1、2018年7月13日,1,第十四章 烧伤 冷伤 咬螫伤,云南省第一人民医院急诊外科李黎,2018年7月13日,2,第一节 热力烧伤,由热力所引起的组织损伤统称为烧伤,2018年7月13日,3,一 伤情判断：最基本的要求 面积与深度,（一）烧伤面积的估算（二）烧伤深度的识别 兼顾呼吸道损伤,2018年7月13日,4,（一）烧伤面积的估算,九分法：“三三三，五六七，躯干前后二十七，两个臀部一个五，七加十三二十一。”儿童头部面积大，下肢面积小，计算时随年龄而变。头面颈面积=（9+12-年龄）%，双下肢面积=（46-12+年龄）%手掌法：五指并拢的手掌为1%TBSA。勿盲从公式，须从患者体型变化而定，
2、如向心性肥胖患者，计算面积时有变化。,烧伤面积的估算,*成年女性的臀部和双足各占6%,2018年7月13日,6,2018年7月13日,7,2018年7月13日,8,皮肤结构,皮肤分表皮（分五层，基底层、棘层、颗粒层、透明层和角质层）真皮层（分二层：乳头层、网织层），基底层膜上有黑色素细胞，基底层不断分化，新生细胞向浅层推移，分化为其余各层。皮肤附属器：毛发、皮脂腺、汗腺、指（趾）甲,2018年7月13日,9,2018年7月13日,10,2018年7月13日,11,皮肤的生理功能,1 保护和防御功能2 体温调节功能3 呼吸功能 4 解毒和排泄功能5 感觉功能,2018年7月13日,12,（二）烧
3、伤深度的识别,采用三度四分法，典型的临床表现归纳为度红，度泡，度皮肤全坏掉。,I 度 创 面,2018年7月13日,14,浅II度创面,深II度创面,III度创面,2018年7月13日,18,2018年7月13日,19,2018年7月13日,20,烧伤深度鉴别,2018年7月13日,21,（三）烧伤严重性分度,按照1970年全国烧伤会议提出的标准分四类1轻度烧伤：总面积在9%以下的二度烧伤。2中度烧伤：总面积在10%29%或三度烧伤10%以下。,2018年7月13日,22,3重度烧伤：总面积在30%49%或三度烧伤10%19%，或烧伤面积未达上述标准，但有下列情况之一者 a 伴有休克。b伴有复
4、合伤或合并伤（严重创伤，冲击伤，放射伤，化学中毒等）。c中，重度吸入性损伤。4特重度烧伤：总面积超过50%或三度烧伤超过 20%或有严重并发症。,轻度 总面积9以下的度烧伤。中度 总面积在1029之间或度烧伤面积10以下 。重度 总面积在3049之间或度面积在l019之间，或烧伤面积不足30，但有下列情况之一者：全身情况严重或有休克；复合伤(严重创伤、冲击伤、放射伤、化学中毒等)；中、重度呼吸道烧伤(呼吸道烧伤波及喉以下者)。特重烧伤 总面积50以上或度烧伤面积达20以上者 ；或已有严重并发症。,烧伤严重程度,2018年7月13日,24,小儿烧伤严重性分度,轻度烧伤：总面积在5%以下的度烧伤。
5、中度烧伤：总面积在5-15%的度烧伤或5%以下的度烧伤。重度烧伤：总面积在15-25%或度在5-10%的烧伤。特重度烧伤：总面积在25%以上或 度烧伤在10%以上者。,2018年7月13日,25,（四）吸入性损伤,正常成人的肺有3亿个肺泡，总扩散面积约70m2，安静状态下呼吸膜扩散面积约40m2。成人体表面积1.52.2m2，吸入性损伤主要伤及肺内皮细胞及肺泡上皮细胞，导致通透性增加，补液比实际估算多75-110%。除热力烧伤外有烟雾内化学物质的局部腐蚀和全身中毒作用。诊断:a燃烧现场相对密闭。b呼吸道刺激征，咳炭沫痰，呼吸困难，肺部有哮鸣音。c面颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧毁，声音嘶哑。d
6、吞咽障碍，吞咽异物感。,2018年7月13日,26,2018年7月13日,27,二 烧伤病理生理和临床分期,(一)急性体液渗出期(休克期)(二)感染期 (三)修复期,2018年7月13日,28,(一)急性体液渗出期(休克期),血容量减少原因:a 最根本原因，毛细血管通透性改变，毛细血管静水压增加两倍，促使血浆样液体渗出增加，导致血容量锐减。b血管内渗透压降低加重了血浆成分外渗。c钠离子与水分的同步丢失。d创面蒸发量增加。伤后0.5-2小时渗出最剧，故北京304医院提出3-4小时内补全天液量的1/3，伤后8小时输入总量的60%-65%可能更符合实际需要。强调迅速恢复血容量是防治根本。,2018年
7、7月13日,29,(二)感染期,伤后低蛋白血症，氧自由基增多，某些因子释出，使免疫力降低，加以中性细胞趋化，吞噬和杀灭能力削弱，创面渗出液是细菌良好的培养基,感染很难避免，一般在伤后2周内发生，之后感染有关主要为治疗不当(指严重感染)。创面脓毒症 概念:由于创面感染的细菌及其毒素所诱发，痂下组织中细菌计数量达到或超过105CFU/g，并向邻近正常组织或深部未烧伤组织侵袭，但血培养多为阴性，其诊断应包括3个方面的指征:痂下组织细菌临界量，创面活检和机体全身脓毒症症状呈阳性。,2018年7月13日,30,2018年7月13日,31,(三)修复期,浅度烧伤自行修复深二度烧伤创面靠残存上皮岛融合三度创
8、面靠植皮愈合.现阶段要求:康复治疗、防挛缩、畸形的措施、整形,2018年7月13日,32,2018年7月13日,33,2018年7月13日,34,三 治疗原则,小面积浅度烧伤按外科原则处理，清创保护创面大面积的治疗原则1早期及时补液，保持呼吸道通畅，纠正低血容量休克；2深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应早期切除，自、异体皮移植覆盖；3及时纠正休克，控制感染是防止多器官功能障碍的关键；4重视形态、功能的恢复。,2018年7月13日,35,现场救护、转送与初期处理,迅速脱离热源 可就地翻滚,勿用双手扑打火焰,勿强力剥脱衣裤,可用清水冲洗浸泡。保护受伤部位 避免涂抹有色药物。维护呼吸道通畅 必要
9、时及时气管插管，吸氧，通风。其他救治措施 a大面积烧伤避免长途转送。b安慰和鼓励受伤者，使用杜冷丁注意呼吸情况。c注意有无复合伤，对大出血，开放性气胸，骨折先施救。入院后的初步处理,2018年7月13日,36,入院后初步创面处理,度保持清洁，防止再损伤。度需清创术，大面积先抗休克。 (1）轻度烧伤主要为创面处理，清洁创面，水泡皮肤完整应保留，抽去水泡液，加压包扎，包扎范围为创缘外5cm。（2）中重度处理程序：a简要了解病史，注意生命体征，有无吸入性损伤，及合并伤。b立即建立静脉通道。c留置导尿管，观察尿量，比重，有无蛋白尿。d清创，估算面积，深度，注意有无环状焦痂 。e制定第一个24小时输液计
10、划。f广泛大面积烧伤一般采用暴露疗法。（3）创面污染严重或有深度烧伤，须注意使用TAT，使用抗生素,2018年7月13日,37,2018年7月13日,38,2018年7月13日,39,五 烧伤休克,较长时间的组织缺血缺氧，容易引发感染及广泛损伤内脏，故及早纠正烧伤休克是治疗关健。（一）临床表现与诊断（二）治疗：液体疗法为主要措施,2018年7月13日,40,（一）临床表现与诊断：,（1）心律快，脉搏细，心音低。（2）呼吸浅快。（3）血压下降，脉压小。（4）尿量减少，成人低于20ml/h提示血容量不足。无尿。（5）口渴。（6）烦燥不安。（7）周边静脉充盈不良，肢端冷。（8）血液浓缩，低血钠，低蛋
11、白，酸中毒。,2018年7月13日,41,（二）治疗,1 早期补液方案 2 纠正休克后指征,2018年7月13日,42,1 早期补液方案,伤后第一个24小时，每1烧伤面积(、)每公斤体重应补充液体15ml (小儿为18ml，婴儿为2ml)，其中晶体和胶体液量之比为2：1，另加每日生理需水量2000ml(小儿按年龄或体重计算)，即为补液总量。 晶体首选平衡液、林格液等，并适当补充碳酸氢钠；胶体首选同型血浆，亦可给全血或血浆代用品，但用量不宜超过1000ml 生理需水量多用5-10葡萄糖液 总量的一半，应在伤后8小时内输完，另一半在其后的16小时输完 伤后第二个24小时补液量，按第一个24小时计算
12、量的12，再加每日生理需水量补给 在抢救过程中，一时不能获得血浆时，可用低分子量的血浆代用品，以利扩张血管和利尿，总用量不超过1000ml血浆400800ml 白蛋白2030g 血占全天用量10%,2018年7月13日,43,几种代血浆,（1）低分子右旋糖酐用量10001500ml,缺点：过敏，肾损害，影响定血型。（2）706代血浆 用量1000ml，封闭单核吞噬细胞系统，免疫力下降。（3）血定安10003000ml。,2018年7月13日,44,2 纠正休克后指征,（1）脉搏，心跳有力，脉率120次/分以下。（2）呼吸平稳。 (3)血压收缩压90mmHg以上，脉压20mmHg以上。（4）尿量
13、正常。（5）无口渴感。（6）安静，无烦躁。（7）血红蛋白150g/L,血细胞比容0.5。输液同时注意呼吸道通畅,2018年7月13日,45,六 烧伤全身性感染,（一）诊断 （二）防治,2018年7月13日,46,（一）诊断,1性格改变。兴奋多语、幻觉、神志淡漠。2体温骤升，骤降。波动幅度达12oC 3心率加快。成人达140次/分以上。 4呼吸急促。 5创面骤变，干燥，锐变创面。 6白细胞计数骤升或骤降。先起寒颤，发热时抽血细菌检出率高。,2018年7月13日,47,（二）防治,1及时积极地纠正休克，维护机体的防御功能，保护肠粘膜的组织屏障，对防止感染有重要意义。2正确处理创面，对深度创面早切削
14、痂植皮。3抗生素的应用和选择，早用早停。4营养支持，水电解质紊乱纠正，脏器功能的维护等，综合措施，尽可能用肠内营养。,2018年7月13日,48,七 创面处理,度，如灼痛明显，可涂牙膏或面霜。度，抽去水泡，消毒包扎。深度烧伤使用外用药，SD-Ag，碘伏等，早期切削痂，皮肤移植。大面积深度烧伤：1大张异体皮开洞植自体皮。2自体皮微粒植皮。3网状皮片移植术。,2018年7月13日,49,2018年7月13日,50,2018年7月13日,51,2018年7月13日,52,2018年7月13日,53,2018年7月13日,54,植皮术,游离皮片移植 刃厚皮片含部分真皮乳头层，成人厚度约为0.150.2
15、5mm。中厚皮片包括表皮和真皮的1/21/3,成人厚度为0.30.6mm。全厚皮片包括皮肤全层。取皮方法及适用症不同。皮瓣移植 带蒂及游离皮瓣移植。大面积烧伤的植皮术 大张异体皮开洞嵌植自体皮，自体微粒皮移植术，网状皮片移植术。,2018年7月13日,55,第二节 电烧伤和化学烧伤,一、电烧伤二、化学烧伤,2018年7月13日,56,电烧伤,损伤机制 骨骼周围“套袖状”坏死。肘、腋、股等处“跳跃式”深度坏死。临床表现 1 全身性损害 意识障碍,昏迷心跳骤停,抢救可恢复.2局部损害 入口比出口严重,有筋膜腔内水肿,进行性坏死及跳跃式伤口.治疗 1现场急救 断电源,心肺复苏.2液体复苏 早期补液量
16、高于一般烧伤,碱化尿液,利尿,每小时尿量高于一般标准.3清创时注意切开减张.床头备止血包.4早期用较大剂量抗生素,注射TAT.,2018年7月13日,57,2018年7月13日,58,2018年7月13日,59,化学烧伤,一般处理原则 解除化学物质浸渍衣物,连续大量清水冲洗,时间应较长.早期输液量可稍多,利尿排毒.深度烧伤尽早切除植皮,用相应解毒剂或对抗剂.酸烧伤 急救时大量清水冲洗,随后一般烧伤处理.石炭酸,清水先后酒精清洗;氢氟酸,清水洗后5%-10%GS-Ca(0.5ml/cm2)加1%普鲁卡因浸润注射.碱烧伤 深度碱烧伤适合早期切痂植皮,生石灰和电石应先除去伤处颗粒再冲洗.磷烧伤 浸入
17、水中去除磷粒,1%CuSO4涂创面,忌用油质敷料,注意全身中毒问题.,2018年7月13日,60,第三节 冷伤,非冻结性冷伤 冻疮,战壕足和水浸足,局部涂冻疮膏,破溃则涂抗生素药膏,改善局部及全身循环及抗感染.冻结性冷伤 分四级.治疗 1急救, 快速复温.2局部冻伤治保持创面干燥.抽去水泡液,无菌纱布包扎.、暴露法治疗.其他措施:抗凝扩血管药物,冷伤部位封闭疗法.以上注射TAT及应用抗生素.营养支持.3全身冻伤的治疗 复苏过程维持呼吸道通畅,吸氧.纠正异常心律.必要时除颤复苏.胃管内热灌洗或温液灌肠有助复苏.扩容纠酸.有肾功能不全脑水肿则利尿,2018年7月13日,61,第四节 咬螫伤,兽咬伤
18、 狂犬病 伤后应以狂犬病免疫球蛋白作伤口周围浸润注射.采取狂犬病疫苗主动免疫在伤后第3、7日皮内注射两点(每点0.1ml),第14,28日备皮内注射一点.如曾接受主动免疫,则伤后仅在当天与第3天强化主动免疫各一次.猫抓病 治疗用强力霉素或利福平口服,庆大静滴.蛇咬伤 急救措施 现场以布带等物绑扎伤肢近心端,用3%过氧化氢或0.05%高锰酸钾液冲伤口,去毒牙及污物.伤口深切开真皮或用三棱针扎刺后拔火罐抽吸毒液.胰蛋白酶2000U加入0.05%普鲁卡因20ml伤口周围浸润.解毒药物.虫螫伤 蜜蜂螫后拔除蜂刺,弱碱洗敷,口服蛇药片 黄蜂螫后以食醋纱条敷贴.蝎螫伤,局部冷敷,近心端绑扎.口服及局部应用蛇片.蜈蚣咬伤 碱性液洗涤,局部封闭,口服及局部敷南通蛇药.水蛭咬伤 以醋、酒、浓盐水、清凉油滴于蛭体去除,压迫止血.止血药物.,
