1、肝功能不全 Hepatic insufficiency,主讲教师:陈丽,第一节 概述,一、肝脏疾病的常见病因和机制（一）生物性因素（二）理化性因素（三）遗传性因素（四）免疫性因素（五）营养性因素,二、肝脏细胞与肝功能不全实质细胞肝细胞肝脏：非实质细胞肝巨噬细胞、肝星形细胞、肝脏相关淋巴细胞、肝窦内皮细胞、,肝脏的功能物质代谢：包括糖、脂、蛋白、维生素等。分泌和排泄：胆汁（包括胆盐和胆红素）。凝血和抗凝血的调节免疫：产生Ig和补体；处理抗原、抗体；枯否细胞。生物转化: 药物、毒物、激素等。,肝脏细胞损伤,肝功能衰竭(hepatic failure),是肝功能不全的晚期阶段 主要表现:肝性脑病 肝
2、肾综合征,(一)肝细胞损害与肝功能障碍1、代谢障碍（）糖代谢障碍,（）蛋白质代谢障碍,、水、电解质代谢紊乱（）肝性腹水）门脉高压）血浆胶体渗透压降低）淋巴循环障碍）钠、水潴留（）电解质代谢紊乱低钾血症低钠血症,胆汁分泌和排泄障碍 高胆红素血症黄疸 肝内胆汁淤积,4.凝血功能障碍5.生物转化功能障碍 (1)药物代谢障碍 (2)解毒功能障碍 (3)激素灭活功能减弱,(二)肝Kupffer细胞与肠源性内毒素血症1. Kupffer细胞被激活损害肝细胞 （）产生活性氧 （）产生细胞因子:TNF-a、IL-1（）释放组织因子，启动凝血系统. Kupffer细胞功能障碍可导致肠源性内毒素血症（）内毒素入血
3、（）内毒素清除,（三）肝星形细胞与肝纤维化（四）肝窦内皮细胞与肝功能障碍（五）肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍,第二节肝性脑病一、概念、分类与分期概念继发于严重肝病的神经精神综合征分类内源性和外源性分期一期（前驱期）二期（昏迷前期）三期（昏睡期）四期（昏迷期）,二. 发病机制,(一) 氨中毒学说 (二) 假性神经递质学说 (三) 血浆氨基酸失衡学说 (四) GABA学说,提出依据,80%的肝昏迷患者血氨升高,肝硬化患者口服含氨药物或进食大 量蛋白质后血氨升高，并出现肝性 脑病症状及脑电图改变,(一)氨中毒学说（ammonia intoxication hypothesis）,中心论点,肝功能严重受
4、损,尿素合成障碍,血氨水平升高,进入脑组织中氨增多,脑功能障碍,(1) 氨清除,鸟氨酸循环障碍-ATP 酶受损 底物缺乏 门-体分流使肠内氨不经鸟氨酸循环,1.血氨增高的原因,(2) 氨产生肠黏膜淤血、水肿，菌群活跃上消化道出血合并肾衰弥散至肠道的尿素肌肉产氨,氨对脑组织的毒性作用,.干扰脑的能量代谢2. 使脑内神经递质含量发生改变 3. 干扰神经细胞膜的正常功能,.干扰脑的能量代谢产生消耗2. 使神经递质含量改变兴奋性（谷氨酸、乙酰胆碱） 抑制性（谷氨酰胺、氨基丁酸）,3. 氨对神经细胞膜的抑制作用氨与钾竞争细胞缺钾 干扰神经细胞膜上的钠钾酶活性 抑制神经冲动的形成、传导,提出依据,部分肝昏
5、迷患者血氨水平与临床表现无相关性,用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速恢复,（二）、 假性神经递质学说,中心论点,肝功能严重障碍,假性神经递质在网状结构神经突触部位堆积,神经冲动传递障碍,中枢神经系统功能障碍,昏迷,假性神经递质-结构与正常神经递质极为相似，能与 正常神经递质竞争结合同一受体，但 缺乏或具有 极弱的传递信号的能力，这样的一类由芳香族氨 基酸代谢产生的物质.如:苯乙醇胺和羟苯乙醇胺,1.脑干网状结构与清醒状态的维持 -脑干网状结构上行激动系统,2. 假性神经递质与肝性昏迷,提出依据,肝性脑病患者支链氨基酸(BCAA)/芳香氨基酸(AAA)较正常人显著下降,纠正BCAA/AAA，患
6、者中枢神经功能得到 改善,(三)、血浆氨基酸失衡学说,中心论点,肝功能障碍,门体循环,胰岛素,胰高血糖素,胰岛素/胰高血糖素,BCAA/AAA,AAA竞争入脑增多,抑制真性神经递质生成,3.血浆氨基酸不平衡的原因,苯丙氨酸,酪氨酸,色氨酸,血浆,血脑屏障,脑,苯丙氨酸羟化酶,中性氨基酸,苯丙氨酸,酪氨酸,多巴,多巴胺,去甲肾上腺素,苯乙胺,苯乙醇胺,-羟化酶,酪胺,羟苯乙醇胺,5-羟色氨酸,5-羟色胺,色氨酸,脱羧酶,色氨酸羟化酶,FNT苯丙氨酸色氨酸,FNT中性氨基酸5-羟色胺,FNT,脱羧酶,-羟化酶,4.芳香族氨基酸与肝性昏迷,(四) GABA (-氨基丁酸)学说1. GABA增高 血中
7、GABA主要来源于肠道，由谷氨酸经肠道 细菌脱羧酶催化形成。 2.GABA毒性作用-中枢神经主要抑制性神经递质,GABA与突触后神经元的特异性GABA受体结合 氯离子通道开放氯离子进入 神经细胞的静息电位处于超极化状态 突触后抑制肝性脑病。,图1614 突触后膜GABA氯离子复合体,(五)其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用 许多蛋白质和脂肪代谢产物如硫醇、短链脂肪酸、酚等对肝性脑病的发生、发展也有一定作用,(六）当前的观点综合学说,血氨增高,胰高血糖素胰岛素,谷氨酰胺,GABA 转 氨酶活性,促进AAA进入脑内,氨基酸失衡,FNT、5-HT正常递质,脑内GABA,+谷氨酸,三、肝性脑病的影响因素,氮的负荷,血脑屏障通透性,脑的敏感性,四、肝性脑病防治的病理生理基础,防止诱因降低血氨：口服新霉素，乳果糖纠正氨基酸失衡人工肝肝移植,第三节肝肾综合征 一、概念继发于严重肝病的肾功能衰竭.二分类肝性功能性肾衰 肝性器质性肾衰,三发病机制 1、血流动力学异常 2、肾血管收缩 1）肾交感神经张力 2）RAA激活 3）激肽释放酶-激肽系统活动异常 4）PG合成不足 5）内毒素血症 6）假性神经递质蓄积,谢 谢,谢 谢,
