1、泗水县人民医院 外二科 张林,乳 腺 癌(breast cancer ),盘点因乳腺癌去世的明星们,2007年5月13日晚， 如花似玉的林妹妹扮演者陈晓旭因乳腺癌在深圳去世，年仅42岁。 2009年4月6日，以叶子这首歌走红的台湾“疗伤歌手”阿桑 ，因患乳癌末期，病逝于台北新店慈济医院，年仅34岁。 2015年1月16日，歌手姚贝娜因乳腺癌恶化在北大深圳医院救治无效去世，年仅33岁,陈晓旭,阿桑,姚贝娜,粉 红 丝 带 运 动,全球红十字会已将每年十月为世界乳腺癌防治月，每年10月18日为防乳癌宣传日。,前 言,乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，发病率占全身各种恶性肿瘤的7-10%， 已占女性恶性肿
2、瘤的第一位。全世界每年有120万妇女发生乳腺癌，50万死于乳腺癌。美国2009年确诊的乳腺癌新发病例194280例，死亡40610例。 北美、北欧高发，4倍于亚、非、拉美。 我国上海发病率最高。,流行病学,乳腺癌多发女性，男性只占1%。 20岁以前少见、35岁以后发病率迅速上升，多发4550岁，尤其以更年期和绝经期前后的妇女多见。,我 国 乳 腺 癌 的 发 病 状 况,五个最：发病率增长最快：每年以3-4%的速度增长；死亡率增长速度最快：已占妇女癌症死亡第一位；治疗水平最低：I期乳腺癌不超过20%，美国达80%；对普查的认识最差：大部分为有症状后才去医院求治；医药费用占比例最高：微小乳腺癌平
3、均2万元/人，中晚 期乳腺癌平均20万元/人。,发病的高危险因素：,1、月经初潮年龄：初潮年龄早于13岁、绝经年龄大于55岁 2、生育年龄：第一胎足月产龄迟于35岁、40岁未孕 3、哺乳可降低发病率，哺乳时间长短和发病率呈负相关 4、产次：产次和发病率呈负相关 5、家族史：有家族乳腺癌史者23倍于普通人群 6、其他：肥胖与脂肪饮食，有胸壁放疗史，部分良性增生性乳腺疾病，绝经后补充雌激素,在更年期长期服用雌激素可能增加乳腺癌的危险性等,乳癌的预防,1、多摄取含丰富纤维素的食品 肥胖和体重的增加都可能导致乳癌发生。应少摄取动物性脂肪，多吸收纤维性的食物、蔬菜、水果、谷类和豆类，进而减少身体中可能导
4、致乳癌的雌激素，降低乳癌的发生率。 2、养成运动好习惯 据医学专家统计，经常运动的女性，患乳癌的几率比不运动的女性低30%。多做运动不仅有益身体健康，还能预防乳癌的发生3、定期作乳房检查 年龄在20-40岁的女性，应每月例假过后一周内做一次乳房自检；每隔2年，由专业医师做一次临床检查或乳房摄影术。 年龄在40-49岁间的女性，除每月定期做乳房自检外，每年做一次专业性的乳房检查比较好。 年龄在50岁以上的女性，每月应定期做乳房自检，且每年须做一次临床乳房检查和乳房X光摄影。,乳腺的正确检查手法,取坐位或平卧位，手掌自乳腺外上、外下、内下、内上，左侧顺时针，右侧逆时针，然后检查乳头、乳晕区。有肿块
5、注意：大小、质地、边界、活动度、皮肤情况。,镜前检查图示,镜前检查图示,病 理,目前多采用的病理分型 1、非浸润性癌 也叫原位癌(导管内癌、小叶原位癌及乳头湿疹样乳腺癌）。指癌细胞局限在基底膜以上。转移很少，预后很好。2、早期浸润性癌 早期浸润性导管癌、早期浸润性原位癌。癌细胞侵及基底膜向间质浸润，仍是早期,3、浸润性特殊癌 包括乳头样癌、髓样癌（有大量淋巴细胞浸润）、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌。分化高，预后较好 4、浸润性非特殊癌 包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、腺癌。此性分化低，预后差。其中硬癌最多见，占6
6、0%。5、其他罕见型 纤维腺瘤癌变、富脂质癌、乳头样瘤癌变,转移途径,1、直接浸润：可浸润皮肤、胸大肌。胸筋膜等组织 2、淋巴转移途径：乳头、乳晕、乳房外侧约60%-70%向同侧腋窝转移。乳腺内侧病灶约有30%左右发生内乳淋巴结转移。3、血运途径转移：可经淋巴途径进入血液循环，最常见的转移部位在肺、骨、肝,乳腺癌术后双肺转移,临床表现,1 、肿块 80%首发症状多为无意发现的无痛性肿块 常位于外上象限，其次在乳头、乳晕和内上象限。多单发、质硬、表面不平、活动欠佳、分界不清。,2、乳房外型改变 酒窝征：肿瘤侵及Cooper韧带(乳腺悬韧带），使其收缩而失去弹性，牵拉皮肤所致。 乳头偏移或回缩：肿
7、瘤侵及入乳管收缩所致。 桔皮症:肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹陷，形似桔皮样. 局部突起。 乳头血行溢液。,乳腺外形的改变1&2,3 晚期局部表现肿块固定形成所谓“铠甲胸” 卫星结节 癌细胞浸润表面大片皮肤，表现为局部多数坚硬的结节。皮肤破溃 肿瘤向外生长突破皮肤，形成坏死溃疡，呈菜花样，易出血感染，有恶臭。,4 转移 淋巴转移多为同侧腋下淋巴结转移，少有对转移侧。早期淋巴结先是散在、活动好，以后数目增多、融合；甚至可和皮肤及深部组织粘联。晚期可出现上肢淋巴水肿、锁骨上淋巴结肿大。远处常见肺、骨、肝转移。,5 特殊类型的乳癌 炎性乳癌 多见于妊娠期或哺乳期的年轻妇女
8、。表现为乳腺明显增大，皮肤充血、发红、发热，犹如乳腺炎。体检：乳腺肿大发红发硬，多无局限性肿块。该类型乳癌发展快，预后极差。 乳头湿疹样癌 paget病，初发乳头刺痒、灼疼。以后表现为乳头处呈慢性湿疹样改变：发红、溃烂、潮湿、结痂，反复交替进行。局部有或无肿块。预后好，恶性程度低、转移少见。,诊断与鉴别诊断,诊断 1、根据临床体检： 无痛性孤立的肿块，硬、不光滑、边界不清，有的伴有“橘皮征”、“酒窝征”。晚期可有破溃、卫星结节。 2、乳腺CT、钼靶拍片、B超、核磁共振等有利于诊断。 3、细针抽吸细胞检查，病理学证实(空芯针活检），乳房肿块切除活检。,彩 超,1.彩超是现在运用的最广泛的检查乳腺
9、癌的方式，而且安全性很高。彩超能清晰地显示乳腺肿瘤的内部结构，观察肿瘤与周围组织的关系，能观察到病灶大小、形态及边缘情况，同时能够较好地观察乳腺肿瘤内外血管的多少和分布情况。因此，彩超成为目前检查乳腺疾病的一种重要而方便的先进手段，常常用于体检和临床检查,钼 靶,乳腺钼靶，全称乳腺钼靶X线摄影检查，又称钼钯检查，是目前诊断乳腺疾病的首选和最简便、最可靠的相对无创性检测手段，痛苦相对较小，简便易行，且分辨率高，重复性好，留取的图像可供前后对比，目前已作为常规的检查。它的特点是可以检测出医生触摸不到的乳腺肿块，特别是对于大乳房和脂肪型乳房，其诊断性可高达95%，对于以少许微小钙化为唯一表现的T0期
10、乳腺癌（临床扪诊阴性），也只有凭借软X线检查才能被早期发现和诊断，对乳腺癌的诊断敏感性为82%89%，特异性为87%94%,核磁共振（MRI),1.磁共振检查用于乳腺已有30余年的历史，由于其显著的软组织分1辨率，成为敏感性最高的检查手段。随着磁共振设备及计算机技术的不断发展与完善，能够从形态学、血流动力学及分子生物学等多方面对病变进行综合评估，诊断的特异性在不断提高，逐成为乳腺检查不可或缺的重要手段2.乳腺磁共振检查的适应症：1、已行X线钼靶或超声检查，发现可疑病灶，定性困难的；2、患重度乳腺增生怀疑导管原位癌的患者；3、有乳腺癌家族史的高危人群；4、经其他检查高度可疑乳腺癌，准备手术的患者
11、，明确术前分期；5、行新辅助化疗的乳腺癌患者，在化疗周期中监测疗效；6、乳腺癌术后复查，明确有无局部残留、复发、对侧乳腺或淋巴结转移；7、观察乳房成形术后假体位置，有无破裂、渗漏及其范围。,3.乳腺MR检查的优势： 1、软组织分辨力高、无辐射，适合各种年龄人群及致密型乳腺；2、双侧乳腺同时成像；断层能力及任意三维成像，可使病灶定位更准确、显示更直观；3、对特殊部位如位于高位、深位病灶的显示要优于线及超声；4、可以显示肿瘤的血供情况；5、对多中心多灶性病变的检出、对邻近组织侵犯及腋窝淋巴结转移的观察要优于其它检查方法；6、运用多种序列及图像后处理等方法，更好的显示病灶及进行综合分析。乳腺MR检查
12、的禁忌症：1、C造影剂过敏者，安装心脏起搏器或其它金属植入物者禁用；2、癫痫、哮喘、变态反应性呼吸道疾病及过敏体质患者慎用；3、孕妇及哺乳期妇女慎用；4、重度肾功能不全患者如必须行乳腺MR检查，检查后可充分水化或行血液透析。,常用检查手段的比较,1.B超检查因其便捷、经济、无创、无痛等优点成为临床上较常用的检查手段，随着超声影像的发展，高频超声的应用，大大提高了超声的分辨率，能够发现乳腺内的微小病灶，尤其对囊性和实性肿瘤的鉴别，是其他影像学难以取代的。2.乳腺X线检查乳腺X线检查是发现早期癌和微小癌的重要手段，但不必要在短时间内反复检查，尤其是青春期、妊娠哺乳期的乳腺对X线敏感，过度暴露会增加
13、乳腺癌的发病率。3.乳腺磁共振检查乳腺磁共振检查敏感性很高，特异性中等。其对于乳腺X线加超声检查阴性的微小乳腺癌、术后的复查、假体植入或注射丰胸乳腺的检查、乳头溢液、高危人群的筛查等方面有很大的优势。,0级：需要召回，结合其他检查后再评估。说明检查获得的信息可能不够完整。I级：未见异常。II级：考虑良性改变，建议定期随访（如每年一次）。III级：良性疾病可能，但需要缩短随访周期（如36个月一次）。这一级恶性的比例小于2。IV级：有异常，不能完全排除恶性病变可能，需要活检明确。IVa级：倾向恶性可能性低。IVb级：倾向恶性可能性中等。IVc级：倾向恶性可能性高。V级：高度怀疑为恶性病变（几乎认定
14、为恶性疾病），需要手术切除活检。VI级：已经由病理证实为恶性病变。,BI-RADS乳腺影像报告和数据系统(Breast imaging reporting and data system),鉴别诊断 早期或临床表现不典型的病例应和以下病与以鉴别 1、乳腺囊性增生病 好发于35-45岁左右的中年妇女，病变双侧，病程长，多表现为经前期疼痛，经后消失或减轻。双乳可触及肿块或结节，多在外上象限。肿块边界不清，成片状增厚，有触及表面颗粒感。可有压痛腋窝淋巴结不肿大。少数病人可有浆液性或血性溢液。,2、乳腺纤维腺瘤 多见于20-25岁的青年女性，与雌激素刺激有关。肿快多位于乳腺外上象限，多单发。呈圆形或椭
15、圆形，表面光整、活动极好、边界清晰。易于诊断。,3、乳管内乳头状瘤 多发于4050岁的妇女。多发于大导管近乳头膨大的部分。瘤体小，易出血。唯一的症状是乳头可有溢出性血性液体。体检有时在乳晕区可触及肿快。质地软，可推动。压迫肿快时候可有乳头溢液。X-线乳腺管造影、溢液细胞学检查有利于诊断。,浆细胞性乳腺炎 乳腺组织的无菌性炎症，以浆细胞浸润为主。 60%呈急性炎症表现，肿快大时可成桔皮样观。 40%呈慢性炎症改变，表现为乳晕旁肿快，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷。急性期抗炎有效，但肿快可仍有，须手术治疗。,乳腺结核 1 好发中、青年女性。 2 病程长，发展慢。 3 可表现为肿快，质地韧，边界不
16、清，活 动一般。可疼痛。 4 可有结核中毒症状，抗结核有效。,乳房肉瘤（Breast sarcoma）,较少见。常见50岁以上，表现为乳房肿块，体积可较大但界限较清楚，皮肤表面可有扩张的静脉, 血行转移为主，淋巴结转移少见。治疗：单纯乳房切除。,常 用 的 分 期,TNM分期,Tx 原发肿瘤无法评估To 无原发肿瘤证据Tis 原位癌(包括小叶原位癌及导管内癌)； Paget病局限于乳头，乳房未扪及肿块Tl 肿瘤最大径小于2cmT1mic肿瘤最大径小于01cmT1a 肿瘤最大径0，1cm-05cmT1b肿瘤最大径05cm-1cmT1c 肿瘤最大径1Cm-2cmT2 肿瘤最大径2cm-5cmT3
17、肿瘤最大径超过5cmT4 肿瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮肤T4a 肿瘤直接侵犯胸壁T4b乳房表面皮肤水肿(包括橘皮样水肿)， 皮肤溃疡或肿瘤周围皮肤有卫星结节，但不超过同侧乳房T4c 包括T4a及T4b，T4d 炎性乳腺癌注：皮肤粘连、乳头回缩或其他皮肤改变除了T4d外， 可以出现在T1、T2、T3中，不影响分期。 Paget病时如乳房内有肿块则按照肿瘤大小区分。 胸壁指肋骨、肋间肌及前锯肌，不包括胸肌。,N 区域淋巴结 N0:同侧腋窝淋巴结无肿大 N1:同侧腋窝有肿大淋巴结,但可推动 N2:同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合,或与周围组织粘连 N3:有同侧锁骨下淋巴结和或胸骨旁淋巴结转移,M 远处转
18、移 M0:无远处转移 M1:远处转移(包括同侧锁骨上淋巴结转移),分期 0期: TisN0M0 期: T1N0MO 期: T01N1M0, T2N01MO, T3N0M0 期: T02N2MO, T3N12MO T4任何NM0,任何TN3MO 期: 包括M1下的任何TN,组织学分级,GX 不能判断分化程度。G1 高分化（预后好）G2 中分化（预后中等）G3 低分化（预后差）,治 疗,治疗原则,尽早实施手术，辅以化疗、放疗、内分泌、分子靶向、中药等措施的综合治疗。病变局限时，局部治疗为主，辅以术前术后的全身治疗，病变广泛时，全身治疗为主，局部治疗为辅。,手术-首选化学药物治疗(chemother
19、apy)内分泌治疗(endocrinotherapy)放射治疗(radiotherapy）中药治疗,手 术 治 疗,乳腺癌的手术方式,乳腺癌根治术( Halsted)乳腺癌的扩大根治术(Margottini)乳腺癌的改良根治术(Fisher)全乳房切除术保乳手术,历史的演变,最早对乳腺癌成功治疗的文字记载出现在公元前五百多年，方法不明18世纪以前对外科手段是否能够治疗乳腺癌有争论16世纪出现血管结扎方法代替中世纪的烙术18世纪认识到乳腺癌可以通过淋巴管扩散到淋巴结19世纪中叶病理学的发展认识到“单纯切除肿瘤是不够的”为了彻底清除淋巴结提出了切除胸肌的观点19世纪末正式奠定乳腺癌根治术的标准模式
20、,20世纪初期出现了增加清扫内乳淋巴结的扩大根治术50年代由于对乳腺癌认识的改变出现了改良根治术70年代后放疗和化疗的长足进步使保留乳房而又根治乳腺癌的保乳手术进入临床90年代又引进前哨淋巴结活检概念,现代乳腺癌治疗观念,乳腺癌是一种以局部表现为主的全身系统性疾病受体内多种因素的影响其治疗应包括全身和局部两部分局部治疗的过分扩大并不能进一步改善治疗效果,手术策略,原位癌：局部切除或定位活检早期：保乳手术进展期：根治性手术或新辅助化疗肿瘤明显缩小后保乳晚期：保守性治疗,1、手术治疗 经典根治术（Radical mastectomy)：整块切除患侧乳腺组织连同癌肿周围3cm宽的皮肤、乳腺周围组织、
21、胸大小肌以及腋窝、锁骨下所有脂肪及淋巴结等软组织,适应证：进展期包括大部分、期乳腺癌禁忌证：有远处转移有重大疾病不能耐受手术一般情况太差，恶病质,扩大根治术 (Extensive radical mastectomy) 在经典根治术的基础上同时切除2、3、4肋软骨和相应的肋间肌，包括胸廓内动静脉以及周围的淋巴结。适用于、期乳腺癌，尤其是乳腺内侧癌肿由于创伤太大目前很少采用, 改良根治术 (modified radical mastectomy) 单纯乳腺切除，同时作淋巴结清除，术 中保留胸肌。适用于腋窝无或少有可推 动淋巴结者。适用于、期乳腺癌， 目前常用,、全乳腺切除术 (total mas
22、tectomy) 仅作全乳切除。适用于极早期乳腺癌（原位癌）尚未出现区域淋巴结转移）；高龄、姑息性治疗的病人。后者容易复发。,保留乳房的乳腺癌切除术,保乳手术,保乳治疗正越来越广泛地被人们所接受欧美国家半数乳腺癌病例接受保乳治疗放疗水平的大幅度提高是其坚强后盾,保乳手术已日趋成熟,70年代至80年代初是过热80年代后期经历了反思和低落90年代逐步成熟已成为早期乳腺癌的首选治疗方法,前哨淋巴结活检术,原发肿瘤发生淋巴转移所必经的第一淋巴结首先是用在黑色素瘤的治疗上目的是为了达到“艺术级”治疗的效果方法是用同位素或染料作示踪剂,保留乳房的乳腺癌切除术（Lumpectomy and axillary
23、 dissection) 做象限切除或局部扩大切除加腋窝清扫 术。术后必须辅助放、化疗。,适应证：乳房中等大小，单发肿瘤，最大径3cm临床腋窝淋巴结阴性，未发现多中心癌灶。肿瘤距离乳晕2cm自愿保留乳房。,禁忌证：有乳腺或胸壁放疗史。妊娠期哺乳期乳腺癌。多中心病变，弥漫性或癌性微钙化灶。保乳手术标本切缘阳性。活动性结缔组织病累及皮肤。,早期乳腺癌保乳+放化疗同根治术或改良根治术比较,局部控制率和长期生存率相同。保乳治疗后有良好的美容效果。乳腺局部和区域淋巴结复发率在10%左右局部和区域复发后用全乳腺切除术挽救，依然能得到很好的疗效。,保乳治疗前的医患交流,经大量临床试验证实（超过1万名患者），
24、早期乳腺癌患者接受保留乳房治疗和全乳切除治疗后生存率以及发生远处转移的机会相当。保留乳房治疗包括癌肿的局部广泛切除加腋窝淋巴结清扫，术后行全乳放疗，还需要配合必要的全身治疗，如化疗或内分泌治疗。术后治疗基本上与乳房切除术相同，但需要增加全乳放疗，可能需要增加一定的费用。保留乳房治疗后出现患侧乳房复发的机会较低，5年复发率：根治性手术为3-5，保乳治疗为5-7（包括了第二原发）。出现患侧乳房复发的患者可接受补充全乳切除术，仍可获得很好的疗效。保留乳房治疗可能会影响原乳房的外形，但影响程度因肿块的大小、位置而异。虽然已选择保乳手术，但为确保疗效，术中有可能更改为全乳切除术式。,保乳术后复发的监测和
25、处理,临床体检：术后1-2年内，每3-4月一次；3-5年内至少每半年一次；5年以上至少每年一次。乳房影像学检查：建议辅助放/化疗结束后6个月内开始，每年一次双侧乳房X线检查，必要时可联合超声检查。有条件者可以行乳房MRI检查。可疑复发或者第二原发的病灶，可以行空芯针活检或者手术活检以明确诊断。全乳切除仍为保乳术后局部复发的标准补救方式。,乳房切除后再造术,乳房切除后一期再造,术后并发症和防治,皮瓣下积血或积液引流管放置不当引流管护理不当过早地大范围活动患侧肩关节过早拔除引流管,术后并发症和防治,皮瓣坏死发生率为1020皮瓣分离过薄或厚薄不匀电刀使用不当缝合时张力过大引流放置不妥皮瓣坏死界限清楚
26、后应及时予以切除,上肢淋巴水肿轻度水肿可不予以处理治疗方法有非手术和手术治疗,手术经验： 1 无一种手术适合各种乳腺癌 2 生存率第一，其次是外观和功能 3 手术方式应根据病理分型、疾病分 期、辅助治疗条件而定。 4 注意无瘤概念，无瘤技术。,放 疗（Radiotherapy),2 放疗（Radiotherapy),常用46MV X线和60Co，原发灶电子束补量。 为局部治疗。 术前放疗：部分病人使用可提高手术切除率。 术后放疗：提高生存率，疗效肯定。 姑息性治疗：适用于晚期病人。,术前放疗,肿瘤5cm或局部皮肤受累，或腋淋巴结有明显转移者。争取手术切除的炎性乳腺癌。照射方法：全乳切线照射30
27、40GY/34周，常规分割。 炎性乳腺癌：20GY/2周，常规分割。,术前放疗同手术时机的选择,一般放疗结束后2周手术，炎性乳腺癌放疗结束后12天手术。,术后放疗,根治手术后放疗指征 1、腋中或腋上淋巴结转移 2、阳性淋巴结占淋巴结总数的1/2以 上或4个以上淋巴结阳性 3、病理证实胸骨旁淋巴结阳性 4、原发灶位于乳房中央或内侧而作根治 手术后，尤其淋巴结阳性者。,放疗照射范围,腋窝淋巴结未扫：乳腺+胸壁+同侧腋窝及锁骨上淋巴结。腋窝淋巴结已清扫：腋窝淋巴结无转移或转移淋巴结 3个：乳腺+胸壁。腋窝淋巴结无转移或转移淋巴结3个：乳腺+胸壁+锁骨上及腋顶淋巴结。,放疗剂量,全乳腺+区域淋巴结大野
28、50Gy/5W(X线），局部补量（电子线）。原发肿瘤已彻底切除，追加10Gy。病变残留,追加1520Gy。,与综合治疗的时间配合,切缘阴性患者辅助化疗完成后2-4周内开始术后放疗，阳性应在24周内开始。含蒽环类和紫杉类的化疗方案不建议与放疗同期使用。没有辅助化疗指征的患者在术后8周以内开始放疗。辅助内分泌治疗和靶向治疗可以在放疗期间开始，也可以在放疗结束后开始。左侧患者同期使用Herceptin需严密监测左心射血分数。,晚期骨转移，脑转移，脊髓压迫放疗,属姑息性放疗骨转移：30Gy/10次脑转移： 30Gy/10次或40Gy/20次脊髓压迫： 2050Gy/25W（照射病变上下12个椎体）,乳
29、腺癌放疗并发症,放射性皮炎放射性乳房纤维化放射性肺炎及肺纤维化放射性神经臂丛炎上肢淋巴水肿肋骨骨折及肩周炎,化 疗(chemotherapy),3 化疗(chemotherapy),是重要的全身性治疗。 可根据病情实施术前(新辅助化疗）、术后辅助化疗和转移复发后的解救治疗。可降低术后复发率40%。 浸润性乳腺癌应用化疗，可提高生存率，降低复发率。 一般联合化疗优于单药化疗，术后辅助化疗多采用联合化疗6周期。（CMF 或CAF等）,乳腺癌常用单药有效率,多西紫杉醇61%长春瑞滨51%紫杉醇45%阿霉素43%环磷酰胺36%氟尿嘧啶28%米托蒽醌27%甲氨蝶啶26%,联合用药应遵循的原则：,1.其中
30、每种药单用必须有效。2.几种药物的作用点要在癌细胞分裂增殖过程中的不同时段。3.要选用毒性类型不同的药物，使几种毒性不重叠累加。4.选用经临床较长期应用研究已证实确实有效的方案。,化疗的注意事项,无特殊情况，不建议减少化疗周期。根据患者具体情况和初始治疗的不良反应，可以适当调整化疗药物的强度，但一般不得低于推荐剂量的85%。辅助化疗一般不和内分泌治疗或放疗同时进行。化疗结束后再开始进行内分泌治疗，放疗和内分泌治疗可先后或同时进行。化疗时应注意化疗药物的给药顺序、输注时间和剂量强度，严格按照药物说明和配伍禁忌使用。,新辅助化疗=术前化疗,新辅助化疗的优点,尽早控制微转移灶，减少术后复发及转移进展
31、期乳腺癌及炎性乳腺癌术前化疗可使肿瘤缩小，以便手术切除可根据切除肿瘤情况评价术前化疗效果，作为术后或复发时选择化疗方案的依据。,新辅助化疗的缺点,化疗可引起贫血、营养不良、白细胞降低并发感染，增加手术风险。化疗后病灶的缩小，可干扰病理对原位癌或浸润癌的判断。淋巴结内癌细胞的杀灭影响临床分期的准确性，及对术后生存率的分析。最大缺点：治疗无效，延误患者手术治疗时间。,新辅助化疗的适应证和禁忌证,适应证：、期患者或隐匿性乳腺癌。禁忌证：未经病理学组织血确诊的，妊娠早、中期的乳腺癌应先终止妊娠在化疗，年老体衰的伴严重器质性疾病。,新辅助化疗的实施,化疗周期2个。方案：宜选择含蒽环类的联合化疗方案，常用
32、的有：基于蒽环类的化疗方案，例如CAF、FAC、AC、CEF、FEC方案C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶蒽环类与紫杉类联合方案，例如A（E）T、TAC（T多西紫杉醇）蒽环类与紫杉类序贯方案，例如ACP（P多西紫杉醇）其它含蒽环类的化疗方案，例如NE（N长春瑞滨）,新辅助化疗疗效评估,建议在化疗第2个周期的最后一天开始首次评估疗效。 应当从体检和影像学两个方面全面评价乳腺原发灶和腋窝淋巴结转移灶对化疗的疗效。 无效的患者建议暂停该方案的化疗，改用手术、放疗或者其它全身治疗措施。,术后辅助化疗,术后辅助化疗相关危险度分级,低危：淋巴结阴性且肿瘤直径2cm，肿瘤组织学分级级，无脉管瘤栓，
33、HER-2基因无表达及扩增，患者年龄35岁中危：淋巴结阴性且肿瘤直径2cm，肿瘤组织学分级、级，有脉管瘤栓，HER-2基因高表达及扩增，患者年龄35岁淋巴结阳性3个淋巴结转移且HER-2基因无表达及扩增。高危：淋巴结阳性3个淋巴结转移且HER-2基因高表达及扩增。淋巴结阳性3个淋巴结转移。,乳腺癌术后辅助全身治疗的选择,低危组方案选择,CMF方案：环磷酰胺 500 mg/m2 IV d1、d8氨甲喋呤 50 mg/m2 IV d1、d8氟脲嘧啶 500 mg/m2 IV d1、d828天为1个周期，共6个周期AC方案：多柔比星 60 mg/m2 IV d1环磷酰胺 600 mg/m2 IV d
34、121天为1个周期，共4个周期EC方案：表柔比星 100 mg/m2 IV d1环磷酰胺 600 mg/m2 IV d121天为1个周期，共46个周期,中危组方案选择,FAC方案：环磷酰胺 500 mg/m2 IV dl氟脲嘧啶 500 mg/m2 IV dl多柔比星 50 mg/m2 IV dl21天为1个周期，共6个周期FEC方案：环磷酰胺 500 mg/m2 IV d1表柔比星 100 mg/m2 IV d1氟脲嘧啶 500 mg/m2 IV d121天为1个周期，共6个周期,高危组方案选择,ACT方案多柔比星 60 mg/m2 IV dl环磷酰胺 600 mg/m2 IV dl 21天
35、为1个周期，共4个周期序贯以多西紫杉醇 100 mg/m2 d1 21天为1个周期，共4个周期FEC3T3方案5-FU 500 mg/m2 IV dl表柔比星 100 mg/m2 IV dl环磷酰胺 500 mg/m2 IV dl 21天为1个周期，共3个周期序贯以多西紫杉醇 100 mg/m2 d1 21天为1个周期，共3个周期TAC方案多西紫杉醇 75 mg/m2 IV dl多柔比星 50 mg/m2 IV dl环磷酰胺 500 mg/m2 IV dl21天为1个周期，共6个周期( 建议所有周期均用G-CSF支持 ),转移复发后的解救化疗,如何选用药物？,既往辅助化疗单用内分泌治疗未用化疗
36、者：CMF、CAF、AC方案。既往辅助化疗未使用蒽环类和紫杉醇类化疗药物，首选AT方案，部分辅助治疗用过蒽环类和或紫杉醇类化疗，临床未判定耐药和治疗失败的患者也可使用AT方案。蒽环类治疗失败者：XT（卡培他滨+紫杉醇）、GT（吉西他滨+紫杉醇）方案。紫杉醇治疗失败者：卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨和铂类，采用单药或联合化疗。,老年、蒽环类禁忌或不能耐受的患者化疗,CMF方案（C环磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）,内分泌治疗(Endocrinotherapy),内分泌治疗的理论依据,乳腺癌是一种激素依赖性肿瘤，其发生与激素水平异常变化有关。,乳腺癌内分泌分型,根据激素受体情况分为：内分泌有反应型内
37、分泌反应不确定型内分泌无反应型,治疗差异,内分泌有反应型：激素治疗可以明显改善无病生存率和总体生存率。内分泌反应不确定型：激素治疗有效，但效果不明显，要加用化疗。内分泌无反应型：只能用化疗。,内分泌治疗(Endocrinotherapy),适应证：激素受体ER和或PR阳性。 绝经前的病人可用卵巢去势（手术切除 或X线照射卵巢）的方法抑制病灶。,绝经前患者辅助内分泌治疗方案与注意事项,首选三苯氧胺20mg/d5年。治疗期间注意避孕，并每年行一次妇科检查。卵巢去势推荐用于下列绝经前患者：高度风险组且化疗后未导致闭经的患者，同时应与三苯氧胺联合应用。卵巢去势后也可以与第三代芳香化酶抑制剂联合应用，但
38、目前尚无充分证据显示其优于卵巢去势与三苯氧胺的联合。不愿意接受辅助化疗的中度风险组患者，同时与三苯氧胺联合应用。对三苯氧胺有禁忌者。若采用药物性卵巢去势（GnRHa），目前推荐的治疗时间是 23年,绝经后患者辅助内分泌治疗的方案及注意事项,第三代芳香化酶抑制剂应当向所有ER和/或PgR阳性的患者推荐，尤其是具备以下因素的患者：高度风险患者；Her-2/neu过度表达的患者；对三苯氧胺有禁忌的患者；或使用三苯氧胺期间出现中、重度不良反应的患者。使用三苯氧胺期间出现中、重度不良反应的患者。三苯氧胺20mg/d5年后的高度风险患者。芳香化酶抑制剂可以从一开始就应用5年（来曲唑 / 阿那曲唑）、或者在
39、三苯氧胺治疗2-3年后再转用2-3年(依西美坦 / 阿那曲唑)、或在三苯氧胺用满5年之后的高度风险患者继续应用5年(来曲唑)可选用三苯氧胺。三苯氧胺20mg/d5年是有效而经济的治疗方案。治疗期间应每年行一次妇科检查。,5 生物治疗,C-ERB-2过度表达：曲妥珠单抗（赫赛汀）注意过敏反应和心脏毒性。对其他化疗药耐药的乳腺癌病人部分有效。,禁忌征： 治疗前左心射血分数（LVEF）50同期正在进行蒽环类药物化疗。,治疗方案和注意事项,Herceptin 6mg/kg（首剂8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首剂4mg/kg）每周方案。目前暂推荐的治疗时间为1年。首次治疗后观察48个小时。与
40、蒽环类化疗同期应慎重，但可以序贯应用。与非蒽环类化疗、内分泌治疗以及放疗可以同期应用。每4-6个月监测一次LVEF。治疗中若出现LVEF低于50%，应暂停治疗，并跟踪监测LVEF结果，直至恢复50%以上方可继续用药。若不恢复、或继续恶化、或出现心衰症状则应当终止Herceptin治疗,中 药 治 疗,中医对乳腺癌的认识,宋代医学家窦汉卿在疮疡经验全书中指出：“乳岩，此毒阴极阳衰”。阳虚寒凝，淤毒交阻为乳岩临床常见症候。乳腺癌是机体正气虚弱，外邪入侵导致气血淤滞、邪浊交结之结果。整体属虚，局部属实，为虚实夹杂之症。故治疗的根本原则，应是扶正与祛邪相结合。需因人因时因地制宜，不能盲目重用祛邪药物，
41、也不能一味用补益药物。,早期祛邪为主中期攻补兼施晚期重在扶正充分利用西医快速杀灭肿瘤细胞的优点，取中医整体调整机体的阴阳、气血、脏腑、经络功能的优点。以益气健脾、养阴生津中药配合放疗、化疗、手术治疗可使患者顺利完成疗程。,乳腺癌中医治疗方法,以毒攻毒法：历代医学家治疗癌症大多以攻毒为主，利用其开结拔毒的功效，逐步消灭残余的癌细胞，但临床上必须慎重掌握，适可而止。 清热解毒法：在清热解毒药中，有许多中药具有抗癌作用。清热解毒法是治疗恶性肿瘤最常用的法则之一。 活血化瘀法：中医专家认为，肿瘤与瘀血有关，瘀血是乳腺癌的病理病因之一。 扶正祛邪法：中医认为，当人体正气亏虚时，邪气才能所凑，即致病因子得
42、以发挥作用，而导致乳腺癌的发生，并使肿瘤得以浸润、扩散和转移，所以扶正祛邪是治疗乳腺癌的根本方法之一。 软坚散结法：中医理论指出，对坚硬如石的肿瘤，“坚者削之”，“结者散之”，“客者除之”。此法已普遍应用于临床。与其他疗法结合，可增强消除癌瘤的效果。,综合治疗的几点说明,手术后，考虑化疗和放疗时，应先化疗后放疗。手术后，考虑化疗和内分泌治疗时，应先化疗后内分泌治疗。中药治疗，可贯穿于整个治疗过程。,乳腺癌的预后,肿瘤的生物学特性宿主与肿瘤的相互作用肿瘤大小腋窝淋巴结转移状况临床分期细胞分化程度脉管浸润甾体激素受体临床医疗水平和患者依从度,临床分期与生存期限,乳腺癌根治术10年生存率比较,期分别为74%，50.6%，25.3%，早期和晚期差别约3倍，腋淋巴结无转移时5年生存率最高达88.6%，转移数在7个以上生存率最低44.9%。,防治乳腺癌的关键,早发现早诊断早治疗,防治乳腺癌的关键,早发现早诊断早治疗,end,谢谢大家！,
