1、保护好自己的发动机,卒心痛,e7d195523061f1c01da5a1f0837ac25283df40ff0a16bfd61AE6AB84AD7EB485CA8019BF267F2027DE2BF09650313B56A435BB3664F8B916CA3777391AC088C283181605E184D6D6879568EB73EB808A103F0784C8DFC3E9CDD14B61FDDA6A8A6237D2DFE3BBAEC8979D824A43E015648F6CB3D1F8D3E352A4BDC9925C075CFF312C4A0BE75FDF5C,成都中医药大学附属医院重症
2、医学科 张松,case,高某，女，65岁。主诉：心前区闷痛反复发作1周，加重2小时。 现病史：患者于1周前因邻里纠纷，情绪激动，出现心前区闷痛，无肩臂放射痛，疼痛持续约5分钟，经休息后可缓解；此后反复发作，阵发性每次持续约5-10分钟，含服速效救心丸后缓解。2小时前外出买菜时上述症状加重，感胸骨后压榨性疼痛，痛彻胸背，放射至左侧小指并伴有牙痛，持续约30分钟，休息及服药后均不能缓解，伴气促、肢冷汗出，急诊求治。现症见：神清，疲倦乏力，心前区闷痛，放射左侧小指，冷汗出，心悸气促，头晕恶心呕吐，无头痛。舌暗红，苔白腻，脉滑数。既往史：2003年曾在我院查动态心电图，提示有心肌缺血，诊为“冠心病”，
3、平时服用丹参片治疗，无明显不适；否认既往有高血压、糖尿病病史，否认肝炎、结核病史，未发现药物及食物过敏史。,体查：T：36.5 P:104次/分 R：20次/分 BP167/103mmHg一般情况：神疲，呼吸稍促，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张，肝颈静脉征(-)。肺部：双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心脏：心前区无起，叩诊心浊音界不大，心率104次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部：腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，肠鸣音正常。其它情况：双下肢无水肿。理化回报: 心 电 图：V1-5ST段弓背上抬，T波深倒。 心肌酶学:：Mb：弱阳性TNI：90.1 ng/mLAST：420 Iu CK：34
4、10 Iu CKMB：70 Iu LDH：2090 Iu 血 常 规：BC：20.8 10e9/LNE：86 %LY：7.9 %.,case,问我怎么办？,诊断？治疗原则？治疗方法？,content,解剖结构,解剖结构,窦口解剖位置,正常右心脉（右冠脉）,正常左心脉（左冠脉）,心脉 (右冠脉) 挛急,硝酸甘油注射前,硝酸甘油注射后,心脉（右冠脉）狭窄,心脉（右冠脉）闭塞,content, AMI的发病率和死亡率呈逐年增长趋势 我国2014年AMI病死率城市为55.32/10万，农村为68.6/10万，严重威胁着人们的健康. 心血管病成为我国疾病死因第一位； 根据马尔科夫模型预测未来20年间中国
5、将新增2100万急性冠脉事件，发生700万例心源性死亡。,冠心病的危险因素,脂纹形成,纤维斑块形成,不稳定斑块形成,Nissen et al. In: Topol. Interventional Cardiology Update. 14;1995.,血管造影术不明显的粥样斑,右冠状动脉狭窄,心绞痛/心肌梗死诱发因素,content,心肌梗死的诊断,病史临床表现心电图实验室检查冠脉造影,心肌损伤标志物,项目 肌红蛋白 CTnT CTnI CK CK-MB AST 出现时间(h) 1-2 2-4 2-4 6 3-4 6-12 敏感时间(h) 4-8 8-12 8-12 8-12 峰值时间(h)
6、4-8 10-24 10-24 24 10-24 24-48 持续时间(d) 0.5-1 5-10 5-14 3-4 2-4 3-5,心肌梗死分型,处理原则,心绞痛：硝酸酯类制剂，-blocker,安静休息，减少心肌耗氧ST心梗:无禁忌症给予急诊溶栓或PCI治疗。非ST心梗或不稳定型心绞痛:抗栓不溶栓或PCI,STEMI处理流程,介入治疗-直接PTCA的适应证,1、在ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的AMI患者，直接PTCA可作为溶栓治疗的替代治疗，于发病12小时内或虽超过12小时但缺血症状仍持续时，对梗死相关动脉进行PTCA（ACCAHA指南列为 类适应证）。 2、急性ST段抬高
7、Q波心肌梗死或新出现左束支传导阻滞的AMI并发心原性休克患者，年龄 75岁，AMI发病在36小时内，并且血运重建术可在休克发生18小时内完成者，应首选直接PTCA治疗（ACCAHA指南列为类适应证） PTCA:Percutaneous transluminal coronary angioplasty,介入治疗-直接PTCA的适应证,3、适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者，直接PTCA可作为一种再灌注治疗手段（ACCAHA指南列为a类适应证）。4、AMI患者非ST段抬高，但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢（TIMI血流2级），如可在发病12小时内完成，可考虑进行PTCA（ACCAHA指南列为b类
8、适应证）,介入治疗-直接PTCA的注意事项,在AMI急性期不应对非梗死相关动脉行选择性PTCA。发病12小时以上或己接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者，不应进行PTCA。直接PTCA必须避免时间延误，必须由有经验的术者进行 .,溶栓治疗,溶栓治疗适应证,溶栓治疗禁忌证,溶栓治疗药物区别,抗血栓治疗,STEMI的主要原因是冠状动脉内斑块破裂诱发血栓性阻塞,因此抗血栓治疗非常重要抗血栓治疗包括(抗血小板和抗凝) (I,A),抗血小板治疗,阿司匹林:P2y12受体抑制剂:氯吡格雷 替格瑞洛血小板糖蛋白受体(IIb/IIIa)拮抗剂:替罗非班,抗凝治疗,普通肝素低分子肝素磺达肝癸钠,其他药物治疗,1）受
9、体阻滞剂2）硝酸酯类合服、口服或静脉3）钙拮抗剂，扩冠，改善侧枝循环 4）ACEI ARB 5）醛固酮受体拮抗剂 6）他汀类药物,content,历史悠久,解剖15世纪古埃及木乃伊：发现动脉粥样硬化病例。解剖长沙马王堆汉墓中公元前2世纪的女尸：发现典型的冠状动脉粥样硬化病变。,真实案例,长沙马王堆女尸，系西汉时长沙国丞相利苍的夫人辛追，死时年约 50 岁。 经病理检查，发现她生前患有冠心病（心痛）、动脉硬化症、多发性胆石症。经病症推断，她可能由胆绞痛引起冠心病（心痛）发作致死。,中医的认识,中医历代典籍记载了胸痹心痛、厥心痛、真心痛等方面的临床表现、发病原因及相关论治：类似于现代医学的不稳定心
10、绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病.,胸痹、厥心痛、真心痛,胸痹：以胸部闷痛，甚则胸背彻痛，喘息不得卧为主症的一种疾病厥心痛：猝心痛患者中疼痛程度较轻，持续时间较短，在35分钟内缓解者。真心痛（卒心痛）：猝心痛患者中疼痛剧烈，伴心悸、汗出、焦虑、肢冷、面色苍白，持续时间较长超过15分钟以上者。,素问脏器法时论：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛痛，两臂内痛。汉金匮要略方论胸痹心痛短气病脉证治第九：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”；,胸痹,灵枢经厥论篇：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”隋诸病源侯
11、论卷四十一妇人妊娠病诸侯：“夫心痛，多是风邪痰饮，乘心之经络，邪气搏于正气，交结而痛也。若伤心支别络而痛，则乍间乍盛，休作有时。”,心痛（真心痛）,唐千金要方卷十三胸痹论曰：“胸痹之病，令人心中坚满，痞急痛，肌中苦痹绞急如刺，不得俯仰，其胸前皮皆痛，手不得犯，胸中幅幅而满，短气咳唾引痛，咽塞不利习习如痒，喉中干燥，时欲呕吐，烦闷，自汗出，或彻引背痛，不治之，数日杀人。”宋太平圣惠方卷四十二治胸痹诸方：“夫胸痹心背痛者，由脏腑虚寒，风冷邪气积聚在内，上攻胸中，而乘于心。正气与邪气交争，阳气不足，阴气有余，阴阳不合，邪正相击，故令心背彻痛也。”,胸痹,心痛,心痛：是因心脉挛急、狭窄或闭塞引起的膻中
12、部位及左胸膺部发作性憋闷或疼痛为主症的一类病证。症状： 轻者：胸闷如窒，呼吸欠畅 重者：疼痛如刺、如灼、如绞、面色苍白，大汗淋漓，四肢不温。,心痛特别是真心痛，为心脏自病，其正经受邪，而病情严重，发病迅速，死亡率高，愈后不良，,内经：“邪客于足少阴之络，令人卒心痛，暴胀胸胁支满。”宋太平圣惠方卷四十三心痛论：“夫卒心痛者，由脏腑虚弱，风邪冷热之气，客于手少阴之络，正气不足，邪气胜盛，邪正相击，上冲于心，心如寒状，痛不得息，故云卒心痛也。”,卒心痛,清证治汇补卷六心痛章：“有心痛者，卒然大痛，如有刀割，汗出不休，舌强难言，手足青至节，旦发夕死，夕发旦死。”清张氏医通卷五心痛胃脘痛：“风冷邪气，入
13、乘心络，或府藏暴感寒气，上乘于心，卒然心痛，或引背膂，经久不差。”,卒心痛,病因病机,年老体弱、肝肾亏虚寒、痰、瘀、气滞、情志病机：病位在心 于肝脾肾有关，病性：本虚标实、本虚为主,临床表现,1、膻中疼痛或左胸膺疼痛2、猝然发生，或时发时止，兼有胸闷、气短3、情绪、饮食、气候、劳倦等诱发。,鉴别诊断,辨证救治,证型：痰浊痹阻治法：泄浊豁痰 宽胸理气选方：瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减 冠心苏合丸,证型：阴寒凝滞治法：辛温通阳，散寒活血选方：当归四逆汤加减 冠心苏合丸,辨证救治,证型：阳气匮乏治法：益气温阳 宣痹止痛选方：参附汤合右归饮加减 麝香保心丸、参附注射液,证型：瘀阻心脉治法：活血化瘀 通脉
14、止痛选方：血府逐瘀汤 复方丹参滴丸 红花注射液,在路上遇见最真实的自己,on the way to meet the most true self,e7d195523061f1c01da5a1f0837ac25283df40ff0a16bfd61AE6AB84AD7EB485CA8019BF267F2027DE2BF09650313B56A435BB3664F8B916CA3777391AC088C283181605E184D6D6879568EB73EB808A103F0784C8DFC3E9CDD14B61FDDA6A8A6237D2DFE3BBAEC8979D824A43E015648F6CB3D1F8D3E352A4BDC9925C075CFF312C4A0BE75FDF5C,
