1、,规范处方与合理用药,Contents,如何开具规范处方抗菌药物管理与合理应用特殊药品管理与合理应用,主 要 内 容,规范处方 - 处方管理办法,处方书写应当符合下列规则：患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。每张处方限于一名患者的用药。字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字
2、句。,规范处方 - 处方管理办法,5.患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。6.西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。7.开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。8.中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。,规范处方 - 处方管理办法,9.药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。10.
3、应当注明临床诊断。11.开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。12.处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案,不规范处方 -医院处方点评管理规范 ,有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；（三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；,不规范处方 -医院处方点评管理规
4、范 ,（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（六）未使用药品规范名称开具处方的；（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；,不规范处方 -医院处方点评管理规范 ,（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理
5、药品处方未执行国家有关规定的；（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。,不规范处方 -医院处方点评管理规范 ,用药不适宜处方: （一）适应证不适宜的；（二）遴选的药品不适宜的；（三）药品剂型或给药途径不适宜的；（四）无正当理由不首选国家基本药物的；（五）用法、用量不适宜的；（六）联合用药不适宜的；（七）重复给药的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用药不适宜情况的。,举例分析,例1.女,69岁 诊断：急性胃肠炎、心律失常处方：左氧氟沙星片0.4g 1/日 阿托
6、品片 0.3mg 3/日,点评：不合理用法用量不适宜，遴选药物不适宜分析：1.氧氟沙星片服用方法为：一次0.2g，一日2次；对于老年人一日一次0.4g， 可增强肾脏的负担。 2.患者患有心律失常，阿托品每日三次服用会加快心律引发心律失常，可以改为痛时半片到1 片。,举例分析,例2.女,29岁 诊断：泌尿系感染、腹泻处方：诺氟沙星胶囊+蒙脱石散,点评：不合理联合用药不适宜分析：蒙脱石会吸附诺氟沙星，不能使诺氟沙星的血药浓度达到有效血药浓度而治疗泌尿系感染。正确用法：1、避免配伍 2、先口服诺氟沙星，间隔12小时后再服蒙脱石。且医生应在处方用法上注明。,不规范处方 -医院处方点评管理规范 ,超常处
7、方：1.无适应证用药；2.无正当理由开具高价药的；3.无正当理由超说明书用药的；4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。,举例分析,例6.女，9个月 诊断：支气管炎处方：头孢呋辛 氨苄西林钠舒巴坦钠,点评：不合理超常处方分析：支气管炎主要由病毒感染引起,如并发细菌感染才有应用抗菌药物指征。 本例是无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物，门诊患儿，即使有细菌感染也多是一般的轻度感染，故无联合用药指征,抗菌药物合理应用,抗菌药物治疗性应用抗菌药物预防性应用,治疗性应用 -2015版抗菌药物临床应用指导原则,一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染
8、病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物三、抗菌药物的经验治疗四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案六、抗菌药物的联合应用要有明确指征,品 种 选择 给 药 剂量 给 药 途径:口服、注射 给药次数 疗程,1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。3单一抗菌药物不能有效控制的重症感染。4需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、某些侵袭性真菌病。5毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有
9、临床资料证明其同样有效。如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应。,预防性应用 -2015版抗菌药物临床应用指导原则,非手术患者抗菌药物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防性应用侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防性应用,非手术患者抗菌药物的预防性应用 -2015版抗菌药物临床应用指导原则,预防用药的基本原则高危人群（尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染）基于循证医学证据针对可能的感染菌选药针对特定时间内可能发生的感染选药纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况原则上不应预防使用抗菌药物的情况：病毒性疾病、 应用肾上腺皮质激素的患者、留置导管以及建立人工气
10、道的患者,围手术期抗菌药物的预防性应用,预防用药的目的：主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但是不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染,用药须知,手术部位感染(surgical site infection，SSI) 诊断标准 手术切口分类及预防性应用抗菌药物的适应症手术部位感染的细菌学预防性药物的选择及使用方法,SSI 定义及诊断标准 -抗菌药物在围手术期的预防应用指南,浅表切口感染 术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者： 1切口浅层有脓性分泌物 2切口浅层分泌物培养出细菌 3具有下列症状体征之一
11、：疼痛或压痛，肿胀，红热， 因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染） 4由外科医师诊断为切口浅部SSI 缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染,SSI 定义及诊断标准 -抗菌药物在围手术期的预防应用指南,深部切口感染术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：1.从切口深部流出脓液；2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，细菌培养阳性且具备下列症状体征之一：体温38，局部疼痛或压痛；3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿：,人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等,器官腔隙感染术后30天内（如有人工植入物则术后1年内
12、）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者： 1.放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物 2.器官腔隙的液体或组织培养有致病菌 3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿,SSI 定义及诊断标准 -抗菌药物在围手术期的预防应用指南,手术切口分类及适应症,类切口（清洁手术）：手术不涉及炎症区、不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，通常不需要预防使用抗菌药物。类切口（清洁-污染手术）：上、下呼吸道、上、下消化道道、泌尿生殖道手术或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除手术、经直肠前列腺手术、以及开放性骨折或创
13、伤手术等，手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术可能污染手术部位引致感染，故此类手术需要预防用抗菌药物。,手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重不良后果者，如头颅手术、心脏手术等；异物植入手术，如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）营养不良等患者,手术切口分类及适应症,类切口（污染手术）：造成手术部位严重污染的，包括手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸心脏按压者，此类需要预防用抗菌药物。类切口（污
14、秽-感染手术）：有失活组织的陈旧性创伤；已有临床感染或脏器穿孔的手术，术前已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此类不属于预防应用范畴。,感染概率,按上述方法分类，不同切口感染率有显著不同清洁切口感染发生率为1，清洁污染切口为7，污染切口为20，污秽感染切口为40,手术部位感染的细菌学-抗菌药物在围手术期的预防应用指南,最常见的病原菌：葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)，其次：肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的。即来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟
15、区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。,在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。,预防性药物的选择及使用方法,What？How？,用什么？ - 2015版抗菌药物临床应用指导原则,抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择,用什么？ - 2015版抗菌药物临床应用指导原则,特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议,注：1. 操作前半小时静脉给药。2. 手术部位感染预防用药有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。3.在国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用应严加限制。,给 药 方 案,怎么用？,给药途径: 给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药
16、。给药时机: 静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类由于需输注较长时间，应在手术前2小时开始给药。预防用药维持时间: 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。,给 药 方 案,抗菌药物分级原则,抗菌药物分级管理目录的制定,处方权限与临床应用,抗菌药物临床应用实行分级管理,抗菌药物临床应用管理,Thank you !,
