1、血管通道的建立与维护技术,山西省肿瘤医院 许俊娥,静脉血管通道的发展,血管通道的类型与适用范围,血管通道的评估与选择,血管通道的建立与维护技术,MST(改良赛丁格）技术置入PICC,内容简介,1628年，英国医生哈维发现了血液循环，认识到血液的运输作用，从而奠定了静脉输液的基础。1656年，英国医生克里斯朵夫和罗伯特用羽毛管针头，把药物注入狗的静脉，为历史上首例注入血流的行为。1832年，欧洲的一次瘟疫流行，苏格兰医生托马斯成功将盐类物质输入人体。成功奠定静脉输液治疗模式。1957年，发明一次性头皮针,静脉输液的飞速发展。1964年，第一代静脉留置针。1967年，首例锁骨下静脉穿刺。1972年
2、，美国成立静脉输液学会-静脉输液作为一个专业学科得到认可。80年代：PICC的广泛应用-静脉输液工具材料更安全。90年代：静脉输液工具更先进。1999年12月，中国静脉输液学会在北京成立。,静脉输液工具的发展史,如果你试着在百度里搜索里敲下“关于静脉输液” 这个词条，你会看到如下内容： 中国嫣然成了一个输液大国； 中国人对输液乐此不疲； 中国存在着严重的过度输液现象； 中国医院的输液室人满为患； 中国医院的输液方式令人担忧； 在中国，输液已经成了一种就医文化。,关于静脉输液,静脉输液亟待解决的问题 （医生、护士、病人）规范静脉输液的准入更新输液理念和知识选择适宜的输液器材掌握药物的性能与使用实
3、行个体化的输液护理,中国静脉治疗现状,主动静脉评估率：口头为主、无实施方案；评估未达到制度化、流程化；静脉输液渗出、外渗与外溢；静脉炎,中国静脉治疗现状,“静脉输液”与“静脉治疗”的概念不清；缺乏主动静脉治疗的能力与理念；对静脉治疗技术发展关心程度不足；缺乏管理者必须的管理力度与推动力度。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,静脉输液工具种类,外周静脉输液工具：头皮钢针 留 置 针 (PIV) 中线导管（Midline）,中心静脉输液工具： CVC隧道式CVC PICC输液港（PORT）,各静脉输液工具详解,中心静脉导管,外周导管,外周静脉短导管,中长导管,经外周置入的中心
4、静脉导管,经外周置入的中心静脉导管,中心静脉导管,植入式输液港,植入式输液港,血管通道的评估与选择,评估原则1.患者因素：外周血管，皮肤状况，危险因素，其他情况2.治疗方案：熟悉化疗方案及疗程，包括药物理化性质、治疗时间和频率3.护士资质：经过专业培训，掌握相关知识，考核合格才可实施化疗静脉给药,药物/液体,非刺激性,血管条件,7天,血管条件好,血管条件差,7天,治疗周期,中长导管,PIV,CVC,PICC,PORT,PICC,刺激性/发泡性,16周,一次性输注/输注时间不超过60分钟/新血管,6周以上,pH9,PICC/CVC,PICC,CVC,PIV,血管通道工具的选择,血管通道的选择,根
5、据患者血管通道的条件，化疗方案，化疗周期，药物类型，输注速度及持续时间，患者的舒适度和活动，选择最佳的血管通道,2016INS标准,周围血管通道,短期输注非刺激性抗肿瘤药物成人首选前臂大血管，选择粗直、光滑、无静脉瓣、有弹性的血管；避免24小时内在同一部位多次穿刺避免挤压输液导管来确认有无回血，因为可能会造成静脉压力的显著改变而引起静脉破裂，可使用注射器抽回血，或重力原理来检查静脉回血和输液的通畅性,外周静脉给予发疱剂的限制,一次性输注或短期输注时间不超过60分钟选择新的输注部位给药前由两名护士共同确认回血，然后每1015分钟监测穿刺部位给药前评估周围血管给药的利弊，必要时记录,通道工具的选择
6、,6.2.1 评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，选择合适的输注途径和静脉治疗工具。6.2.2 评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的情况下，尽量选择较细、较短的导管。6.2.3 一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针。,静脉治疗护理技术操作规范,通道工具的选择,6.2.4 外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注。6.2.5 PICC宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测（耐高压导管除外）。6.2.6 CVC可用于任何性质的药物输注，血液动
7、力学监测、不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。6.2.7 PORT可用于任何性质的药物输注，不应使用高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。,静脉治疗护理技术操作规范,25,血管通路 的建立,外周静脉留置针的置管技术：,导管的选择：16-18GA的导管适合于行大手术的患者18-20GA的导管适合于需要快速静脉输液、成分输血及输注粘稠药物的患者20GA的导管可用于输注血液制品及大部分静脉输液20-24GA的导管适用于老年人和儿童进行静脉输液,外周静脉留置针的置管技术：,置管技术：患者取舒适体位，选择穿刺静脉，进行皮肤消毒在进针点上方10cm处扎止血带，时间不超过2分钟，松紧度适宜完全
8、打开留置针外包装，取出留置针，左右松动针芯右手拇指及示指持针翼及抵住导管座，绷紧皮肤，嘱患者握拳以1530角，直刺静脉，进针速度要慢见回血后降低到510角再进针2mm，将针芯后撤23mm持导管座及针翼，将导管与针芯一起全部送入血管。松止血带，松拳，打开调节器，确认通畅，拔出全部针芯,外周静脉留置针的置管技术：,皮肤消毒：范围8cm*8cm消毒剂： 使用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液 浓度不低于0.5%的碘伏 2%碘酊和75%乙醇导管固定：选择透明、透气性好、低致敏、黏贴牢固的无菌敷料 以穿刺点为中心用无菌透明敷料无张力塑形固定 延长管U型固定。肝素帽要高于导管尖端水平，且与血管平行 敷料要将隔离塞
9、完全覆盖，可用胶带辅助固定 使用Y型留置针时，Y型接口朝外固定,2016INS标准,外周静脉留置针的置管技巧：,1）除了采用止血带，还可利用重力原理将肢体放在低于心脏的位置数分钟，让患者反复握拳轻轻向下摩擦血管等方法帮助血管扩张。此外，局部热敷也能促进血管扩张，有效提高穿刺成功率。2）穿刺前需谨慎评估患者的置管需求与困难以及护士的技术水平，制定最佳置管方案，以提高穿刺成功率。3）有条件可采用血管成像导航仪帮助识别和选择穿刺血管。,中心静脉导管技术（CVC）,中心静脉导管（CVC）是指经皮肤直接自颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉进行穿刺，并沿血管走向直至中心静脉（上腔静脉、下腔静脉）的导管,CVC置
10、管过程中并发症的预防,1）只有当中心静脉插管产生的益处高于风险时，方可采用。2）导管尖端不可放置或移位至心脏，以免增加血栓、导管移位和心律失常的风险。3）需拍摄X线片或通过其他影像学检查，如导管造影，以确定导管尖端位置。如症状提示可能有导管移位或无回血时，需要复查。4）操作者应经过专业培训，在培训期间的操作必须由有资历的人员密切监督，以确保独立操作前达到要求的技术水平。,5）除紧急情况外，应在严格无菌状态下置入导管，包括洗手，穿戴无菌手套、口罩、帽子、无菌衣，铺无菌单和正确的皮肤消毒。6）在非完全无菌状态下置入的导管，应在条件允许下尽早替换。7）操作者应提前阅读产品说明书和警示提示，因为他们涵
11、盖了安全使用产品的重要信息。8）如有条件，使用超声引导进行中心静脉置管，以减少反复插管试探次数和机械并发症。,CVC置管过程中并发症的预防,置入静脉通路装置的并发症,空气栓塞臂丛神经损伤劲动脉/锁骨下动脉损伤断管栓塞导管尖端错位导管出口处出血/形成血肿气胸、血胸、乳糜胸或胸腔积液,血管通路的维护,应用A-C-L导管维护最佳实践标准是减少输液相关并发症的解决方案A- Assess导管功能评估C- Clear 冲管L- Lock 封管,37,A-C-L导管维护最佳实践标准,A- Assess the function of the catheter 导管功能评估（抽回血）导管穿刺期间导管留置期间C
12、- Clear 冲管L Lock 封管,38,抽回血-每剂输液治疗前应检测导管的回血情况穿刺期间-评估短外周导管是否已被恰当放置留置期间-评估留置导管的开放情况无回血则说明导管功能丧失观察输液速度冲、封管是否困难,Assess导管功能的评估,39,A-C-L导管维护最佳实践标准,A- Assess导管功能评估C- Clear 冲管：将导管内残留的药液和血液冲入血管L Lock 封管,40,冲管的目的,美国INS指南维持通畅避免药物间反应 很多药物间都有配伍禁忌药物沉淀在导管内形成堵塞,41,没有足够冲管会造成：,并发症导管堵塞血液凝结药物沉积CRBSI机械阀TPN/ 输血,42,A-C-L导管
13、维护最佳实践标准,A- Assess导管功能评估C- Clear 冲管L- Lock 封管：输液完毕或在两次间断的输液之间，需用封管液封管，维持导管通畅。,43,通过相应的手法，给予导管正压，确保留置导管内全是封管液，而不是药液或血液,封管方法正压封管,44,有小夹子：推封管液至剩余0.5ml，靠近针座处夹紧小夹子；一手持小夹子，一手快速将延长管（拿捏输液接头一端）推至输液夹底部；移除注射器或者冲洗器。,外周静脉短导管正压封管有小夹子,45,没有小夹子：将针尖斜面留在肝素帽内，当推注封管液剩余0.5ml时，边推液边拔针头，推液速度大于拔针速度,外周静脉短导管正压封管没有小夹子,46,夹闭导管,
14、患者安全问题 预防气体栓塞维持导管腔内的正压效果，预防血液回流至管腔断开或者置换输液器、延长管、附加装置、无针接头等,2016INS标准,2016INS标准,冲管和封管,定期使用生理盐水或肝素盐水冲洗血管通路标准：何时冲管：每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲洗导管；每一次输液后，应该冲洗导管，以便将输入的药物从导管腔内清除，防止不相容药物之间的接触何时封管：在输液结束冲管之后，应该封管血管通路装置以减少血管通路装置阻塞发生的危险,50,冲封管实践标准,首选单剂量小瓶&预充式冲洗器最小剂量要求：管腔内容积的2倍；PICC（4Fr）+延长装置 容积*2=2.66ml外周留置针容积（
15、20G）*2=2.20ml对于采血或者输血而言，可能需要更大容量的冲洗液。,51,冲封管实践标准,注射器选择标准：注射器的大小应该遵照厂家要求；冲洗注射器的应选择对导管产生较小压强型号；标准的3ml注射器产生的压强=55 p.s.l标准的10ml注射器产生的压强=19.75 p.s.l建议使用10ml管径的注射器用于冲封管。,冲封管实践标准,对于新生儿患者，由于其药物代谢和排泄的生理成熟度存在差异，所以冲洗液和/或封管液均不应含有防腐剂成人和儿童患者使用每一次外周静脉短导管之后，都应使用不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液（美国药典）封管外周短导管：生理盐水PICC，CVC：0-10u/ml 肝素盐
16、水Port ：100u/ml肝素盐水透析导管：1000u/ml肝素盐水,冲封管实践标准,2011INS：对于术后患者需要使用肝素盐水封管液应谨慎。倘若使用，建议从术后第4天到第14天，或直到停止使用肝素盐水这一段时间内，每2-3天监测一次血小板计数，监测肝素导致的血小板减少症的发生。,冲封管实践标准,护士在给予药物和溶液之前，作为评估导管功能的一个组成部分，护士应该抽回血（见标准61，肠外药物和溶液给药）在给予药物和溶液之前，如果遇到阻力和/或者不能抽出回血，护士应该采取其它方法来评估导管的通畅性，不能用力冲洗导管。（见标准56，导管清洁）；3,6（）,冲封管实践标准,当药物与生理盐水不相容时
17、，应该先使用5%葡萄糖注射液冲管，然后再用生理盐水/肝素盐水封管由于葡萄糖可为生物的被膜生长提供营养，所以应该将其冲洗出管腔。,56,塞丁格引导下 PICC置管术,57,锁骨下静脉,上腔静脉,头静脉,贵要静脉,肘正中静脉,PICC相关血管解剖学,静脉血管直径及血流量,PICC血管选择,贵要静脉,正中静脉,头静脉,前粗后细与腋静脉 成锐角静脉瓣多末选静脉,直、粗、 移行为腋 静脉静脉瓣少首选静脉,浅、直、 短静脉瓣多次选静脉,PICC置管方法,传统PICC置管(盲穿）改良塞丁格技术（MST）PICC置管超声引导下改良塞丁格技术（MST）PICC置管,传统PICC置管,1929年德国外科医生Wer
18、ner Forssmann从自己前臂肘窝放置了第一根静脉导管，成为历史上第一个使用PICC的人1956年因此项技术获得诺贝尔医学奖,传统PICC置管,国外60年代开始实行经外周静脉置入中心静脉导管技术PICC在1997年被引进中国，近二十年在肿瘤化疗、刺激性药物输注、静脉营养治疗、长期静脉输液患者中得到广泛临床应用,改良塞丁格技术（MST）PICC置管,1953年，瑞典放射科医生Dr .Sven-Lvar Seldinger (1921-1998)改良了传统的置入导管方法，应用导丝置入中心静脉导管技术，这种技术后来以他的名字命名。,改良塞丁格技术（MST）PICC置管,20G-21G留置针穿刺
19、操作方法简单、护士最为熟悉穿刺损伤小、成功率高痛苦小、病人易接受有导引钢丝确定血管通畅性穿刺成本费用相对低，节省时间更符合目前的国情,改良塞丁格技术（MST）PICC置管,比起传统的PICC穿刺方法，应用MST使得PICC置管成功率进一步提高，同时减少了穿刺时的相关并发症。减轻操作者的压力在现有的条件下能使更多病人从这项技术中先获益是开展超声引导下MST-PICC置管的基础操作,改良塞丁格技术（MST）PICC置管,改良塞丁格技术用标准 IV 的套管针或小号针头进行静脉穿刺通过套管及穿刺针送入导丝 拔出针或套管扩张器插管器组件沿导丝送入，必要时可皮肤切开，扩大穿刺部位拔出导丝及扩张器 通过插管
20、器置入 PICC,盲穿与塞丁格引导下置管的对比,67,改良的赛丁格技术PICC置管操作标准,一、操作前评估及准备：患者评估患者告知环境评估护士准备用物准备,1.1 患者评估标准,查对医嘱和知情同意书评估符合PICC置管适应症、无PICC置管禁忌症意识、生命体征、心肺肝肾功能及相关检验报告过敏史(药物、材料、消毒液)患者配合程度血管评估（观察局部皮肤情况，扎止血带，查看双侧上臂，选择最适于置管的血管，首选右侧贵要静脉）评估时（三）：知情同意书 医嘱 止血带,1.2 患者告知 环境评估,解释留置PICC的目的及配合事项嘱患者排尿、排便环境清洁，光线充足,留置PICC的目的及配合事项,目的：1. 保
21、护外周静脉，防止刺激性药物（如化疗药物）和高渗性药物导致的静脉炎与渗漏性损伤。2. 减少反复静脉穿刺带来的痛苦，提高生活质量。3. 创伤小，感染机会少，可长期保留在血管内（留置时间不宜超过一年或遵照产品说明书）。配合事项：在穿刺前配合握拳，穿刺成功松拳送管时嘱患者将头转向静脉穿刺侧，并低头使下颌贴近肩部,1.3 护士准备,洗手（至少15秒）佩戴口罩、筒帽,PICC套件1套、赛丁格套件1套无菌物品：250ml无菌生理盐水2袋、20ml注射器2支（儿童10ml）、输液接头PICC穿刺包（无菌隔离衣、无菌手套2副、10*12透明敷料、无菌胶布、治疗巾3块、孔巾1块、镊子2把、直剪1把、纱布5块、大棉
22、球8个、小药杯1个、消毒盘2个、止血带、纸尺）其他必需品：基础治疗盘（含碘剂、75%酒精）、皮尺、止血带、胶布、快速手消毒液医用垃圾桶、生活垃圾桶、利器盒必要时备：弹力绷带、2%利多卡因1支、1ml注射器1支、肝素钠1支（口述）,1.4 用物准备,改良的赛丁格技术PICC置管操作标准,二、操作步骤（15项）安置体位评估血管测量穿刺点的消毒铺无菌单预冲导管静脉穿刺 送插管鞘置入导管撤出导入鞘,撤出支撑导丝修剪导管长度安装连接器连接输液接头抽回血，冲封管清理局部思乐扣固定法,2.1 安置体位,根据病情选择合适体位（平卧、半卧位、坐位）。术侧手臂外展90度（口述）。暴露穿刺区域，患者酌情戴口罩、帽子
23、。,2.2 评估血管测量,扎止血带，选择预穿刺点，做标记。打开PICC穿刺包，患者手臂下铺垫巾。,测量置入长度:从预穿刺点到右胸锁关节再向下至第三肋间隙测臂围(双侧)：肘横纹上10cm处，记录手消毒，戴无菌手套,2.2 评估血管测量,2.3 穿刺点的消毒,以穿刺点为中心环形整臂消毒：先75%酒精3遍（顺、逆、顺）。再碘剂3遍（方法同75%酒精）整臂消毒。助手协助保护消毒上肢，待干。,2.4 铺无菌单,患者手臂下铺第二块无菌治疗巾，放置无菌止血带。脱手套。穿无菌隔离衣、戴第二副无菌手套，并用生理盐水冲洗干净手套上的滑石粉（无粉手套也要求冲洗），用干纱布擦干。铺无菌大单及孔巾，覆盖术侧肢体，暴露穿
24、刺点。,2.5 预冲导管,助手按无菌原则投递注射器、PICC穿刺套件及塞丁格套件、输液接头，协助术者抽取20ml生理盐水2支备用。检查导管完整性，预冲及浸润PICC导管、减压套筒、延长管、输液接头。,2.6 静脉穿刺 送插管鞘,扎止血带：在上臂扎止血带，使静脉充盈，嘱患者握拳。穿刺点处局部麻醉，以2%利多卡因0.10.2ml皮内注射（可选项）。,2.6 静脉穿刺 送插管鞘,静脉穿刺：绷紧皮肤，以1530度角实施穿刺，见回血，减小穿刺角度，推进1-2mm，右手保持钢针针芯位置，左手单独向前推进外套管（静脉穿刺手法正确，穿刺成功）松止血带，嘱患者松拳（口述）。,2.6 静脉穿刺 送插管鞘,撤出穿刺
25、针针芯：操作者左手拇指固定插管鞘，中指、无名指按压插管鞘末端处上方的静脉止血，右手撤出针芯。,2.6 静脉穿刺 送插管鞘,送导丝，撤除穿刺针，保持导丝外露10-15cm左右。穿刺点周围可进一步给予麻醉（可选项)小手术刀扩皮方法正确（口述：刀背冲向导丝，避免切割导丝，向外上扩皮）。,2.6 静脉穿刺 送插管鞘,沿导丝将插管鞘（扩张器/导入鞘组件）缓慢送入血管，方法正确，插管鞘下方垫无菌纱布。,2.6 静脉穿刺 送插管鞘,拧开插管鞘上的锁扣，分离扩张器、导入鞘，按压穿刺点及导入鞘前方，同时将扩张器和导丝一起拔出，注意手法（防止出血），同时检查撤出导丝的完整性。,2.7 置入导管,固定好导入鞘，将导
26、管自导入鞘内缓慢、匀速送入。,2.8 撤出导入鞘,导管头端到达肩部（置入约10cm）时，嘱患者将头转向静脉穿刺侧，并低头使下颌贴近肩部，以防止导管误入颈静脉，继续置入导管。,导管置入预定长度，嘱患者头恢复原位，压住导入鞘远端静脉，稳定导管位置，撤出导入鞘（自静脉内撤出导入鞘，使其远离穿刺口），抽吸回血。,2.8 撤出导入鞘,2.9 撤出支撑导丝,导管与支撑导丝的金属柄分离 轻压穿刺点以保持导管的位置缓慢平直撤出支撑导丝 再从导管上撤出导入鞘。,2.10 修剪导管长度,清洁导管上血渍 。至少保留体外导管5cm,用无菌直剪与导管保持直角（90）剪断导管,注意不要剪出斜面或毛碴。导管的最后1cm一定
27、要剪掉，否则导管与连接器固定不牢。,2.11 安装连接器,将减压套筒安装到导管上。再将导管连接到连接器翼形部分的金属柄上,注意一定要推进到底,导管不能起摺。最后沿直线将翼形部分的倒勾和减压套筒上的沟槽对齐，锁定两部分。,2.12 连接输液接头,安装肝素帽或输液接头，再靠近穿刺点约1cm外扣好白色固定护翼。,2.13抽回血 冲封管 清理局部,抽回血，在透明延长管处见到回血即可。用20ml澄清生理盐水脉冲式冲管，正压封管。清理干净穿刺点及周围皮肤的血渍，待干。,手法,2.14 思乐扣固定法,涂皮肤保护剂,按压,撕开,贴放,在摆放思乐扣处均匀涂抹一层皮肤保护剂，待干15秒或至不粘手套为止,按思乐扣上
28、箭头所示方向（箭头指向穿刺点）将导管装在思乐扣立柱上，锁定纽扣,导管出皮肤处逆血管方向摆放弧形（ “L”或“U”型）,依次撕除思乐扣的背胶纸，将思乐扣贴在皮肤上,2.14 思乐扣固定法,口述：以患者活动时，减压套筒尾端导管不形成死折为原则穿刺点上方放置小方纱，10*12cm透明敷料无张力粘贴，透明敷料应完全覆盖住思乐扣(塑型）。穿刺点在贴膜中部,胶带蝶型交叉固定贴膜下缘，再以胶带横向固定。胶带横向固定延长管。,2.14 思乐扣固定法,改良的赛丁格技术PICC置管操作标准,三 操作后记录 整理用物 告知尖端定位填写PICC长期护理手册健康教育,3.1 记录 整理用物 告知,脱手套在胶布上注明穿刺
29、者姓名、穿刺日期和时间、体内/外露长度/臂围根据需要弹力绷带包扎协助患者活动手臂再次查对处理用物，洗手,3.2 尖端定位,X线拍片确定导管尖端位置,3.3 填写PICC长期护理手册,记录置入导管的长度/外露长度导管的型号、规格、批号所穿刺的静脉名称、臂围根据X线拍片结果，记录（穿刺过程描述是否顺利，患者有何不适，导管尖端位置等）,3.4 健康教育,为患者或家属进行置管后健康教育,改良的赛丁格技术PICC置管操作标准,四 终末质量无菌观念强，能认真执行查对制度沟通有效，患者感到安全满意操作规范、有效，手法正确，患者痛苦小,操作前对置管流程要熟练操作者及患者体位要舒适。如需要，皮肤切口切开要足够大。遇到阻力不能强行推进导丝。使用适合的PICC导管型号,改良的赛丁格技术PICC置管操作标准成功置管要领,
