1、安徽省诺如病毒感染性腹泻疫情处置技术方案,周虎啸2015年11月13日,一、概述,诺如病毒感染性腹泻是由诺如病毒属病毒引起的腹泻，是急性肠胃炎最常见的病原体，也是引起非细菌性腹泻暴发的主要病因。该病具有发病急、传播速度快、涉及范围广等特点。该病毒基因多样且高度变异，每隔数年就会出现新变异株，人一生中可多次获得感染。诺如病毒感染通常表现为自限性疾病，预后良好。,（一）病原学,诺如病毒（Norovirus，NV），又称诺瓦克病毒，属于人类杯状病毒科，诺如病毒属，属于单股正链RNA 病毒。诺如病毒是一组形态相似、抗原性略有不同的病毒颗粒。直径约为2635nm，无包膜，表面粗糙，球形，呈二十面体对称。
2、电镜下缺乏显著的形态学特征，负染色电镜照片显示，NV是具有典型的羽状外缘，表面有凹痕的小圆状结构病毒。 诺如病毒对热、乙醚和酸稳定，室温pH2.7环境下存活3小时，20%乙醚4处理存活18小时，60孵育30分钟仍有感染性，也耐受普通饮水中3.756.25ppm的Cl-浓度（游离氯0.51.0ppm），但在处理污水的10ppm的Cl-浓度中可被灭活。,（二）流行病学,1、传染源人类是诺如病毒胃肠炎唯一的传染源, 包括患者、隐性感染者和健康携带者。粪便排毒通常发生在暴露后15小时, 在暴露后2472小时传染性最强, 可持续到症状消失后2周以上。2、传播途径粪口途径是主要传播方式，也可以通过污染的水
3、源、食物、物品、空气等传播。由于病人的呕吐物和粪便可形成气溶胶，与病人接触也可传染。病人的呕吐物和粪便在自然界中污染水或间接污染食品，很容易造成暴发。暴发期间空气和污染物也是不容忽视的传播媒介。暴发中涉及的食物广泛，以贝类、沙拉、三明治、蛋糕、冰霜、冰块、饮水和木莓等直接食用品为主，其中贝类很可能来自污染水域，诺如病毒可在贝类生物体内累积，而且用消灭大肠杆菌的方法不能净化。3、易感人群人群对诺如病毒普遍易感，小剂量即可感染，感染后缺乏持久的免疫力。约半数患者病后可获短期对同株病毒的免疫，而不能对其它毒株产生交叉保护作用，所以极易出现反复感染。我国711个月的婴幼儿诺如病毒抗体阳性率为41.4%
4、，3岁以后抗体的阳性率达80%以上。,（二）流行病学,4、流行特征（1）诺如病毒是全球范围内引起人类急性胃肠炎的最重要的病原之一，可导致严重的公共卫生问题。其高度变异，具有传染性和抵抗力的新变异的重组株的出现，而导致全球的流行。（2）诺如病毒感染性腹泻流行地区极为广泛，全世界范围内均有流行。（3）诺如病毒感染性腹泻全年均有发病和流行，在北半球以冬季与早春多发；而南半球则以春季和夏季较为常见。（4）感染对象主要是成人和学龄儿童，主要分布在学校、家庭。,（三）临床表现,潜伏期多在24-48小时，最短12小时，最长72小时，感染者发病突然，主要症状为恶心、呕吐、发热、腹痛和腹泻，儿童患者呕吐普遍，成
5、人患者腹泻为多，24小时内腹泻4-8次，粪便为稀水便或水样便，无粘液脓血，大便常规镜检WBC15，未见RBC，原发感染患者的呕吐症状明显多于续发感染者，有些感染者仅表现出呕吐症状。此外，也可见头痛，寒颤和肌肉痛等症状，严重者可出现脱水症状。,（四）诊断标准,1、临床诊断病例：主要依据流行季节，地区，发病年龄等流行病学资料，临床表现以及实验室常规检测结果进行诊断。在一次腹泻流行中符合以下标准者，可初步诊断为诺如病毒感染：（1）潜伏期24-48小时;（2）50%以上发生呕吐；（3）病程12-60小时；（4）粪便，血常规检查无特殊发现；（5）排除常见细菌，寄生虫及其它病原感染。2、确诊病例：除符合临
6、床诊断病例条件外，在粪便标本或呕吐物中检测出诺如病毒。,（五）治疗原则,目前尚无特效的抗病毒药物，以对症或支持治疗为主，一般不需使用抗菌素，预后良好。脱水是诺如病毒感染性腹泻的主要死因，对严重病例尤其是幼儿及体弱者应及时输液或口服补液，以纠正脱水，酸中毒及电解质紊乱。,二、疫情发现与报告,（一）发现通过疫情（网络直报）监测、腹泻病门诊监测、监测点监测、应急监测和舆情监测等。,（二）常规病例报告,各级各类医疗机构或责任报告人发现诺如病毒感染性腹泻临床诊断病例及确诊病例，要按照丙类传染病其他感染性腹泻病的报告要求进行报告，填写传染病报告卡，并在“备注”栏注明“诺如病毒感染性腹泻”，报告时限24小时
7、。,（三）聚集性和暴发疫情报告,1、聚集性疫情：3天内，同一学校、托幼机构、养老院、工厂、建筑工地、游轮等集体单位或场所，发生5例及以上有流行病学关联的诺如病毒感染临床诊断病例和/或实验室确诊病例，其中至少2例是实验室确诊病例。2、暴发疫情：7天内，同一学校、托幼机构、养老院、工厂、建筑工地、游轮等集体单位或场所，发生20例及以上有流行病学关联的诺如病毒感染临床诊断病例和/或实验室确诊病例，其中至少2例是实验室确诊病例。 2、报告：各级医疗机构和卫生人员发现疑似病毒性腹泻暴发疫情时，应及时报告所在地疾病预防控制机构。各地疾病预防控制机构应及时按有关规定进行疫情核实和报告，并迅速组织专业人员到现
8、场进行调查处理。突发公共卫生事件相关信息报告标准依据卫生部突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）中感染性腹泻报告标准，诺如病毒感染性腹泻疑似暴发疫情标准也即突发公共卫生事件相关信息报告标准。,（三）暴发疫情报告,报告时限和程序：获得突发公共卫生事件相关信息的责任报告单位和责任报告人，应当在2小时内以电话或传真等方式向属地卫生行政部门指定的专业机构报告，具备网络直报条件的同时进行网络直报，直报的信息由指定的专业机构审核后进入国家数据库。不具备网络直报条件的责任报告单位和责任报告人，应采用最快的通讯方式将突发公共卫生事件相关信息报告卡报送属地卫生行政部门指定的专业机构，接到突发公共卫生事
9、件相关信息报告卡的专业机构，应对信息进行审核，确定真实性，2 小时内进行网络直报，同时以电话或传真等方式报告同级卫生行政部门。,（三）暴发疫情报告,报告内容：包括事件名称、事件类别、发生时间、地点、涉及的地域范围、人数、主要症状与体征、可能的原因、已经采取的措施、事件的发展趋势、下步工作计划等。同时事件的发生、发展、控制过程信息还应形成初次报告、进程报告、结案报告。,三、现场调查,（一）病例个案调查为查明病例或疑似病例的发病原因，应调查了解其基本情况、发病情况，重点了解其发病前3天的饮食史、活动史、同类病人接触史。调查内容详见“诺如病毒急性胃肠炎暴发疫情个案调查表”。,（二）暴发疫情调查,1、
10、组织与准备（1）组织与实施疫情发生地的疾病预防控制机构应在接到疫情报告后2小时内开展现场流行病学调查，及时采取相应预防、控制措施,并将调查结果及时向同级卫生行政部门和上级疾病预防控制机构报告。根据需要，可请求上级部门给予技术支持和指导。接到报告的上级疾病预防控制机构可根据实际情况决定是否派遣调查组前往疫情发生地进行调查；或应邀、受同级卫生行政部门派遣前往疫区指导当地疾病预防控制机构开展流行病学调查。（2）调查准备调查单位应迅速成立现场调查组，制定流行病学调查计划，明确调查目的、调查组人员组成，确定成员的任务及职责。调查组成员一般包括有关领导、流行病学工作者、临床医生、消毒人员、实验室工作人员、
11、其它相关人员等。根据疫情的规模和实际需要，携带必要的调查、取证、采样设备、消杀器械、防护用品、预防性药品和相关书籍、调查表格等。,2、调查内容与方法,（1）背景资料收集通过查阅资料、咨询与走访当地相关部门，了解暴发地区及邻近地区的一般情况、地理地貌特征、水源分布与饮用、居民饮食习惯等。历史及监测资料收集查阅疾控、卫生监督、食品药品监督管理机构、医院和个体诊所，了解当地历史上有无诺如病毒感染性腹泻暴发，收集当地腹泻病、食源性疾病监测资料。,（2）病例搜索和流行病学调查,在当地医疗机构和个体诊所采用查看门诊日志、检验登记簿、出入院登记簿等资料，结合入村入户等方式主动搜索腹泻病人。对搜索到的病例或疑
12、似病例，要通过查阅病历、检验记录、询问诊治医生，详细了解病历的临床表现、实验室检测结果、临床治疗进程等，进行病例的核实诊断。病例家庭及居住环境情况通过询问和现场调查了解病例家庭成员情况、家庭居住位置及环境、苍蝇等生物媒介密度、厕所类型及粪便处理情况等。对核实过的病例要及时登记，并进行流行学分析，划定疫点、疫区，提出可能的感染来源、传播链的假设。流行因素调查：诺如病毒主要是由污染的水和食品传播，而贝壳类、鱼类、蔬菜沙拉都是常见的被污染食品。,2、调查内容与方法,食源性暴发调查:详细了解病例发病前3天内的食谱，重点询问有无进食贝壳类、鱼类、蔬菜沙拉等易被污染的食品。尽可能详尽了解每顿摄入食物的名称
13、、数量、时间和地点。对可疑食物要进一步了解原材料的来源、运输、储存、加工方法和过程等，并采集相应的样品进行检测，确定被污染的食品和污染环节。,2、调查内容与方法,水源性暴发调查：详细了解病例发病前3天内的饮水史，重点询问饮水类型以及有无饮用生水。必要时开展饮水卫生学调查，对当地居民或学校饮用水类型（集中式、分散式、二次供水）、供水范围和覆盖人口、水厂消毒制备工艺、水质监测结果、二次供水水箱消毒检测结果、取水点卫生状况、管网破损及其受污染情况以及有无特殊事件（如供水消毒设备检修、停电、管网改建等），采集相应的样品进行检测，确定被污染的环节和污染源。,2、调查内容与方法,其他因素调查：调查可能存在
14、的其他危险因素，如密切接触者传播、日常生活接触传播、媒介生物传播等。,四、样本采集、运送与检测,1. 病例采集病例发病2-5天内的粪便、带便肛拭子或呕吐物标本。若病例在10例以下，全部采集；病例在10例以上，至少采集10例病例的标本。尽量采集重点病例（如首发病例、指示病例、住院病例、发病的食品从业人员、重点岗位的病例等）的标本。 2.重点人群 根据疫情调查需要，可采集食品从业人员、护理员等工作人员的粪便、带便肛拭子标本，优先采集粪便。重点采集近期出现过胃肠不适症状、直接接触食品的食品从业人员、直接接触早期病例的护理人员等。,（一）标本种类, 诺如病毒检测首选粪便标本（发病2-5天采集） 肛拭子
15、标本不能长期保存，且阳性率低于粪便标本 呕吐物 饮用水 食品（海产品、蓝莓草莓、生菜和芽苗菜。加好的工饭菜，目前不能检验） 环境涂抹样,（二）标本的保存和运送,1、标本在检测前可以贮存于28，但最多不能超过3天，长期贮存应在20或以下。2、标本的运送要用冰盒包装，运至目的地后要及时送到20冰箱保存。3、病毒性胃肠炎暴发疫情主要对粪便标本和呕吐物标本进行检测，对于检出的阳性毒株要并同血清标本、唾液标本和相关资料一起送至省疾控中心微检室复核。,（三）实验室检测,核酸检测1. Real-time RT-PCR：灵敏度高，GI， GII2. 传统RT-PCR：确定诺如病毒的基因组和基因型 抗原检测有E
16、LISA商品试剂盒。适用于筛查病毒性腹泻暴发的大量样本，其灵敏度低，不适合散发病例的检测（阴性标本，仍需用PCR方法检测）,五、防控措施,（一）预防性措施1、疫情监测在病毒性腹泻流行地区，根据当地实际情况开展疫情监测工作，特别加强对集体单位急性胃肠炎病例异常增多情况的监测和实验室的病原监测，以及时了解病毒性腹泻的流行现状，病原特征，正确判断疫情形势。2、食品饮用水卫生管理食品药品监督部门在疫情流行季节应加大食品卫生执法力度，对存在食品卫生安全隐患的单位要限期整改，对拒不整改或整改不符合要求的，要吊销食品卫生许可证。卫生行政部门应协调有关机构，加强对集中供水单位的管理，确保饮用水安全。在当地政府
17、领导下，大力开展爱国卫生，改善环境卫生状况。3、健康教育加强预防诺如病毒感染性腹泻知识的宣传，提倡健康的饮食、饮水和个人卫生习惯，要重点教育群众尽量不吃或半生吃海水产品等食物，进食海水产品前应彻底煮熟。,（二）疫情控制措施,1、 病人、接触者的管理对病人、疑似病人和带菌者要分别隔离治疗。对病例的密切接触者采取医学观察等预防性措施。2、对可疑食品进行追踪和处理对涉及到的可疑食品，一边要及时采样检测，另一方面要溯源和追踪流向。避免接触被污染的食品，对污染区域和被污染物品进行彻底消毒，接触感染者后要立即洗手。立即纠正食品加工企业或饮食服务单位可能存在的引起疾病暴发有关的不当操作行为。已受感染的食品加
18、工人员，应采取强制性措施，使其暂时脱离接触食品岗位。3、对病例的呕吐物、排泄物做好消毒处理。要及时掩闭覆盖病人的泻吐物，使用含氯等有效消毒剂对有关场所和物品进行消毒处理。必要时进行全面的卫生清洁，尤其对室内衣物、被子、地板、桌椅全面抹洗、曝晒。次氯酸钠可以有效地杀灭诺如病毒，清洁剂及次氯酸钠联合使用法对污染区域进行消毒十分有效。,（二）疫情控制措施,4、 做好现场处理和病人救治人员的个人防护措施。进入现场进行调查和诊治病人时，需穿着防护工作衣、帽、鞋，口罩和手套等，工作后及时洗手。5、针对调查发现的可能传播途径，有针对性地加强健康宣教工作。提倡健康的饮食、饮水和个人卫生习惯，要重点教育群众尽量
19、不吃或半生吃海水产品等食物，进食海水产品前应彻底煮熟。在发生流行时建议群众自觉停止一切宴请聚餐，发生吐、泻时及时到医院肠道门诊就医。6、做好水源保护和饮用水消毒。加强集中式供水的加氯消毒和水质监测；开放式水源、大口井以及其他不能加氯消毒的应对实施取用的桶水、缸水进行消毒。7、 加强腹泻病门诊工作，作到逢泻必登，逢疑必检，对发现的疑似病人及时报告和隔离治疗。,六、疫情控制效果评价,疫情控制期间，在流行病学调查和病原学检测的基础上，动态分析疫情的发展趋势和防治措施的实施效果。,（一）控制效果评价,在实施疫情处理措施后，自最后一例病人或健康携带者被隔离治疗后一个最长潜伏期内再无新病例出现时，可视为疫
20、情已得到初步控制，可转为常规防治和监测。,（二）环境安全性评价,暴发流行期间和暴发流行后，应开展环境安全性评价，目的在于监测环境和食品相关危险因素是否已消除，受污染的环境是否经过处理并达到卫生安全要求。具体措施：针对病原体可能污染的环境因素，采集疫点（餐馆、病家、聚餐点等）食品、生活用水、生活污水样本，疫点疫区的市售食品样本（尤其是与本次暴发相关的同类食品），疫区及周边地区的环境水体样本（尤其是疫情处理过程中发现受到污染的环境水体），开展病原学检测，综合分析和评价环境污染状况。,（三）控制措施评价,在疫情结束后还需要及时开展卫生经济学评价，必要时根据评价结果提出改进措施。效果评价应设计严格、使
21、用可对比、量化的指标。如：分析对比落实控制措施前后腹泻病门诊病人诺如病毒的检出率；分析二代发病率、疫点间联系和传播关系，评价疫点处理效果；统计疫点（疫区）内标本（包括各种环境标本）采集量、标本检出率，评价调查工作和消毒、检测工作效果。,七、调查报告的撰写,八、保障措施,（一）培训和演练在诺如病毒感染性腹泻高发季节前或在流行期间，组织开展对疾控人员、临床医护人员等进行相关知识培训，培训重点是强化疑似病人的早发现、早报告、早治疗的意识以及涉及到流行病学、实验室检测技术、病原学、临床诊断等方面的新技术和新方法。同时根据防制工作需要，开展专项应急处置演练，注意兼顾各项疫情控制措施，考评相结合。,（二）
22、组织领导,根据疫情应急处理工作的实际需要和事件的级别，疾控机构应根据人民政府或卫生行政部门应急指挥机构的要求，组建现场疫情处理小组。根据疫情需要调查小组一般应由流行病学、实验室、食品卫生、环境卫生、消杀、健康教育等专业人员组成，要设立负责人，组织协调整个调查组在现场的调查工作，各成员明确任务和职责。,（三）应急处理物品和器械准备,现场调查组奔赴现场前应准备必须的资料和物品，一般可以包括：1、调查和资料分析用品：急性胃肠炎相关病毒（诺如病毒）感染个案调查以及其他相关表格、笔记本。2、防护用品：包括一次性医用口罩、帽子、一次性手套、长筒橡皮手套、长筒靴、工作服等；3、标本采集和现场检测试剂等用品：标本采集登记表、病毒性病原标本采样管、自封式塑料袋、标签纸、油墨耐水的记录笔；诺如病毒快速诊断试剂卡/条。4、现场消杀用药品和器械：包括漂白粉、漂精片、次氯酸钠、过氧乙酸、碘伏、戊二醛、环氧乙烷等；以及喷雾器、刻度量杯、装药品的消毒箱等。,
