理记录表； 3.ICD10 褥疮
6、诊断。 患者入院前已有压疮的总例数 住院患者人数 指标下降 8.压疮高风险患者评估率（ %） 所有病情危重、意识障碍、瘫痪 /截瘫、感觉障碍；运动障碍；营养不良、贫血、浮肿、大小便失禁、出汗；导管、支架或石膏外固定者，医源性限制体位，以及高齡老人等患者 1.临床护理技术规范P441 压疮 危险因素评估表进行评估，分值属高风险患者； 2.压疮危险因素评估表：包括Waterlow 压疮 危险因素评估表、 Braden 压疮 危险因素评估表和 Norton压疮 危险因素评估表。 属高风险患者评估阳性例数 入院时评估高风险患者人数 指标上升 100 1000 患者入院前已有压疮（） = = 压疮高风险
7、患者评估率（ %） - 4 - 指标名称 选择对象 判断及依据 计算公式 改善标准 备注 9. 住院患者或 高风险患者 压疮发生率 （ ） 所有住院期间发生压疮患者，不包括手术中发生的压疮患者 1.患者局部组织长期受压，影响血液循 环，导局部皮肤和皮下组织发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死；2.依据临床护理技术规范 P446压疮的分期进行判断； 3.医学诊断（ ICD10.L89）。 有一处或多处压疮的患者人数 入院时评估属高风险患者例数 有一处或多处压疮的患者人数 住院患者例数 指标下降 10.住院患者手术室压疮发生率 （ ） 所有手术患者 住院患者手术室发生压疮是指患者手术过程中
8、局部组织受压导 致压疮。 有一处或多处压疮的患者例数 住院手术患者人数 指标下降 11.排便失禁患者失禁性皮炎发生率（ ） 尿失禁 大便失禁 所有排便失禁患者，特别是失禁性皮炎高风险患者：指 24h 内出现3 次以上无法控制水样便的排泄，如腹泻、大便失禁或（和）小便失禁；以及曾患失禁性皮炎或已愈合压疮留下的痕迹或颜色改变且无法恰当地护理或无法自我照顾及沟通，例如：如厕依赖、转移依赖、不能步行、洗澡依赖等老年患者 1.失禁性皮炎是指皮肤对粪便和（或）尿液暂时性或持续性刺激的炎症反应，可表现 为皮肤表面的红斑、水肿；严重渗出时可伴有水疱、糜烂或皮肤二次感染。失禁性皮炎发生的部位在会阴部、腹股沟、臀
9、部、肛周、大腿内侧。详见临床护理技术规范（基础篇）第二版 P448； 2.依据美国国家压疮顾问小组颁布的实用性诊断工具、临床护理文书规范失禁护理单、临床护理技术规范）压疮、失禁性皮炎和擦损性皮炎鉴别要点： P448-P449； 3.失禁性皮炎干预工具 IAD-IT。 失禁患者发生 失禁性皮炎 人数 = 住院患者例数 指标下 降 1000 1000 1000 1000 住院患者或 高风险患者 压疮发生率（） 住院患者或高风险患者压疮发生率（） = = 住院患者手术室压疮发生率 （） = 排便失禁患者失禁性皮炎发生率（） = - 5 - 指标名称 选择 对象 判断及依据 计算公式 改善 标准 备注
10、 12. 跌倒 / 坠床高风险患者评估率（ %） 1.年龄 65 岁的老年患者； 2.临床上有跌倒危险因素的患者 1.跌倒 /坠床 高风险是指具有跌倒史、步态问题或使用辅助装置、服用相关药物、精神态状异常、尿频或经常如厕或其它危险因素等患者； 2.依据临床护理技术规范 P455，使用 Morse 跌倒风险评估量表得分 45 分的患者，使用 Hendrich 跌倒风险模型工具评估 人 5 分。 跌倒 /坠床高风险患者评估阳性例数 入院时高风险患者总认识 指标上升 13.住院患者跌倒发生率（ %） 所有住院患者 1.跌倒是指突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平 面上。按国际疾病 分
11、类（ ICD10）对跌倒的分类，包括以下两类： 从一个平面至另一个平面的跌落； 同一平面的跌倒。 2.医学诊断 ICD-10.W19.900（跌倒）、 ICD-10.R29.600（跌倒倾向）。 住院患者的跌倒人次 入院时评估属高风险患者例数 住院患者的跌倒人次 住院患者例数 指标下降 100 100 100 跌倒 /坠床高风险患者评估率（ %） = 住院患者跌倒发生率（ %） = 住院患者跌倒发生率（ %） = - 6 - 指标名称 选择 对象 判断及依据 计算公式 改善标准 备注 14. 住院患者或高风险患者跌倒 /坠床伤害程度，分别统计各级占的比例 1. 所有发 生跌倒的 住院患者； 2
12、.所有高风险住院患者 依据 美国病人安全事故的严重程度级别 患者安全性事件的分级 (national patient safety agency， NPSA)： 无：没有伤害； 轻度：任何需要额外的观察或监护治疗的患者安全性事件，以及导致轻度损害，如跌倒导致的擦伤、少量出血、肿胀、疼痛等； 中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件以及结果显著但没有永久性伤害如失血过多、需要缝合、意识丧失、中等头部创伤、裂伤、挫伤、血肿； 严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件，如骨折、硬膜下血肿、严重头部创伤、心搏骤停； 死亡：任何直接导致 患者死亡的安全性事件。 患者跌倒坠床伤害严重度 （轻、中、重、死亡
13、） 跌倒 /坠床总人数 患者跌倒坠床伤害严重度 （轻、中、重、死亡） 首次评估高风险患者总人数 指标下降 15. 住院患者误吸高风险评估率（ %） 所有误吸高风险住院患者 1.误吸高风险患者是指高龄、脑血管疾病和老年智障，咳嗽、多痰、喘息，鼻咽癌放疗后及使用鼻饲老年患者。患者有既往病史，存在意识、饮食状态、吞咽功能、口腔粘膜情况等潜在风险因素的患者。（参照护理管理工作规范临床护理文书规范 第二版 ）； 2.依据临床护理技术规范 第二版 洼田饮水试验和 反复唾液吞咽测试（ RSST） 作为床边简易吞咽功能筛查工具判断 吞咽疑有障碍的患者 。 误吸高风险患者评估阳性例数 入院时评估误吸高风险患者总
14、人数 指标上升 100 住院患者或高风险患者跌倒 /坠床伤害比例 = = 住院患者或高风险患者跌倒 /坠床伤害比例 住院患者误吸高风险评估率（ %） = 100 100 - 7 - 指标名称 选择对象 判断及依据 计算公式 改善 标准 备注 16. 住院患者或高风险患者误吸发生率（ ） 1.所有住院患者； 2.误吸高风险患者 1.患者进食（或非进食）时， 有食物、口腔唾液或胃食道反流物，逆流进入咽喉腔及气管内 ； 2.依据临床表现：进食后即刻出现刺激性呛咳、气急甚至发绀等表现 ；3.医学诊断： ICD10.W78.900（吸入胃内物）等 。 住院患者发生误吸例数 住院患者总人数 住院患者发生误
15、吸例数 高风险患者总人数 指标 下降 16.1 误吸并发窒息发生率： 首次（ ） 两次或以上（ %） 所有发生误吸住院患者 1.依据临床表现：进食后即刻出现刺激性呛咳、气急甚至发绀等表现；实验室检查 影像学检查、纤维支气管镜检 查结果；2.ICD10.W78.951（误吸并发窒息）。 住院患者首次并发窒息例数 住院患者误吸总人数 住院患者两次或以上并发窒息例数 住院患者误吸总人数 指标 下降 16.2 误吸并发肺炎发生率 首次（ ） 两次或以上（ %） 同上 1.依据临床表现：进食后即刻出现刺激性呛咳、气急甚至发绀等表现，影像学检查提示肺部出现炎症；实验室检查、纤维支气管 镜； 2.医学诊断
16、ICD10.J69 等吸入性肺炎。 老年住院患者首次并发肺炎例数 老年住院患者误吸例数 老年住院患者两次或以上并发肺炎例数 老年住院患者误吸例数 指标下降 1000 100 100 100 1000 住院患者或高风险 患者误吸发生率（） = 住院患者或高风险患者误吸发生率（） = 误吸并发窒息首次发生率（） = 误吸并发窒息两次或以上发生率（ %） = 1000 误吸并发肺炎首次发生率（） = 误吸并发肺炎两次或以上发生率（ %） = - 8 - 17. 患者走失高风险患者评估率 （ %） 所有走失高风险的住院患者 1.走失高风险患者是指 65岁的老年患者、老年性脑萎缩、智障、严重脑外伤后遗症
17、、脑血管意外后遗症、脑复苏后遗症或一些代 谢紊乱、药物中毒有精神症状的患者；2.依据临床护理技术规范 第二版 P88简易智力状态检查表（ MMSE）评估得分范围进行判断患者 认知功能障碍程度。 走失高风险住院患者评估阳性例数 住院高风险患者例数 指标下降 18. 患者走失发生率 （ ） 所有住院的患者 走失是指意识或定向障碍的患者，被动地失去方向，不能返回原治疗场所，给自己带来安全威胁的状态。临床护理技术规范 第二版 P437 住院患者的走失例数 住院患者例数 指标下降 19. 患者足下垂的发生率（ ） 所有住院期间患者 患者发生足下垂例数 住院患者总例数 指标下降 第二部分 专科护理质量指标
18、 一、新生儿护理 指标名称 选择对象 判断及依据 计算公式 改善标准 备注 1.住院新生儿烧伤、烫伤发生率（ %） 所有住院新生儿数 1. 医学诊断 : 烧伤 和腐蚀 ICD10 (T20-T32) ； 2.发生烧伤或烫伤的直接原因 :包括使用温箱、辐射台、红外线加热过度、水温过高等。 新生儿烧伤、烫伤发生例数 住院新生儿的总人数 2.鼻中隔压伤发生率（ %） 所有使用鼻塞新生儿 鼻中隔压伤是指新生儿由于鼻中隔受压，出现局部潮红、瘀黑，甚至发生溃烂、缺损的症状。 发生鼻 中隔压伤总例次 使用鼻塞新生儿的总人数 胃导管、胃管等。 1000 1000 100 100 100 患者走失高风险患者评估
19、率（ %） = 患者走失高风险患者评估率（ %） 患者走失高风险患者评估率 （ %） 住院新生儿烧伤、烫伤发生率（ %） = = 鼻中隔压伤发生率（ %） = = - 9 - 二、产科护理 指标名称 选择对象 判断及依据 计算公式 改善标准 备注 3.产后出血发生率（ %） 所有住院分娩产妇总数 1.产后出血是指阴道分娩后 24 小时内失血量 500ml，剖宫产者失血量 1000ml； 出血多为间歇性，血色暗红，有血凝块，宫缩差时出血多，宫缩好时出血少；或按压宫底有大量血液和血块自阴道流出；孕妇可出现休克的症状、体征； 2.医学诊断 : 阴道分娩因宫 缩 乏 力 导 致 产 后 出 血 疾 病
20、 (ICD-10:O72.1伴 O62.0-O62.2)； 3.失血量判断方法：采用称重法、面积法、容积法、休克指数法。依据妇产科学（第 8 版 P212）的标准。 发生产后出血例数 住院分娩产妇总人数 指标下降 3.1 产房阴道分娩产后出血发生率（ %） 所有住院阴道分娩产妇总数 1.产房阴道分娩产后出血指阴道分娩后 2小时内失血量 500ml， 多为胎盘娩出后阴道流血较多，出现低血压症状甚至失血性休克等临床表现 ； 2.医学诊断 : 阴道分娩因宫缩乏力导致产后出血疾病 (ICD-10:O72.1 伴O62.0-O62.2) 、产间 ( 分娩 ) 出血（ ICD-10:067.801 ）、
21、分 娩 期 内 出 血（ ICD-10:067.951） ； 3.观察及判断方法：对阴道分娩产妇产后 2h 内每 半 小时观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血量；统计分娩及产后 2 小时阴道总出血量。 依据妇产科学（第 8 版 P213）的标准。 阴道分娩后 2 小时内发生产后出血例数 阴道分娩产妇总人数 指标下降 3.2 产科病房产后出血发生率（ %） 所有住院分娩产妇总数 1.产后出血是指阴道分娩后 24 小时内失血量 500ml，剖宫产者失血量 1000ml； 出血多为间歇性，血色暗红，有血凝块，宫缩差时出血多， 宫缩好时出血少；或 按压宫底有大量血液和血块自阴道流出；产妇可产科病房发生产后
22、出血例数 分娩产妇总人数 指标 下降 100 100 100 = 产后出血发生率（ %） 产房阴道分娩产后出血发生率（ %） = 产科病房产后出血发生率（ %） = - 10 - 出现休克的症状 、体征； 2.医学诊断 : 阴道分 娩 因宫 缩 乏力 导致 产 后出 血疾 病 (ICD-10:O72.1伴 O62.0-O62.2)； 3.观察及判断方法： 产妇术后 2 小时内每 0.5h、 6 小时 内每 1h、 阴道分娩产房观察 2h 后病房 4小时内每 1h 观察宫底高度、子宫收缩、伤口、阴道出血等；以后每 2-4h 观察阴道出血量。 24 小时内班 班根据评估观察记录，并统计产后 24
23、小时阴道总出血量。 依据妇产科学（第 8 版 P213）的标准。 4.使用催产素并发症发生率（ %） 使用 催产素的孕妇 1.催产素并发症是指产妇使用催产素后，出现急产、先兆子宫破裂、子宫破裂为主的临床表现； 2.医学诊断：由于使用催产素后导致分娩伴子宫强直性收缩，子宫 (病理性 )收缩环急产母亲或产程、分娩并发在胎儿应激反应的生物化学证据、 胎儿宫内缺氧(ICD-10:O68.351- 伴 O68.951- O62.404- O62.301- P20.901)； 3.观察及判断方法：触诊子宫收缩强度，宫缩过频（ 5次 /10分钟），胎儿宫内窘迫，电子胎儿监护胎心率和宫缩强度均有变化。依据妇产
24、科学（第 8 版P189）的标准。 使用催产素发生并发症的孕妇例数 使用催产素产妇总人数 指标 下降 5. 阴道分娩新生儿产伤发生率（ %） 所有 阴道分娩活婴数 1. 阴道分娩新生儿产伤是指分娩过程中因机械因素对胎儿或新生儿 造成的损伤； 2.医学诊断：产伤引起的头颅血肿、颅骨骨折、股骨的产伤、其他长骨的产伤、新生儿锁骨骨折、新生儿面神经损伤、新生儿臂丛神经损伤 (ICD-10:P10.951- P13.051- P13.251- P13.351- P13.401- P11.301- P14.301) ； 3.阴道分娩新生儿产伤例数 阴道分娩新生儿 = 产伤发生率 （ %） 所有阴道分娩活婴数 指 标 下降 100 100 使用催产素并发症发生率（ %）=
