1、2016级 神内科 连红亮,影像学在脑梗死的应用,1,概念:脑梗死指因脑部血液循环障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。脑梗死:包括脑血栓形成腔隙性梗死和脑栓塞等。 约占全部脑卒中的70%,精品,2,一、脑血栓形成：是脑梗死最常见的类型,斑块破裂,泡沫细胞,单核细胞,黏附分子,胆固醇,精品,3,病因和发病机制,1. 动脉粥样硬化：发生在管径500m以上高血压病、糖尿病和高脂血症可加速动脉粥样硬化。常见部位： 颈总动脉与颈内、颈外 动脉分叉处 大脑前、中动脉起始段 椎动脉进入颅内段 基底动脉起始段 和分叉部 椎动脉在锁骨下 动脉起始部,精品,4,精品,5,正常头颅CT,6,基底
2、节区,前肢,膝,后肢,屛状核,内囊,头颅检查方法,CT:轴位为主 骨窗（窗位：500-600HU；窗宽：3000HU）软窗（窗位：35HU；窗宽：80HU）,基底节区,Basal ganglia,脑干,Brain stem,小脑,Cerebellar hemisphere,颅内病变的CT表现,灰白质分界不清 脑沟、脑裂变浅消失,一、缺血期46h的CT表现,24小时后,一、缺血期46h的CT表现,岛带征 岛叶密度减低并肿胀。 对大脑中动脉区梗塞，这是一个非常有提示意义但又很细微的早期征像（容易漏掉）。这个区域对脑缺血是非常敏感的，因为它们远离侧枝循环。,脑组织密度减低6小时内CT发现低密度影，高
3、度密度提示是不可逆的脑损伤。这代表着更广泛的梗塞范围，更严重的症状，不乐观的临床进程，并且出血的风险更高。因此中风病人6小时内出现低密度影，意味着一个坏消息。,一、缺血期46h的CT表现,脑组织密度减低=不可逆脑损伤,脑实质内边界较清晰的低密度区与闭塞血管供血区一致低密度区内部可不均匀多24h ，脑水肿加重，CT可显示,（二）坏死、吞噬期的CT表现,脑组织密度减低=不可逆脑损伤,请在此输入您的标题,低密度/脑梗塞,（三）液化坏死期（12m）的CT表现,软化灶：梗塞灶坏死液化，密度逐渐减低，最后与CSF相等。 脑萎缩,请在此输入您的标题,低密度/囊变,正常头颅MRI,信号改变 在T1WI表现为低
4、信号； T2WI和FLAIR上表现为高信号常规序列中的T2WI和FLAIR上高信号就类 似于CT中的低密度。形态改变、增强扫描与CT相似。,脑梗塞的MR,正常轴位T1WI,正常轴位T2WI,液体衰减反转恢复序列（Flair）,该序列是近年发展起来的扫描序列，分为T1Flair和T2Flair两种， T1Flair主要有显著的灰白质对比度，图像的组织界面清晰。 T2Flai是T2WI序列重要的补充，主要是通过编制扫描序列中不同的脉冲方式，达到抑制自由水，突出显示结合水的目的。,正常轴位T2Flair,病灶的T2WI，Flair比较,弥散加权成像（DWI）,弥散加权成像的基本原理是分子的不规则随机
5、运动，单位是mm2/s； MR弥散成像的宏观表现用表观弥散系数ADC表示，正常组织的ADC值在6810-4mm2/S。,在正常脑组织中水分子的弥散方向是均匀的，所表现的ADC值是相对稳定的； 脑梗死发生时，首先是细胞毒性水肿，细胞内水份增加，水分子的弥散受限制，即ADC值降低，弥散加权成像上病灶表现为高信号，在脑梗死后期，细胞破裂和血管源性水肿，水分子的弥散又恢复正常，表现为弥散加权上高信号逐渐减低，ADC值逐渐增高，在1周至10天左右恢复正常，即假正常化。 弥散加权成像最早用于检出超早期脑梗死，目前还用于对肿瘤、脱髓鞘病、脑炎等的诊断。,弥散加权成像(DWI)原理,Tissue Sample
6、 A,自由弥散水 = 图象黑,Tissue Sample B,弥散受限制的水= 图象亮,DWI可敏感显示细胞内外水运动的弥散梯度DWI图自由运动的水越多 = 图象越黑 DWI图受限制的水越多图象越亮（细胞毒性水肿）DWI理论上30分钟即可做出诊断，是诊断脑梗塞最敏感的序列,神经系统成像,正常轴位DWI,脑梗死的超急性期,超急性期脑梗死这一概念是在一些溶栓治疗开展而衍生出来的，认为起病36小时内使用效果最好，不良作用最小。这一阶段位于梗死核心周围的所谓半影区（penumbra）内的缺血组织还有机会得到挽救。,简介 缺血半暗带：脑缺血后坏死周围的脑组织,其血流灌注水平低于维持正常脑功能的血流水平,
7、但高于引起脑形态结构发生改变的脑血流水平。 “半暗带”内存在着大量处于休眠状态或半休眠状态的脑细胞，这些细胞仅能维持自身形态的完整，由于缺少能量的供应，无法行使原有的正常功能。因此，如何挽救这些细胞即半暗带，已经成为目前临床治疗的关键和热点。急性脑卒中患者行影像学检查的目的：排除出血分辨不可逆的脑组织和可修复的脑组织。确认主要颅内或颅外动脉的狭窄和阻塞。因此，通过影像学检查可以确认哪些患者适合溶栓治疗。,脑组织密度衰减脑组织的缺血的CT表现是由离子泵失效所导致的细胞毒性水肿引起的。离子泵的失效是由于ATP供应不足。脑组织含水量每增加1%，CT值衰减2.5HU。下图是右侧大脑半球缺血的CT改变。
8、,超急性脑梗死（2小时）,发病后一小时行MR扫描，你发现了什么？,这些图像是正常的,DWI序列上显示一个右侧大脑中动脉供血区的广泛的弥散受阻，基底节同时受累,脑梗死（1小时）：超急性期,T2WI,T1WI,DWI,脑梗死（6小时）超急性期,病变区脑回增厚、脑沟变窄.,DWI:明亮高信号.,T2WI FLAIR,脑梗死（18小时）急性期,常规MRI：信号出现异常。,T1WI,T2WI,脑梗死（72小时）亚急性期,常规MRI： 信号异常，中线略有偏移,MRA：右侧大脑中 动脉主干闭塞,T1WI,T2WI,T2WIFLAIR,脑梗死（25天）慢性期,对比急性期外院MRI,T1WI,T2WI,脑梗死（25天）慢性期,对比急性期外院MRI,存在细胞毒性水肿的脑细胞崩解，明显减少或消失，病灶周边一带为高信号，中央为低信号。,T2WIFLAIR,脑梗死（1年后）,软化灶形成,T1WI,T2WI,T2WIFLAIR,DWI,Thanks !,
