1、肛管直肠周围感染的治疗策略,天水市第一人民医院普外科 朱立新,概念,肛门直肠周围脓肿简称肛周脓肿。一般是指肛腺感染后炎症向肛管直肠周围间隙组织蔓延而发生的化脓性疾病。本病任何年龄均可发生，但以2040岁的青壮年居多，婴幼儿也时有发生，男性多于女性。,正常肛周解剖,临床表现,1肛门周围脓肿位于肛门两侧边缘。全身感染症状不明显。局部持续跳痛，排便时加重。局部红肿、发硬、压痛，后期出现波动感，有波动后可自行破溃形成肛瘘。穿刺抽出脓液。,临床表现,2坐骨直肠窝脓肿位于坐骨直肠间隙内。局部剧痛，全身症状明显，寒战、发烧、乏力等。排尿困难及肛门部有坠胀感。患侧肛门旁肿胀及触痛。指诊检查：患侧明显触痛，有饱
2、满及波动感，穿刺抽出脓液。白细胞计数增高。,临床表现,3黏膜下脓肿位于直肠黏膜下和肌层结缔组织内。脓肿较小，全身症状不明显。肛门窨15有不适感。指诊检查：直肠壁有卵圆形突起，有触痛及波动，破溃后形成内瘘。,临床表现,4骨盆直肠窝脓肿位于骨盆直肠间隙内。全身感染症状明显，发热、乏力，头痛等。排尿困难及肛门部有坠感。指诊检查：直肠前壁饱满，有波动感及明显触痛，穿刺抽出脓液。白细胞计数增高。,肛周脓肿的解剖位置,疗方案及原则,全身症状明显者：应予卧床休息。控制感染选用抗生素，肌内注射或静脉滴注。局部热敷或热坐浴。脓肿形成后切开引流，在切开前应先行穿刺，抽出脓液后，再按穿刺的部位和深度行切开并放置引流
3、管。近年有人主张行一次性切开引流手术，但必须掌握好适应证。,手术原则,麻醉充分。切口合理、清创彻底，引流通畅、挂线分层，合理分期。依据术前、术中诊断定位、分型。,1.坐骨直肠窝脓肿,在压痛或波动明显处穿刺得脓后，做一弧形切口，距肛缘大于5cm，分离脓腔问隔，冲洗脓液及坏死组织，纵向贯穿双股橡皮筋挂线，适当紧扎，勒割引流。对肛提肌以下的脓肿，应尽量找到感染的内口，如内口与脓腔间的管道表浅，可同时切开或切除，如管道通过外括约肌深层，则采用挂线疗法，避免形成肛瘘。,2.高位肌间脓肿,借助窥器充分显露肛管和直肠下端，在脓肿中心部位纵向切开，切口应足够大；已破溃的脓肿，以黏膜坏死处为中心扩大创口，清除脓
4、腔内脓液，坏死组织，探明脓腔与外口处距离，方向，放射状切开，选择对口引流部分挂线。,3.骨盆直肠窝脓肿,因其位于肛提肌上方，盆腔腹膜以下，间隙位置深容积大，易蔓延，切口应足够大，由脓腔向距肛周切开距离最近处切开，穿过肛提肌，分离肌纤维，脓腔间隔，冲洗后放置粗引流管，分清间隙层次，分别挂线。对肛提肌以上的脓肿，处理要慎重，不能在脓肿切开排脓后，同时切除脓腔壁与内口间的管道，如果切断了肛门外括肌深部、肛提肌及耻骨直肠肌，就会引起肛门失禁。耻骨直肠肌是维持肛门自控的关键，如果被切断，可形成完全性排便失禁，失去对干、稀便和排气的控制，使肛管向后移位出现肛门畸形，并发肛腺外溢、粘膜脱出和直肠脱垂等严重后
5、遗症。即使采用一期切开挂线术，应由有经验的医师决策或操作。没有十足的把握，一般在1个月后再行肛瘘手术。,4.多处复杂型脓肿,先处理深部较大脓肿，根据相互交通情况及类型，分别个体化处理，和(或)再次分期手术治疗，后期转归形成复杂瘘的，行旷置切开挂线方法治疗。急性、危重期蔓延侵袭范围广，如盆、腹腔脓肿并波及其邻近脏器，则剖腹行脓肿切开引流术。,后期治疗,术后换药时应严密观察伤口引流是否通畅。挂线的线结或橡皮筋松紧是否合适并予以调整。确保从脓腔基底愈合，以防假性愈合而脓肿复发。,坏死性筋膜炎,坏死性筋膜炎(NecrotizingfasciitissNF)是一种临床上少见的、严重的感染性疾病，常由多种
6、细菌感染引起的坏死性软组织感染，是由于感染造成皮下血管的栓塞导致坏死，进一步削弱局部的抵抗能力而使感染加重，造成恶性循环，感染和坏死沿筋膜迅速蔓延而造成大范围、快速坏死；坏死性筋膜炎发病急骤，进展快，全身中毒症状重，如不能及时处理可引起毒血症、败血症和感染中毒性休克，死亡率高达30% -50%；,肛周会阴部是其常见的感染部位 2016年3-7月，我科收治3例患者均为因高位肛周脓肿延误治疗导致的会阴部坏死性筋膜炎.,该患者在当地医院多次行肛周脓肿切开引流术，入院时已出现感染中毒性休克，在ICU抢救治疗后患者生命体征平稳，行乙状结肠姑息性造瘘,临床资料,3例患者中均为男性，年龄29-59岁，平均3
7、6岁 发病诱因:均为高位肛周脓肿误诊或其他原因导致治疗延误 感染部位均为会阴部，有2例蔓延至腹股沟区，1例波及下腹部。,临床资料,临床表现均以发热为首发症状，抗炎治疗6-11d不等，平均7.5d，病情突然加重，肛周、会阴部胀痛明显并迅速发展，同时伴寒战、高热 局部体征:肛周会阴部开始时皮肤红肿，类似蜂窝织炎，迅速向四周蔓延，很快累及阴囊，阴茎，甚至下腹部；随后由于血管栓塞，皮肤苍白，可出现典型的、散在性皮肤血泡形成或青紫坏死 切口内组织苍白、水肿、有淡黄色或血性渗液，伴腐臭味,临床资料,全身中毒表现明显，可有神志淡漠、反应迟钝，血压下降辅助检查:血WBC高达16109/L-23109/L，血沉
8、加快，血红蛋白降低 可出现低钠、低蛋白血症等 组织培养可培养出混杂的大肠杆菌、溶血性链球菌、粪链球菌等。其病理检查为坏死筋膜组织，伴多发小血管栓塞 CT提示坐骨直肠窝或直肠后间隙脓肿，肛周、阴囊软组织肿胀、局部积液、积气。,治疗方法,全身治疗：休息观察，全身联合应用广谱抗菌药物及支持治疗，补液及维持水电解质平衡，静脉营养支持。,治疗方法,局部治疗：肛周脓肿:切开、置管引流，每日用3%双氧水、甲硝唑及生理盐水反复冲洗会阴、阴囊红肿区：多处切开引流，切口3-6cm，充分分离，尽力切除坏死组织，通畅引流，切口每日用3%双氧水、甲硝唑及生理盐水反复冲洗，置双氧水纱布条引流。,结果,3例全部治愈出院，经
9、随访3个月患者创口全部愈合，无植皮者！,患者行乙状结肠造瘘术后3月来我科行闭瘘手术,讨 论,1883年Fournier 首先报道此病症，并称之Fournier综合征 ，1952年Wilson建议改称为急性坏死性筋膜炎。发病率约在0.4/100000，且比例在不断上升此病进展迅速，如得不到早期诊断及时治疗，则造成感染扩散，导致感染性休克甚至危及生命 肛周是此病的好发部位，常由于肛管直肠周围脓肿治疗不及时或对疾病认识不足，使病情发展而致，坏死性筋膜炎往往感染扩散至会阴部、肛周、阴囊、腹部、腿部。,讨 论,这3位患者都经历了一个明显治疗延误过程，从发热至确诊611d不等 ，平均7.5d 总结误诊和治
10、疗延误的主要原因有以下几点： 高位肛周脓肿发病早期局部表现不明显，症状不典型，3例患者均以发热为首发症状就医 其中有2例患者是在发热门诊或其他医院治疗数日，直到出现明显的肛周胀痛后，才转来我科 查体不仔细 这也是肛周脓肿被漏诊的重要原因 这种现象并不罕见 现在已很少有人愿意为患者做肛门检查了,体 会,在诊疗方面 我们体会有以下几点：早期及动态CT检查 CT检查灵敏度高 浅筋膜层肿胀及含气影 对于坏死性筋膜炎的早期诊断具有重要参考价值 同时还可以判断病变波及范围 观察有无肌层感染坏死的表现 明确腹腔 盆腔 肛周有无脓肿存在 为治疗方案确定提供重要的信息 随着治疗的进展 进行动态CT检查 对于观察
11、治疗效果 判断疾病转归具有重要价值,体 会,首先处理高位脓肿 以切开引流 置管冲洗为宜 尽量避免过于复杂的操作 同时对肿胀区域进行广泛切开 切口要多以通畅引流 但切口不宜过大 注意保护皮肤 特别是阴茎的皮肤 只要没有发黑坏死 尽量保留 以避免创面过大 需行二期植皮高压氧治疗 高压氧早期可以抑制厌氧菌的繁殖 提高抗生素的效能 晚期可以促进组织生长与修复 只要生命体征平稳 应尽早接受高压氧治疗,体 会,虽然3例患者均未培养出厌氧菌 但患者临床表现高度怀疑为厌氧菌所致的混合感染 故手术室 病房 高压氧舱治疗器械 患者衣物 床单及医疗废弃物均严格遵照消毒隔离制度进行处理 避免出现院内感染的播散。,总 结,坏死性筋膜炎虽为罕见的感染性疾病 但发展迅速 病死率较高 在临床上应引起重视 早期诊断 适时扩大清创手术 原发疾病的及时处理 抗生素及支持对症治疗决定了患者的预后。,
