1、烧 伤 护 理 查 房,病情回报,患者48岁男，以“汽油烧伤致全身疼痛30分钟”入院。患者家属诉患者于入院前30分钟在家中不慎汽油烧伤颜面部、前胸、后背及双下肢等处，疼痛，部分皮肤破溃，颜面部即刻肿胀，在急诊科即刻予以建立静脉通道后，以“全身大面积烧伤”收住我科。入科后患者神志清楚，诉全身疼痛，查体：体温37脉搏109次/分呼吸24次/分血压无法测mmHg，全身共85面积烧伤，其中后背部、前胸部、皮革样改变，痛觉消失，双侧肘关节后侧。双下肢、双上肢、前胸等处较扁薄的浅黄色水泡,部分水泡破溃，渗液清亮，破溃后的创面呈红白相间，渗出较多，疼痛过敏，活动受限。诊断为：特重烧伤（面积85%35%深50
2、%），患者病情危重，报病危。同时给于纠正休克，深静脉置管，快速补液，留置导尿。根据患者病情按照补液公式24小时补液量约为12000mL左右。其中前8小时补液量为6000ml。给予的诊疗方案：1.抢救休克；监测尿比重2.补充血容量；3.清洗创面；4.报病危；5.根据患者病情变化及时调整治疗方案；6.待休克期过后再应用抗素。烧伤当日请新疆医学院烧伤科郭主任查看患者分析指示：结合患者病史、症状、体征及辅助检查，支持此诊断，患者属特重度烧伤，前8小时补液量基本已经充足，根据每小时尿量来确定补液速度，每小时尿量维持于50mL左右，注射破伤风抗毒素预防破伤风感染，可以开始应用抗生素，选用抗生素从最低级到高
3、级抗生素的顺序进行，保护肾功能，前期患者血红蛋白尿处理比较及时，创面可以开始应用磺胺脒碇银粉剂及霜剂，可以不考虑气管切开，密切观察病情变化。目前主要护理措施：,烧伤当日请新疆医学院烧伤科郭主任查看患者分析指示：结合患者病史、症状、体征及辅助检查，支持此诊断，患者属特重度烧伤，前8小时补液量基本已经充足，根据每小时尿量来确定补液速度，每小时尿量维持于50mL左右，注射破伤风抗毒素预防破伤风感染，可以开始应用抗生素，选用抗生素从最低级到高级抗生素的顺序进行，保护肾功能，前期患者血红蛋白尿处理比较及时，创面可以开始应用磺胺脒碇银粉剂及霜剂，可以不考虑气管切开，密切观察病情变化。目前主要护理措施： 1
4、、严密观察病情变化，做好生命体征监测。 2、做好气道护理，保持呼吸道通畅，按时雾化吸入。 3、做好创面护理，及时更换潮湿的敷料，床单及被套，观察 末梢 血运。 4、做好五官护理，按时点眼，有分泌物及时清理。 5、准确记录24小时出入量，保持输液通畅，按照医嘱执行。 6、保持尿管通畅，每周更换精密集尿仪，观察尿的颜色、量、比重。 7、保护好留置针，按时更换贴膜，注意针眼处有无红肿及渗出。 8、病房按时消毒，每日2次，每次1小时，用2号机。 9、做好晨晚间护理，按时给予口护、尿护、按时翻身，防止护理并 发症发生。 10、每日配合医生进行换药。,查房要点,皮肤的病理生理,烧伤面积的估计与深度的判断,
5、烧伤休克期的护理,感染期的护理,修复期的护理,皮肤的正常结构,人体皮肤分为三层：表皮、真皮和皮下组织其中含有皮肤附属器(毛发、毛囊、皮脂腺、汗腺及指趾甲等)外，还有丰富的血管，淋巴管和神经。,保护功能,感觉功能,分泌功能,排泄功能,体温调节功能,吸收功能,皮肤的功能,烧伤引起的病理变化,局部轻度 毛细血管扩张、充血而致红肿较重 毛细血管壁损伤，血浆渗出增多水泡严重 损害达皮肤全程，甚至骨骼炭化 全身反应血容量减少；能量不足和负氮平衡；红细胞丢失；免疫功能降低。,皮肤的代谢作用,大面积烧伤后，皮肤就失去了上述对水分的保持和调节作用及其他功能，使机体大量水分和营养物质丢失，从而引起一些列病理生理反
6、应。,烧伤深度的判断,2004年全国烧伤会议（武汉）确定“四度五分法”一度烧伤二度烧伤浅二度烧伤深二度烧伤三度烧伤四度烧伤,烧伤深度的判断,一度烧伤：日晒红斑。表皮充血、可有小水泡，皮温高、痛觉敏感。5-7天愈合。愈后不留瘢痕,二度烧伤：表皮水疱，基底潮红，渗出多，痛觉敏感。7-14天愈合。愈后不留明显瘢痕，可有色素脱失或色素陈着,深二度烧伤：可有或没有水疱，基底红白相间，渗出不多，痛觉减退。2-4周或更长愈合。愈合后留有明显瘢痕。,三度烧伤：表皮或有或无，基底瓷白色，渗出很少，可见树枝状的粗大血管栓塞象，痛觉消失。由于没有上皮组织的生发层细胞，较大面积创面不宜自愈。需通过植皮手术愈合,四度烧
7、伤：损伤累及皮下组织、筋膜、肌肉甚至骨骼。创面很难在短期内通过保守疗法自行愈合，需通过皮瓣、肌瓣等修复方能愈合。,烧伤面积的判断-中国新九分法,一度烧伤面积不计入总面积,烧伤面积的判断-手掌法,对小面积烧伤创面的估算：五指并拢，手指、手掌的投影面积为1%体表面积。,烧 伤 口 诀,头颈面333 （9%*1） 手臂肱567 （9%*2） 躯干会阴27（9%*3） 臀为5足为7 ，小腿大腿13，21（9%*5+1%）,三三三五六七，十三，十三，二十一，双臀占五会阴一，小腿十三双足七。,解释：发、面、颈部均是3，双手双前臂双上臂是567，躯干前、躯干后、双大腿是13、13、21,烧伤严重程度的分类,
8、轻度烧伤：总面积在10以下的度烧伤,中度烧伤：总面积在1130或度烧伤面 积在10以下的烧伤,重度烧伤：总面积在3150之间或度烧伤面积在1120之间，或总面积不超过31，但有下列情况之一者：全身情况严重或有休克者，有复合伤或合并伤（如严重创伤、化学中毒等），有中、重度吸入性损伤者,特重烧伤：总面积在51以上或度烧伤面积 在21以上者。,135，012记忆法,烧伤严重程度的判断,烧伤休克期的护理,概念：由于大量血浆样体液从血管内渗漏至创面和组织间隙，发生的以有效循环血量锐减为特征的复杂病理过程与临床征候群。烧伤休克的主要病理生理基础是渗出引起的体液丢失，并有心功能和血管舒缩机能的异常改变。,烧
9、伤休克的特点,烧伤后体液变化包括四个环节,烧伤休克的临床表现,1 心率快 2 口渴 3 烦躁不安 4 恶心、呕吐 5 血压及脉压 6 尿量减少 7 末梢循环变化,补液公式（国内通用公式）,病人体重50kg，浅烧伤20%、深烧伤30%烧伤30%，第一个8h输液量是多少？其中第一个24h应补充电解质和胶体液量是多少？,1.5*50*80+2000=8000，第一个8小时应输入4000ML的液体晶体：胶体1:0.5晶体 1*50*80=4000胶体 0.5*50*80=2000 第一个8小时 第二个8小时 第三个8小时 胶体液 1000 500 500晶体液 2000 1000 1000基础水 10
10、00 500 500,烧伤休克的治疗原则,护理措施,5 病房做好消毒隔离,4 静脉补液的护理,2 保持呼吸道通畅,3 尿量的观察,1 严密观察病情变化，准 确及时记录,6 做好创面的护理,烧伤感染期护理,大面积烧伤休克期过后，直到创面愈合封闭，这段时间统称为感染期。在此期间极易发生全身性的感染，也是导致病人死亡的主要原因之一，烧伤感染最大的威胁是脓毒血症的发生。正确地掌握不同阶段的处理方法和护理措施，可获得满意疗效。,大面积烧伤极易发生感染，主要表现为败血症（血培养阳性）或创面脓毒症（血培养阴性）。感染贯穿于整个病程中，且常有三个高峰。,烧伤感染的主要途径来源,烧伤感染期护理,烧伤修复期护理,
11、烧伤后58天始至创面消灭，烧伤能自行愈合，深广创面可因受感染而转化为创面。创面除早期切痂植皮，创面较大时必须待出现健康肉芽，才能植皮修复。深和创面愈合后可形成不同程度的瘢痕。,护理措施,3 功能锻炼,4 心理护理,2 加强营养的护理,1 加强创面的护理，防止感染,入院清创时的护理,一 目的清创目的在于去除坏死组织，以利于创面的生长。二、护理1 烧伤患者入院清创前，如果外周循环充盈不良，应首先建立静脉通路，实施液体复苏。2 如果呼吸浅快或表现有通气障碍，必须首先改善通气和维持患者呼吸。3 清创时注意保暖，一般室温保持在2830.冬天清创时应用温生理盐水或碘伏清洗创面。4 清创时严密监护生命体征，
12、如有变化应首先处理危及生命的征象。,包扎创面的护理,目的固定、制动、便于转送和护理。适用于肢体烧伤、小儿或躁动不合作的病员，四肢的供皮区和受皮区皮片的固定亦可用此法。护理1 包扎范围超出创面边缘，各层敷料要铺平，包扎压力要均匀，松紧适当。包扎肢体时，应从远端开始，以防肢体远端肿胀，指（趾）末节须外露，便于观察末梢循环。2 四肢关节部位的包扎，应注意固定于功能位，指（趾）间用油质敷料隔开，防止形成并指畸形。3 保持外敷料干燥、清洁，烧伤早期渗液多，包扎敷料应相对厚些；渗出少时，敷料可相对薄些，如有渗出应及时更换。4 定时翻身或协助患者更换体位，使包扎的创面交替受压，防止包扎的创面因长期受压，影响
13、局部蒸发，而致敷料湿透，引起感染。5 被包扎的肢体应抬高以促进静脉与淋巴的回流，减轻局部肿胀。抬高时应在肢体下放置海绵垫，防止褥疮发生。,暴露创面的护理,目的使创面迅速干燥，减少细菌的繁殖。适用于头面部、颈部、臀部、会阴部等烧伤创面。护理1 注意室温和相对湿度，室温冬天为3234，夏天为2830，相对湿度为1828。2 头面部、臀部、会阴部烧伤应做好五官及会阴部护理。3 烧伤早期创面渗液多，应及时用消毒棉签或棉球拭干渗液，使创面表面形成干痂。4 躯干部环形深度烧伤，由于环形焦痂缩窄，可影响呼吸，如发现有呼吸运动受限、呼吸困难等压迫症状时，应立即行焦痂切开减压术，以改善呼吸。切口创面用碘伏纱布或
14、1SD-Ag霜填塞保护。,特殊部位烧伤是指头、面、外耳、手、会阴等部位的烧伤。因这些部位的解剖、生理特点与其他部位不同，在护理方面有其特殊要求。,特殊部位烧伤的护理,头皮烧伤,1.严密观察生命体征，严重头面部烧伤的患者注意高热、呕吐、脑水肿、急性胃扩张等并发症的观察，在伤后48h内应禁食。2.头面部烧伤合并吸入性损伤的患者，应注意呼吸道通畅，床边应备气管切开包。48h后在生命体征稳定的情况下可采用抬高床头或半坐卧位，以利于水肿消退。3.面部烧伤早期可暴露疗法，同时有颈部烧伤时，颈部应予以过伸位，充分暴露颈部创面。4.保持面部创面清洁干燥，可用消毒棉签或纱布轻轻吸干渗出物。烧伤部位波及头发或接近
15、发际者，头发应剃净。,面部烧伤,(1)眼睑烧伤水肿严重使睑结膜水肿，轻度外翻不能回纳时，应予以保护、可用抗生素眼膏或生理盐水湿纱布覆盖保护，俯卧位时眼部可暂时稍微加压包扎。 (2)经常清除眼周围创面的渗出物及眼分泌物按医嘱正确使用各种抗生素眼药水、眼药膏，防止感染。(3)眼睑烧伤角膜暴露者，除经常涂抗生素眼膏防止干燥外，并用小块双层油纱布遮盖，防止异物落入。 (4)结合膜深度烧伤时，应注意防止睑球粘连，每日用消毒玻璃棒分离结膜囊23次。,眼的烧伤护理,外耳的护理,(1)避免外耳受压：仰卧时脑后用小枕头，使耳郭悬空。侧卧时睡在有孔的枕头上。 (2)保持外耳创面清洁干燥，及时用无菌于棉签清除积聚在
16、耳郭内的分泌物。(3)外耳道烧伤时要保持外耳道引流通畅，每日可先用碘伏溶液冲洗，轻轻拭干，必要时可置纱条引流。,(1)保持鼻腔清洁，去除鼻腔尘埃及痴皮，有分泌液流出时，应及时用棉签吸干，过多时可用吸引器轻轻吸出。 (2)面部烧伤同时伴有口唇及口腔粘膜烧伤时，要保持唇周局部创面干燥及口唇湿润(用冷开水棉球湿润)，进餐宜用小汤匙防止损伤唇周创面及食物残渣污染创面。每次进食后需行口腔护理。(3)经常观察口腔粘膜的情况，有溃疡、真菌生长时可局部涂药或作口腔喷雾。 (4)饮食以软食为主，面部植皮早期的患者应给予鼻饲流质。,口鼻腔护理,1.早期清创时，要把皮肤皱纹中的污物清除干净，修剪指甲，并同时洗清创面
17、周围正常皮肤。2.早期无论采用暴露或包扎疗法，应把手的姿势维持腕关节功能位置，掌指关节屈曲，指间关节伸直以及对掌的位置。3.抬高患肢，一般手要高过肘，肘要高过肩。4.前臂特别是腕部有环形缩窄性深度烧伤时，严密观察肢端血液循环，血运受影响时应及时通知医师行焦痴切开减压。5.行手部手术时按烧伤手术做好术前常规护理。 6.术后手包扎时，须观察植皮区及供皮区包扎敷料的渗血情况，观察指端循环的充盈情况，有无因包扎过紧而缺血。 7.向患者讲明早期活动的重要性及可能性，鼓励早期活动。,手烧伤的护理,1.两大腿外展，充分暴露会阴部创面，早期可保持干燥避免感染，后期可防止臀沟两侧的粘连愈合。2.每次便后用温盐水
18、冲洗清洁肛周后用吸水纱布拭干以保持清洁干燥。 3.大面积烧伤合并会阴烧伤的患者最好采用翻身床(小儿可卧人字形床)，使会阴暴露以便于大小便护理。,会阴部烧伤护理,游离皮片移植,游离皮片移植是将人体的皮肤由一处切下其部分厚度或全层厚度，完全与本体分离，移植到另一处，重新建立血液循环，并继续保持其活力以达到修复的目的，这种手术方法称之为游离植皮或游离皮片植术。,皮片的愈合过程,游离植皮早期生长愈合过程分为血浆营养期与血管营养期。（一）血浆营养期：皮片移植创面后，最初2448小时，营养全靠创面上渗出的血浆来维持。（二）血管营养期：皮片的血管来自：皮片和创面之间的等口径毛细血管建立起来直接关系，这种联系
19、在手术后18小时即可见到。创面基底和边缘的血管的内皮细胞产生新的毛细胞管芽苞，这些芽苞借助皮和创面间的纤维素网长入皮片内。这样表层皮片和薄的中厚皮片在术后第二日，厚的则在术后第三日就有较好的血管形成。术后10日皮下愈着已稳定。,植皮失败的原因和预防,常见的植皮失败的原因与预防：（一）皮片下血肿。预防：术时充分止血，无出血时方可植皮；皮片缝合后，包扎前应再次检查有无出血或凝血块，宜用生理盐水冲洗干净，发现仍有出血应折除缝线翻开皮片重新彻底止血。（二）伤口感染。预防：应强调术前细致的创面准备，术中重视无菌操作技术，术后合理使用抗生素。（三）皮下移动。预防：确实良好的缝合、固定、制动。（四）皮片上压
20、力不当。一般维持3050mmHg(466kpa)为宜，如压力过小，创面、皮片接触不严，贴合不紧密，皮片下易有积液；压力过大，影响新生血管向皮片生长。两者均可由缺乏营养而致皮片致死。预防：压力均匀、打包固定。（五）瘢痕或病理组织切除不够彻底。预防：切除血运良好的组织为止。,手术后创面的护理,1 防止皮片或生物敷料下积液或积血手术后一般23d行第一次换药，自体皮移植后可见皮片有透明感，如有积血或积液，则可见皮片下有瘀斑，皮片高于创面；如有积液，则呈现水疱样变化。处理时在低位开窗，用浸湿0.9NS的消毒纱布，由四周向开窗处轻轻按压，驱除积液和积血。如果血块或渗出液形成凝块，则用镊子将血块或凝块钳出，
21、注意不要扩大创伤。在处理积血或积液以及凝块后，创面需加压包扎，以防再次出现凝块或积血、积液。2 防止移植物或生物敷料移位手术时皮片已经过较为可靠的固定，但换药时拆移或更换敷料时会造成皮片移位，因此换药时创面需现彻底浸湿，最好等待敷料和创面有较好分离后再去除内敷料，当内敷料和创面贴合较紧密时，应从敷料中央横向或纵向剪开内敷料，然后将敷料向两边分离。分离揭敷料时呈45角。一把镊子轻压创面，另一把镊子钳夹敷料，缓慢分离。,手术后创面的护理,3 防止生物敷料或移植皮片下感染创面感染的主要征象为：1）皮片或生物敷料下积脓2）创面出现异味3）出现体温增高或低体温4）心率异常增快5）创缘出现炎性浸润,翻身床
22、的护理,使用翻身床的注意事项：,1 大面积严重烧伤患者在休克期平稳度过48小时后即可使用翻身床。2 第一次使用翻身床的患者，应做好解释工作，介绍使用翻身床的程序及可能出现的不适感觉，解除其顾虑，并说明翻身对烧伤治疗的必要性。3 使用翻身床前必须认真仔细检查翻身床的所有部件，确保其灵活、牢固和安全，方可使用。4 翻身前后必须监测血压、心率、呼吸，观察病情变化。,5 第一次翻身的患者必须有医生在旁，观察患者的神志、生命体征。首次俯卧时间不宜过长，以30分钟至1小时为宜。特别有面颈部水肿严重者，俯卧时间宜短，以20分钟为宜，同时必须在床边严密观察病情。若患者俯卧时病情平稳，以后可逐渐延长俯卧时间直至
23、每2小时翻身一次。6 有气管切开的患者，翻身前应检查气管是否通畅，气管套管的系带是否固定牢靠，并应清理气道内的分泌物，吸净痰液后方可翻身。仰卧时棉垫的毛边不要对准气管切开处，避免毛絮进入气管内。7 有静脉输液者，应妥善固定好输液管道，防止脱出、阻塞，翻身时应向输液方向翻身,8 患者俯卧时不宜输血，以免发生不良反应，待患者仰卧时方可输血。9 骨突出处特别是骶尾部、足背部、枕部、肩胛部、均应加垫棉垫，以防止压疮的发生。仰卧时应将足跟悬空，踝关节呈90度，并用脚挡板支撑防止足下垂。10 每次翻身都必须确保病人的安全，翻身前均应检查翻身床的各部件、杂物是否移出、固定螺丝是否固定牢固等。翻身速度不宜太快
24、，防止意外发生。,大面积烧伤的应急预案, 立即通知医生的同时，及时给予氧气吸入，使用静脉留置针或静脉切开建立有效的静脉通道，补充血容量。 遵医嘱给予抗生素，新鲜血浆或代血浆，甘露醇等，若患者有胃肠道反应，血尿，心率在次分以上，呼吸次分，脉压差小于.mmhg.体温过低，神志恍惚，四肢厥冷。说明患者出现失液性休克，应迅速连接三通，多巴胺静脉输入，微量泵输入止痛剂。 备好各种抢救用物，呼吸兴奋剂，强心剂，气管切开包，雾化吸入器，吸痰器。 应遵医嘱，晶体液，胶体液交替滴入，根据尿量调节滴速。一般要求成人均匀的维持尿量ml/h.低于ml应加快补液，高于ml滴速则应减慢。 补液速度，伤后h补入总量的一半，
25、另一半于伤后补入，能口服者，仍争取口服。 严密观察病情变化，重度烧伤患者，每分钟测量生命体征一次。病情稳定后，遵医嘱测量生命体征变化，必要时进行心电监护。 注意观察患者呕吐物及尿的性质，量，颜色，同时准确记录出入量，密切观察生命体征变化，若有异常立即通知医师。保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，呕吐时头偏向一侧，避免误吸，呼吸道烧伤时雾化吸入q6h，严重呼吸困难时及时行气管切开。患者应绝对卧床休息，抬高患肢，观察肢端血运及渗出情况，烧伤治疗仪持续照射，根据患者情况调节温度，保持室内安静，整洁，空气新鲜，温度适宜，及时更换污染烧伤垫子，保持清洁干燥，预防创面感染，同时做好健康皮肤护理。 对于大面积烧伤患者，应协助患者翻身，更换烧伤垫子，对受压创面适当处理。 严格控制饮水，饮食，少量多餐，口渴时不能直接满足患者的要求，饮食要以流质易消化为主，多吃蔬菜，水果，预防大便秘结，注意保持口腔卫生，眼睑外翻者，做好五官方面的护理。 做好患者的心理护理，急性期有专人护理，使患者有安全感，听取并解答患者和家属的疑问，减轻他们的恐惧和焦虑心情，以良好的心理状态接受治疗和护理。,
